乳腺增生病的中西醫(yī)診治

乳腺增生病的中西醫(yī)診治

神馬職工醫(yī)院外科

張軍（副主任醫(yī)師)概述乳腺增生病是中青年女性的常見病，是一種與內(nèi)分泌功能紊亂密切相關(guān)的疾病，其本質(zhì)是一種生理增生與復舊不全所造成的乳腺結(jié)構(gòu)紊亂癥。概述01西醫(yī)對此病的認識已有一百多年的歷史。1828年AstleyCooper首先提出本病，認為與癌并發(fā)，稱之為CellularHydatids；1833年Reelus以“乳腺囊性病”為名，指出其特點是雙側(cè)囊腫；1897年SchimmeIbusen稱之為“囊腺病”，表現(xiàn)為上皮增生和囊腫；1928年Semb等稱為“囊性纖維腺瘤病、囊性增生病”等。02概述我國的學者在五、六十年代先后以“乳腺小葉增生病、乳腺小葉增殖病、乳腺結(jié)構(gòu)不良癥”等命名?？傊静〉拿H多，達四十多種，反映出此病有不同的病理形態(tài)，目前多以“乳腺增生癥、乳腺結(jié)構(gòu)不良癥”稱之。祖國醫(yī)學稱本病為“乳癖”。首見于漢華佗《中藏經(jīng)》。以后各外科醫(yī)籍多有論述，如明《醫(yī)宗金鑒》：“乳癖乃乳中結(jié)核…雖喜怒消長，多由思慮傷脾，惱怒傷肝，氣血郁結(jié)而生”。但是長久以來，中醫(yī)文獻所描述的“乳癖”，實際上包含了乳腺增生癥和乳腺纖維腺瘤兩種疾病，因此在文獻中亦形容“形如丸卵”等，直到近年，在中醫(yī)外科學中，才將兩種病區(qū)分開來，“乳癖”專指乳腺增生癥，而乳腺纖維瘤稱為“乳核”。概述WHO命名為“良性乳腺結(jié)構(gòu)不良”國外文獻報道尸檢中有58%～89%的婦女有乳腺增生，因乳房病變而活檢中約有60%是乳腺增生。國內(nèi)報道發(fā)病率為10%左右；患病率為38．8%～49．3%。概述成年女性乳房是兩個半球形的性征器官，位于胸大肌淺面，約在第2和第6肋骨水平，外上方形成乳腺腋尾部伸向腋窩，乳頭位于乳房中心，周圍的色素沉著區(qū)稱為乳暈。乳腺有15-20個腺葉，每一腺葉分成很多小腺葉，腺小葉由小乳管和腺泡組成，每一腺葉有其單獨的導管（乳管），腺葉和乳管均以乳頭為中心呈放射狀排列，乳管靠近開口的1/3段略為膨大，腺葉間有結(jié)締組織間隔和Cooper韌帶。12乳房解剖生理概要乳腺解剖圖1乳腺是許多內(nèi)分泌的靶器官，其生理活動受垂體前葉、卵巢及腎上腺皮質(zhì)等激素影響。妊娠及哺乳時乳腺明顯增生，腺管延長，腺泡分泌乳汁。2平時，育齡女性在月經(jīng)周期的不同階段，乳腺的生理狀態(tài)在各種激素的影響下，呈周期性變化。3一些因素（如情緒、環(huán)境等）和其他激素可能影響下丘腦--垂體--性腺軸的功能反饋。乳房解剖生理概要雌激素可通過正反饋造成LH分泌高峰，引起排卵和促進黃體的生成；還可通過負反饋調(diào)節(jié)抑制FSH和LH的分泌，引起黃體的退化和新周期的開始。此外，雌激素可協(xié)同F(xiàn)SH直接作用于卵泡，促進卵泡的發(fā)育。在月經(jīng)周期中，乳腺組織增生情況也呈周期性變化。乳房的淋巴網(wǎng)甚為豐富：01乳房大部分淋巴液經(jīng)胸大肌側(cè)緣淋巴管流至腋窩淋巴結(jié)，再流向鎖骨下淋巴結(jié)。02部分乳房內(nèi)側(cè)的淋巴液通過肋間淋巴管流向胸骨旁淋巴結(jié)。03兩側(cè)乳房間有皮下交通淋巴管。04乳房深部淋巴網(wǎng)可沿腹直肌鞘和肝鐮狀韌帶通向肝。05乳房解剖生理概要乳腺的淋巴回流乳房與經(jīng)絡(luò)的關(guān)系：足陽明胃經(jīng)行貫乳中；足太陰脾經(jīng)，絡(luò)胃上膈，布于胸中；足厥陰肝經(jīng)上膈，布胸脅繞乳頭而行；足少陰腎經(jīng)，上貫肝膈而與乳聯(lián)。沖任兩脈起于胞中，任脈循腹里，上關(guān)元至胸中；沖脈夾臍上行，至胸中而散。01后世醫(yī)家指出：“男子乳頭屬肝，乳房屬腎，女子乳頭屬肝，乳房屬胃”。所以乳房疾病與肝、胃兩經(jīng)有密切聯(lián)系，但與腎經(jīng)、沖任兩脈也有聯(lián)系。02乳腺的中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論基礎(chǔ)現(xiàn)代醫(yī)學觀點01中醫(yī)學觀點02病因病機臨床研究表明，乳腺增生病與卵巢機能失調(diào)有關(guān)。（又稱內(nèi)分泌失調(diào)）有人認為此病的發(fā)生主要是黃體素的分泌減少，雌激素的量相對增多所致?，F(xiàn)代醫(yī)學觀點現(xiàn)代醫(yī)學觀點排卵前期黃體生成素和雌二醇分泌不足是導致本病發(fā)生的關(guān)鍵。此期雌二醇的分泌水平低下，不能引起垂體的反饋作用，使乳腺組織不斷地處于雌激素的異常刺激之中，不能完成由增殖轉(zhuǎn)入復舊的正常生理過程，久而久之引起乳腺組織增生。現(xiàn)代醫(yī)學觀點黃體期雌二醇水平顯著高于正常，孕酮水平偏低，雌激素長期刺激乳腺組織，而無孕激素的節(jié)制和保護作用，雌孕激素平衡失調(diào)是導致此病的重要原因。肝郁不舒，氣滯血瘀：《外科正宗》中曰：“乳癖及乳中結(jié)核，隨喜怒消長，多由思慮傷脾，惱怒傷肝，氣血郁結(jié)而生?！贝诵投嘁娪谇啻浩诤椭心昱裕颊叱惺艿纳鐣图彝サ膲毫^重。青壯年，乳房腫塊隨情志而消長，伴有胸悶脅脹、善郁易怒、失眠多夢、心煩口苦，苔薄黃，脈弦滑。中醫(yī)觀點沖任失調(diào)，血瘀痰凝：01沖任二脈起于胞宮，沖任之氣血，上行為乳，下行為月水，（月經(jīng)），更年期，月經(jīng)紊亂，沖任失調(diào)，血瘀痰凝，積聚于乳房中而生結(jié)塊。不通則痛。此型多見于48歲前后更年期的女性。01中年婦女，乳房腫塊經(jīng)前加重，經(jīng)后緩減，伴腰酸乏力，神疲倦怠，月經(jīng)失調(diào)，量少色淡，或閉經(jīng)；舌淡、苔白，脈沉細。01中醫(yī)觀點中醫(yī)觀點肝腎陰虛，氣血失調(diào)：絕經(jīng)后，天癸已絕，肝腎陰血虧虛，陰陽失衡，氣機失調(diào)，乳絡(luò)阻滯，乳房脹痛。此型多見于絕經(jīng)后的老年女性。乳腺增生與肝、胃、沖、任等有密切關(guān)系。思慮傷脾，脾失健運，痰濕內(nèi)蘊，痰氣互結(jié)。郁怒傷肝，肝郁氣滯，氣血郁結(jié)。沖任失調(diào)，肝血不足，腎陰虧損，肝腎不足，痰濕內(nèi)結(jié)。氣滯、痰凝、血瘀聚結(jié)成核，結(jié)于乳絡(luò)之間為病。2341中醫(yī)觀點近年來本病發(fā)生有年輕化發(fā)展趨勢，發(fā)病率也有增高趨勢，可能與下述因素有關(guān)：01女性常用雌激素美容品，常服含雌激素藥物；03近年來婦女保健受到重視，疾病早期得以發(fā)現(xiàn)。05生活水平提高，飲食結(jié)構(gòu)改變；02生活、工作節(jié)奏加快，致使情緒異常波動，使得雌激素分泌不穩(wěn)定；04發(fā)病趨勢名稱未統(tǒng)一，其分型也未一致。乳痛癥：21-25歲，病史數(shù)周或數(shù)月，平均3個月。病理特點為管泡及小葉間質(zhì)輕、重度增生，小導管輕度擴張。突出表現(xiàn)是乳痛。小葉增生型：26-30歲，病程一年左右。可觸及界限不甚清楚的肥厚腺體，有觸痛，多伴有月經(jīng)前脹痛及月經(jīng)紊亂。病理特點是小葉增生增多增大，界限清楚，小葉內(nèi)外已有細胞浸潤，病變程度隨月經(jīng)周期變化。123臨床分型纖維腺病型：31-40歲，病程約1-2年。突出的表現(xiàn)為乳腺腫塊，可捫及邊界不甚清楚的片狀腫塊，或表面不光滑，質(zhì)地較硬，大小不等的圓形結(jié)節(jié)。病理為主質(zhì)與間質(zhì)均增生，導管擴張，可伴有瘤樣結(jié)節(jié)。纖維化型：41-45歲，病程2年左右。少數(shù)患者有經(jīng)前乳痛，檢查時可捫及不規(guī)則、界限不清、表面不光滑、質(zhì)地堅韌的腫塊，無觸痛。病理見間質(zhì)纖維化、小葉萎縮或消失，腺管變形。臨床分型No.1囊腫病型：46-55歲，病程約2-3年。常表現(xiàn)為單個或數(shù)個散在囊腫，直徑在1-2厘米，甚至3-4厘米，很少或不伴有經(jīng)前乳腺脹痛。病理所見為腺管和腺泡不同程度擴張，形成大小不等的囊腫樣改變。No.2一般說，雖然乳痛癥一種生理性改變，但也屬于乳腺增生的早期病變，而囊腫病型屬于較晚期病變，有癌變之可能。臨床分型壹輕型：乳房疼痛為隱痛、竄痛，單側(cè)或雙側(cè)乳房腫塊，為單一小腫塊，或呈顆粒狀而范圍小，或呈條索狀物，較軟，局限于一個象限。貳中型：乳房疼痛為鈍痛或竄痛并有觸痛，脹痛明顯，腫塊較大，或呈片狀、盤狀，累及雙乳，但范圍在兩個象限。叁重型：乳房疼痛為墜痛或刺痛，觸痛明顯，腫塊大，多發(fā)囊性結(jié)節(jié)，累及雙乳，范圍在兩個象限以上。病情輕重分級級：經(jīng)常感到有脹痛；級：乳房脹痛嚴重，穿衣都感到疼痛，甚至影響上肢活動。0級：無乳房脹痛；級：有明顯的脹痛；級：輕度脹痛，不注意時無感覺；乳房脹痛：癥狀與體征乳房觸痛：010級：無觸痛；02級：輕微觸痛；03級：中等程度觸痛；04級：明顯觸痛，檢查時有不自覺的避讓動作；05級：因觸痛明顯而避免或拒絕檢查。06癥狀與體征乳房腫塊大?。和ㄟ^觸診、B超、鉬靶等輔助檢測綜合判定。以cm2(橫徑*豎徑)表示。形態(tài)有以下幾種：癥狀與體征片塊型：厚薄不等的片塊狀，圓盤狀或長圓型，數(shù)目不一，中等硬度，有韌性，邊界清，活動度好。結(jié)節(jié)型：結(jié)節(jié)狀，形狀不規(guī)則，邊界欠清，質(zhì)地中等或偏硬，活動度好，表面呈米?；蛏傲咏Y(jié)節(jié)?；旌闲停河薪Y(jié)節(jié)、條索、片狀、砂粒樣多種形態(tài)腫塊混合存在。彌漫性：腫塊超過乳腺３個象限以上者。癥狀與體征病史：01詳細詢問發(fā)病時間的長短、誘因、月經(jīng)生育史、哺乳史、有無乳癌家族史。02一側(cè)還是雙側(cè)乳房、脹痛或刺痛、末次月經(jīng)時間、疼痛與月經(jīng)周期的關(guān)系。03診斷臨床檢查：望診：患者端坐，顯露雙乳，觀察雙乳大小外形是否對稱，色澤是否改變（紅腫、凹陷、水腫、橘皮樣變、濕疹樣變）乳頭有無畸形（凹陷、抬高、糜爛、溢液）乳暈皮膚有無滲液結(jié)痂。診斷觸診：（自查、醫(yī)生檢查）手法：四指并攏，用手指末二節(jié)指腹平放于乳房表面輕柔按摩，檢查乳房內(nèi)結(jié)節(jié)和腫塊的位置、數(shù)目、大小、邊界、質(zhì)地、活動度、觸痛。部位：乳腺四個象限、乳暈乳頭區(qū)、腋窩。診斷乳腺檢查示意圖輔助檢查紅外線掃描該檢查主要是利用正常組織和病變組織對紅外線吸收率的不同，而顯示透光、暗亮等不同的灰度影像來診斷乳腺疾病。由于這項檢查速度快、無放射性因而在體檢中常作為乳腺疾病的初篩檢查。另外，紅外線掃描尤其適合妊娠期和哺乳期的女性進行篩檢。這是一種初步篩檢乳房硬塊的檢查手段，能用來判斷腫塊性質(zhì)和位置。但它對直徑在1厘米以下的腫塊識別能力較差，如果單做這項檢查的話，可能會錯過較小的腫塊。輔助檢查B超檢查乳腺組織位置表淺，干擾因素少，十分適用于超聲檢查。乳腺超聲檢查具有簡單易行、安全無創(chuàng)、無射線、可重復檢查的優(yōu)勢，病人易接受。彩超檢查可使乳腺腫塊的內(nèi)部結(jié)構(gòu)、大小、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部血管多少、血流分布情況，及其與周圍組織的關(guān)系等情況，都能清晰地顯示出來。醫(yī)生可根據(jù)這些檢測出的數(shù)據(jù)，初步判斷腫塊的性質(zhì)。簡而言之，但凡發(fā)現(xiàn)乳腺有腫塊者，均可通過彩超檢查初步明確腫塊性質(zhì)。輔助檢查鉬靶檢查該檢查通過將乳房夾在鉬靶機的托板上，以便固定乳房得到清晰的圖像，可檢查出一些手摸不出來的細小腫瘤萌芽。如果能堅持每年進行此類檢查，可以將患者的死亡率降低到30%～40%。女性在40歲以后，每年都該做鉬靶檢查。但哺乳期、青春期女性不宜做此項檢查。乳腺的磁共振、CT檢查。01目前認為乳腺的B超檢查+磁共振檢查是較為理想的檢查配置，它既可以滿足臨床診斷的需要，又不會對病人產(chǎn)生明顯的不良反應。02輔助檢查輔助檢查乳腺導管鏡檢查：該檢查特別適用于有乳頭溢液的乳房檢查，它既可以用于診斷，也可以用于治療。Mammotome（麥默通）-微創(chuàng)乳腺活檢：01這是經(jīng)B超引導下的麥默通微創(chuàng)旋切手術(shù)，國外一般用它來活檢明確診斷，國內(nèi)也用它來做一些乳腺微小腫瘤的切除。02輔助檢查01乳房腫塊較大、較硬者，可考慮腫塊切除送冰凍病理檢查。針吸細胞學檢查：對腫塊懷疑有惡變傾向時，可于局部針吸涂片后送病理檢查有無腫瘤細胞?；罱M織病理檢查：020304乳腺活檢檢查乳腺增生的治療，目前仍無理想的方法。其原因是由于女性乳腺作為性激素的靶器官，自青春期至絕經(jīng)期的幾十年時間內(nèi)，呈周期性增生、增殖、分泌狀態(tài)，然后增生消退，分泌吸收、組織復原這種周期性變化循環(huán)往復。增生程度表現(xiàn)不同，檢查體征各異，還存在癌變問題等。治療對于比較輕型的乳腺增生，部分病人在較短時間（數(shù)月至1-2年）內(nèi)可自行緩解，可不必治療?；蛩幬镏委熐翱捎蔑嬍朝煼?，多食高纖維（谷類）；高魚（含硒高）；低脂肪多維生素飲食。但癥狀較重、或反復發(fā)作者需藥物治療。01目前主要為內(nèi)分泌治療和中醫(yī)中藥治療，必要時手術(shù)治療。02治療No.1黃體酮：對抗雌激素對乳腺的作用。常于月經(jīng)周期的第15日開始服用，10毫克/日，持續(xù)9-12個月，約80%患者可改善癥狀。No.2三苯氧胺：雌激素拮抗劑，阻抗過高的雌激素對乳腺組織的作用。20毫克/日，持續(xù)2-3個月。此藥對乳痛作用較好，但有引起月經(jīng)失調(diào)和閉經(jīng)的可能，并有報道能增加子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率，故長期服藥，需定期作婦科檢查。西藥治療01溴隱亭：多巴胺受體激活劑，能抑制催乳素的合成與釋放，促進排卵恢復，調(diào)整激素水平，緩解臨床癥狀，常用于癥狀較重者。5毫克/日，療程3個月。02以上內(nèi)分泌藥物，由于會干擾人體激素間的平衡，不宜常規(guī)用藥，僅可用于緩解癥狀。西藥治療中醫(yī)辨證治療治療中醫(yī)認為，乳腺增生的發(fā)生原因，主要與人的情志有密切關(guān)系，郁怒、思慮等情志變化，會引起體內(nèi)氣滯、痰濕、血瘀等病理產(chǎn)物的發(fā)生，直接導致乳腺疼痛及腫塊的出現(xiàn)，這是本病所共有的特征，但在臨床辯證上，又根據(jù)患者個體差異的不同，存在著實與實、實與虛、虛與虛等辯證特點，因此在治療中要把握原則，靈活運用。1肝郁氣滯型：舒肝理氣，化瘀止痛。2柴胡10克香附10克郁金15克5瓜絡(luò)6克杭芍20克4丹參15克元胡10克川棟子9克3青陳皮各10克歸尾15克赤勺15克中醫(yī)辨證治療治療01口苦煩者加：02黃芩10克，03失眠多夢者加：04炒棗仁10克，遠志10克，首烏藤30克。05經(jīng)期小腹冷痛者加：06吳茱萸9克，烏藥10克。沖任失調(diào)型：調(diào)理沖任，軟堅散結(jié)。01女貞子15克旱蓮草15克02元參10克夏枯草15克03欠母10克生牡蠣20克04白芍20克05中醫(yī)辨證治療治療閉經(jīng)者加：1生蒲黃10克、益母草15克。2月經(jīng)淋漓不盡者加：3銀花炭15克、血余炭10克。4頭暈、胸悶便干者加：5菊花15克、全瓜蔞30克。60102030405肝腎陰虛型：滋補肝腎，行氣和血。生地15克山萸肉15克枸杞子15克茯苓10克丹皮15克元參20克菟絲子15克川芎10克中醫(yī)辨證治療治療2菊花15克，珍珠母15克5虛煩不眠者加：3腰膝酸軟者加：6茯神10克，合歡皮10克1頭暈目眩者加：4寄生20克，川斷15克沖任不調(diào)證：治以調(diào)攝沖任為主，疏肝解郁為輔。二仙湯合逍遙散化裁。04肝郁化火證：治以理氣清肝為主，化痰軟堅為輔。丹梔逍遙散合消瘰丸化裁。03肝郁氣滯證：治以疏肝理氣為主，和胃化痰為輔。逍遙散合二陳湯加減；02顧伯華：分為三證。01中醫(yī)各家學說01朱仁康：分二證。02崔扣獅：分四證。03肝郁氣滯型－清肝解郁湯04痰瘀互結(jié)型－血府逐瘀湯化裁05瘀毒交結(jié)型－前二方化裁06氣血兩虛型－抗癌大補湯化裁中醫(yī)各家學說成藥：逍遙丸、乳核散結(jié)片、乳癖消、乳安片、小金丸、夏枯草膠囊等。01外治：中藥外敷陽和解凝膏摻黑退消桂麝散蓋貼等。02針刺磁療等03中成藥及其他治療臨床痊愈：乳痛及乳腺腫塊消失；有效：乳痛消失或減輕，中型變?yōu)檩p型，重型變?yōu)橹行?，乳腺腫塊縮小≤1/2；0103顯效：乳痛消失，重型轉(zhuǎn)為輕型，乳腺腫塊縮?。?/2；02無效：乳痛未減輕反而加重，乳腺腫塊未縮小或反而增大者。04療效判定標準壹對于保守治療腫塊無明顯消退者，或在觀察過程中，對局部病灶有惡性病變可疑時，應予以切除并做快速病理檢查。貳如果有不典型上皮增生，則可結(jié)合其他因素決定手術(shù)范圍，如有對側(cè)乳腺癌或有乳腺癌家族史等高危因素者，以及年齡大，腫塊周圍乳腺組織增生也較明顯者，可做單純?nèi)榉壳谐?。如無上述情況，可作腫塊切除后密切觀察。手術(shù)療法1“J”型針定位，微創(chuàng)小切口手術(shù)2“麥默通”乳腺小腫物旋切術(shù)3乳腺腫物切除術(shù)4乳腺區(qū)段切除術(shù)5單純?nèi)橄偾谐g(shù)6根據(jù)病理檢查結(jié)果，必要時行乳腺癌根治術(shù)（保乳手術(shù)、改良根治、根治術(shù)等），并配合做內(nèi)分泌治療和新輔助化療、放療等。手術(shù)療法1保持心情舒暢，樂觀開朗，避免惱怒憂郁，學會自我減壓。2避免過食生冷及辛辣食品，適當控制脂肪類食物攝入。3及時治療子宮及附件的慢性炎癥，月經(jīng)失調(diào)等婦科疾患。4懷疑有惡變傾向時，應及早考慮局部手術(shù)切除送病理檢查，病理證實后及時行乳癌根治術(shù)。預防與調(diào)護健康宣教一是定期檢查。一旦被診斷為囊性增生病，患者應定期（如一年2～3次）