泌尿系統(tǒng)-腎病綜合征

腎病綜合征

nephroticsyndrome，NS

概述病因及發(fā)病機(jī)理病理生理病理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實驗室檢查診斷及鑒別診斷治療預(yù)后定義、發(fā)病率、發(fā)病年齡定義：是一組由多種原因引起的腎小球基膜通透性增加，導(dǎo)致血漿內(nèi)大量蛋白質(zhì)從尿中丟失的臨床綜合征。01發(fā)病率：NS約占兒科泌尿系統(tǒng)住院的21%，居第2位，僅次于ANG。02發(fā)病年齡：多為學(xué)齡前兒童，高峰為3~5歲，男女比例為3.7:1。03臨床四大特點大量蛋白尿Proteinuria01高脂血癥Hyperlipidemia03低白蛋白血癥Hypoalbuminemia02明顯水腫Edema04三高一低分類先天性：生后3月內(nèi)發(fā)病。1原發(fā)性：小兒多見，占90%。2繼發(fā)性：繼發(fā)于狼瘡、紫癜、乙肝等全身性系統(tǒng)性疾病，藥物、中毒、過敏等。301單純性腎病腎炎性腎病按臨床表現(xiàn)：02激素敏感型Steroid-responsiveNS激素耐藥型Steroid-resistantNS激素依賴型Steroid-dependentNS腎病復(fù)發(fā)與頻復(fù)發(fā)按激素療效：概述病因及發(fā)病機(jī)理病理生理病理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實驗室檢查診斷及鑒別診斷治療預(yù)后迄今不明腎小球濾過屏障的改變：結(jié)構(gòu)、電化學(xué)遺傳基礎(chǔ)激素敏感NS患兒與HLA-DR7有關(guān)頻復(fù)發(fā)NS患兒與HLA-DR9有關(guān)家族性人種及環(huán)境免疫功能紊亂：T細(xì)胞致病因素腎小球濾過膜通透性

腎內(nèi)蛋白質(zhì)分解代謝

大量蛋白尿低蛋白血癥脂代謝紊亂高脂血癥血漿膠體滲透壓

血容量

腎小球濾過率

ADH

ALD

水鈉潴留水腫水分轉(zhuǎn)入間質(zhì)利鈉因子

概述病因及發(fā)病機(jī)理病理生理病理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實驗室檢查診斷及鑒別診斷治療預(yù)后正常尿中有少量蛋白質(zhì)：通?！?00mg/m2/d；>200mg/d為異常NS：定性≥+++；定量>50mg/kg/d形成原因：腎小球毛細(xì)血管壁結(jié)構(gòu)或電荷變化01免疫球蛋白和補(bǔ)體成分腎內(nèi)沉積，局部免疫病理過程可損傷濾過膜正常屏障作用02細(xì)胞免疫失調(diào)致腎小球濾過膜靜電屏障或分子屏障受損。03對機(jī)體的影響對機(jī)體的影響低蛋白血癥尿中多種蛋白丟失的影響血清轉(zhuǎn)鐵蛋白銅藍(lán)蛋白鋅結(jié)合蛋白甲狀腺結(jié)合蛋白脂蛋白酶：脂代謝改變抗凝血酶Ⅲ、纖溶有關(guān)因子：高凝狀態(tài)大量蛋白尿尤其持續(xù)者可致腎小管間質(zhì)改變。25-羥膽骨化醇結(jié)合蛋白皮質(zhì)醇結(jié)合蛋白IgG、補(bǔ)體旁路B因子血漿白蛋白<30g/L原因尿中大量丟失腎小管吸收分解肝臟合成蛋白的速度蛋白分解代謝率改變胃腸道吸收不良、異常丟失低蛋白血癥對機(jī)體的影響蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良影響內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定：滲透壓下降（25~30mmHg降至6~8mmHg）血容量改變影響多種物質(zhì)代謝：脂代謝對藥代動力學(xué)影響血漿白蛋白↓↓脂質(zhì)在肝臟代償合成增加脂蛋白的分解代謝障礙高脂血癥高膽固醇血癥（>5.72mmol/L）

主

要

危

害

增加心血管疾病的發(fā)病率

導(dǎo)致腎小球硬化

對血小板聚集的影響水腫腎內(nèi)因子改變腎小管管周體液平衡機(jī)制抗利尿激素和腎素-血管緊張素-醛固酮分泌↑、心鈉素↓遠(yuǎn)端腎小管鈉水吸收↑交感神經(jīng)興奮性↑水鈉潴留NS近端腎小管鈉吸收↑蛋白尿低蛋白血癥血漿膠滲透壓↓血容量↓近曲小管鈉吸收↑其他126543體液免疫功能減低高凝狀態(tài)：抗凝血酶Ⅲ丟失，Ⅳ、Ⅴ、Ⅶ因子和纖維蛋白原增多。血鈣降低T3、T4降低鐵、鋅、銅等微量元素減低小細(xì)胞低色素性貧血：轉(zhuǎn)鐵蛋白減少。12345601020304050607080910概述病因及發(fā)病機(jī)理病理生理病理實驗室檢查臨床表現(xiàn)并發(fā)癥診斷及鑒別診斷治療預(yù)后病理分型01微小病變：兒童NS最主要的病理變化。02局灶性節(jié)段性腎小球硬化03膜性增生性腎小球腎炎04單純系膜增生05增生性腎小球腎炎06局灶性球性硬化07膜性腎病08其他正常腎小球結(jié)構(gòu)模式圖正常腎小球毛細(xì)血管模式圖微小病變腎小球?。ㄗ螅┱?，（右）上皮細(xì)胞足突廣泛融合、消失正常NS患兒PASM-HE×400正常腎小球PAS×400腎小球結(jié)構(gòu)基本正常EM×13000腎小球上皮細(xì)胞足突廣泛融合變平，這是該病的特征性病變EM×8400正常腎小球顯示正常的腎小球基底膜(BM)，內(nèi)皮細(xì)胞(En)，足細(xì)胞(P)及足突(FP)概述01病因及發(fā)病機(jī)理02病理生理03病理04臨床表現(xiàn)05并發(fā)癥06實驗室檢查07診斷及鑒別診斷08治療09預(yù)后10最常見，開始見于眼瞼，以后漸及全身，呈下行性、凹陷性。嚴(yán)重者可有體腔積液治療前后單純性腎病腎炎性腎病病理

MCD為主

non-MCD為主臨床凹陷性水腫

大量蛋白尿

低蛋白血癥

高脂血癥

單純性NS+以下一項或多項：①持續(xù)性血尿，2周內(nèi)3次以上尿沉渣RBC>10個/HP，并為腎小球源性血尿；②氮質(zhì)血癥，除外循環(huán)量不足所致；③反復(fù)或持續(xù)高血壓，除外激素影響；④持續(xù)性低補(bǔ)體血癥。01概述06并發(fā)癥05臨床表現(xiàn)02病因及發(fā)病機(jī)理04病理生理07實驗室檢查10預(yù)后09治療03病理08診斷及鑒別診斷感染01電解質(zhì)紊亂和低血容量02血栓形成03急性腎衰竭04腎小管功能障礙05感染感染原因免疫功能低下全身水腫和循環(huán)不良蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良免疫抑制藥物的使用感染部位：常見為呼吸道、皮膚、泌尿道、腹膜炎等。上呼吸道感染最多見，占50％以上。病毒感染常見；細(xì)菌感染以肺炎球菌為主。低鈉、低鉀、低鈣血癥、低血容量等。臨床表現(xiàn)：厭食、乏力、懶言、嗜睡、血壓下降甚至休克、抽搐等。原因長期免鹽或低鹽飲食強(qiáng)利尿劑、大量長期使用激素免疫抑制藥物的使用感染、嘔吐、腹瀉等誘因低蛋白血癥難以維持正常血容量高凝狀態(tài)易致各種動靜脈血栓形成。以腎靜脈血栓形成常見，表現(xiàn)為突發(fā)腰痛、出現(xiàn)血尿或血尿加重，少尿甚至發(fā)生腎衰竭。其他部位：下肢動靜脈、皮膚、陰囊、腹腔、肺栓塞、腦栓塞等。盆腔靜脈血栓形成急性腎衰竭和腎小管功能障礙急性腎衰竭：5％微小病變型腎病可并發(fā)。腎小管功能障礙原有腎小球的基礎(chǔ)病引起。大量尿蛋白的重吸收可導(dǎo)致腎小管功能損害，可出現(xiàn)腎性糖尿或氨基酸尿，嚴(yán)重者呈Fanconi綜合征。1201概述02病因及發(fā)病機(jī)理03病理生理04病理05臨床表現(xiàn)06并發(fā)癥07實驗室檢查08診斷及鑒別診斷09治療10預(yù)后尿液分析常規(guī)：尿蛋白定性+++，大多可見透明管型、顆粒管型和卵圓脂肪小體，可有短暫鏡下血尿。尿蛋白定量24h尿蛋白定量：>40mg/h/m2或>50mg/kg/d。尿蛋白/尿肌酐比值：正常兒童＜0.2，NS>3.5血液檢查1血清白蛋白≤30g/L，膽固醇＞5.7umol/L，甘油三酯、LDL、VLDL↑，α2、β球蛋白↑、IgG↓，IgM、IgE可↑。2BUN、Cr多正常，腎炎性腎病綜合征可升高；3血清補(bǔ)體：單純性腎病正常、腎炎性腎病↓。4系統(tǒng)性疾病的血清學(xué)檢查：ANA、抗-dsDNA抗體、Smith抗體等。5高凝狀態(tài)和血栓形成的檢查：血小板、血小板聚集率、血漿纖維蛋白原、尿纖維蛋白裂解產(chǎn)物↑；B超、DSA。經(jīng)皮腎穿刺組織病理學(xué)檢查多數(shù)兒童NS不需要進(jìn)行診斷性腎活檢。NS腎活檢指征對糖皮質(zhì)激素治療耐藥或頻繁復(fù)發(fā)者；對臨床或?qū)嶒炇易C據(jù)支持腎炎性腎病或繼發(fā)性腎病綜合征者。1201概述06并發(fā)癥05臨床表現(xiàn)02病因及發(fā)病機(jī)理04病理生理07實驗室檢查10預(yù)后09治療03病理08診斷及鑒別診斷診斷單純性腎病：三高一低；腎炎性腎?。喝咭坏?，同時具備下列四項之一或多項。血尿：離心尿紅細(xì)胞>10個/HP(3次/2周)。高血壓：學(xué)齡兒童>130/90mmHg，學(xué)齡前兒童>120/80mmHg，反復(fù)出現(xiàn)并排除激素所致。12345低補(bǔ)體血癥：CH50或C3反復(fù)降低。腎功能不全：BUN>10.7mmol/L，Cr>170μmol/L，排除血容量不足所致者。鑒別診斷非典型鏈球菌感染后腎炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎過敏性紫癜性腎炎乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎藥源性腎炎01概述06并發(fā)癥05臨床表現(xiàn)02病因及發(fā)病機(jī)理04病理生理07實驗室檢查10預(yù)后09治療03病理08診斷及鑒別診斷原則腎上腺皮質(zhì)激素為主的綜合治療措施休息：除嚴(yán)重水腫、并發(fā)感染和高血壓外一般不需臥床休息。飲食：顯著水腫和嚴(yán)重高血壓短期限水鈉。鹽1~2g/d，蛋白質(zhì)1.5~2g/kg/d；激素應(yīng)用中每日給予維生素D及鈣劑。防治感染：不接受疫苗接種。利尿：激素耐藥或未使用激素而水腫較重伴尿少者可配合使用利尿劑。對家屬的教育。初治病例的激素治療短程療法：易于復(fù)發(fā)，國內(nèi)少用。中、長程療法：用于各種類型NS，先以潑尼松2mg/kg/d，最大量60mg/d，分次服用，至尿蛋白轉(zhuǎn)陰后2W*，改為隔日2mg/kg早餐后頓服，繼用4W，以后每2-4W減2.5-5mg，直至停藥。中程療法：療程必須達(dá)6m。長程療法：*用于4W內(nèi)尿蛋白未轉(zhuǎn)陰者繼服至尿蛋白轉(zhuǎn)陰后2W，一般不超過8W；療程9m。復(fù)發(fā)和激素依賴性腎病的其他激素治療調(diào)整劑量和療程：原則上恢復(fù)到初始劑量或上一個療效劑量。或改隔日療法為每日療法?；?qū)⒓に販p量的速度放慢，延長療程。更換激素制劑：如地塞米松、阿賽松、康寧克通A等。甲基潑尼松龍沖擊治療：慎用，宜在腎臟病理基礎(chǔ)上，選擇適應(yīng)證。代謝紊亂，出現(xiàn)柯興貌、肌肉萎縮無力、傷口不愈、蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良、高血糖、尿糖、水鈉潴留、高血壓、尿中失鉀、高尿鈣和骨質(zhì)疏松01消化性潰瘍和精神欣快感、興奮、失眠甚至呈精神病、癲癇發(fā)作等；白內(nèi)障、股骨頭壞死，高凝狀態(tài)，生長停滯等。02易發(fā)生感染或誘發(fā)結(jié)核灶的活動。03急性腎上腺皮質(zhì)功能不全，戒斷綜合征。04激素治療的副作用激素療效判斷：以潑尼松1.5~2mg/kg/d（最大量60mg/d）治療8w判斷。激素敏感型部分敏感型激素耐藥型激素依賴型復(fù)發(fā)和反復(fù)頻復(fù)發(fā)和頻反復(fù)：半年內(nèi)≥2次，1年內(nèi)≥3次。用于頻復(fù)發(fā),激素依賴、耐藥或有嚴(yán)重副作用者。在小劑量激素隔日使用同時使用。環(huán)磷酰胺口服：2-2.5mg/kg/d,療程8-12W,總量≤200mg/kg。沖擊：10mg/kg/d,加入5％GNS200ml,靜滴1-2h,連續(xù)2d為一療程,每2W重復(fù),累積量<150-200mg/kg。副作用：白細(xì)胞減少、禿發(fā)、肝功損害、出血性膀胱炎、肺纖維化、遠(yuǎn)期性腺損害等。其他：苯丁酸氯芥、環(huán)孢素A、霉酚酸酯等。抗凝及纖溶藥物療法肝素鈉：1mg/kg/d，加入10％GS100ml靜滴，2~4W為一療程，好轉(zhuǎn)后改口服藥物抗凝維持。尿激酶：3~6萬U/d，加入10％GS100ml靜滴，1-2W為一療程。口服抗凝藥：雙嘧達(dá)莫5~10mg/kg/d，Tid，