小腸疾病病人的護(hù)理醫(yī)學(xué)

第十八章

小腸疾病病人的護(hù)理王芳昭第一節(jié)解剖和生理概要【解剖】小腸：始于幽門，下接盲腸，約5~7m分段：十二指腸（C形，25cm，十二指腸空腸懸韌帶）

（球部，橫部，降部，升部）空腸（2/5）回腸（3/5）小腸壁：粘膜，粘膜下，肌層，漿膜層A：腸系膜上動脈V：與動脈類似，集合形成腸系膜上靜脈并匯合脾靜脈形成門靜脈干血液供應(yīng)：粘膜絨毛中間的乳糜管→腸系膜根部淋巴結(jié)→腸系膜上淋巴結(jié)，腹腔淋巴結(jié)→乳糜池淋巴回流：交感神經(jīng)—抑制腸蠕動，抑制腸腺分泌迷走神經(jīng)—促進(jìn)腸蠕動，增加腸腺分泌神經(jīng)支配：【生理】消化，吸收：腸液呈堿性，可激活胰液中的酶原，促進(jìn)蛋白質(zhì)的消化。分泌入小腸的胰液膽汁及腸上皮細(xì)胞含有多種消化酶，可將食物分解為可吸收的單糖，氨基酸，脂肪酸等。可吸收水，無機(jī)鹽，維生素，膽固醇，胃腸道分泌液及脫落的胃腸道上皮細(xì)胞的成分在內(nèi)的大量的內(nèi)源性物質(zhì)。8L分泌胃腸激素：促胰液素，高血糖素，生長抑素，抑胃肽，胃動素，縮膽囊素等，調(diào)節(jié)消化液的分泌和排出免疫：腸固有層漿細(xì)胞分泌免疫球蛋白（IgA）腸內(nèi)抗原物質(zhì)刺激，腸淋巴組織產(chǎn)生以抗體介導(dǎo)為主的免疫防御反應(yīng)PART01第二節(jié)腸梗阻

（Intestinalobstruction）【概述】腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行，致通過障礙，稱為腸梗阻。是外科常見的急腹癥之一?！静∫蚺c分類】按梗阻發(fā)生原因可分：1、機(jī)械性—各種機(jī)械性原因?qū)е履c腔縮窄，腸內(nèi)容物不能通過。腸腔堵塞、腸管外受壓、腸壁病變等致腸腔窄?。ㄗ疃嘁姡?。2、動力性—無器質(zhì)狹窄，為神經(jīng)反射或腹腔內(nèi)毒素刺激引起腸壁肌肉功能紊亂（少見）。分：麻痹性—運(yùn)動減弱（急性彌漫性腹膜炎，低鉀血癥，外科腹部手術(shù)）痙攣性—運(yùn)動增強(qiáng)（尿毒癥，重金屬中毒）3、血運(yùn)性—腸管局部血供障礙所致。如腸系膜血栓形成、栓塞和血管受壓（少見）?！静∫蚺c分類】按腸壁血運(yùn)有無障礙：①單純性腸梗阻：只有腸內(nèi)容物通過受損，而無血運(yùn)障礙②絞窄性腸梗阻：伴有腸管血運(yùn)障礙的腸梗阻按梗阻的部位分：

①高位性（空腸上段）

②低位性（回腸末端和結(jié)腸）按梗阻的程度分：

①完全性②不完全性按梗阻發(fā)展速度分：

①急性②慢性閉袢性腸梗阻：指一段腸管兩端均受壓且不通暢者，易發(fā)生腸壞死和穿孔?！編追N常見機(jī)械性腸梗阻的臨床特點(diǎn)】粘連性腸梗阻—占20％～40%，腹部手術(shù)后，可為完全必和不完全性，很少絞窄。預(yù)防為主腸扭轉(zhuǎn)—多發(fā)生在小腸（青壯）與飽餐后劇烈運(yùn)動有關(guān)，有典型梗阻表現(xiàn)及X線特征。其次為乙狀結(jié)腸（老年人），多為便秘所致，除梗阻表現(xiàn)外，X線可見尖端呈“鳥嘴”狀陰影。粘連性腸梗阻腸扭轉(zhuǎn)腸套疊—分回結(jié)腸型、小腸型、結(jié)腸型，前者多見，多見于2歲以下幼兒?？稍诙唐趦?nèi)導(dǎo)腸壞死。表現(xiàn)為：劇烈腹痛、腹部臘腸樣包塊、果醬樣粘液血便，檢查指套有粘液血便。處理同上述。腸蛔蟲堵塞—多見于農(nóng)村兒童，經(jīng)常腹痛史，若驅(qū)蟲不當(dāng)常引起梗阻，除梗阻征外，可捫及條索狀團(tuán)塊。處理同上述。腸套疊和蛔蟲性腸梗阻【病理生理】01局部：克服阻力上段腸蠕動增強(qiáng)→腸腔上段擴(kuò)02張，大量積氣積液→腸管膨脹→影響腸03壁微循環(huán)，抑制腸液吸收，加劇氣液的04聚集→腸壁壓力升高→靜脈回流受阻，05腸壁腫脹充血，呈暗紅色，出現(xiàn)散在出06血點(diǎn)，腹腔腸腔有血性滲出液→動脈血功07受阻，腸壁失去活力，腹腔內(nèi)出現(xiàn)帶有糞08臭的滲出物腸管壞死，破潰穿孔，【病理生理】全身水電解質(zhì)，酸堿平衡失調(diào)細(xì)菌繁殖和毒素吸收吸收和循環(huán)功能障礙【病理生理】

梗阻→內(nèi)容物積聚→腸腔擴(kuò)大→血運(yùn)障礙→缺血壞死→腸管破

↓↓↓↓↓不能進(jìn)食腸壁變簿↓腸內(nèi)細(xì)內(nèi)容物嘔吐吸收障礙↓菌游出漏出

↓↓↓攝入少排出多←←滲液增多←腸壁充←←彌漫性腹膜炎

↓↓血水腫↓↓水電紊亂↓低血容量性休克←失水酸中毒←感染性休克←毒素入血【臨床表現(xiàn)】單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點(diǎn)。您的內(nèi)容已經(jīng)簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯綜復(fù)雜，需要用更多的文字來表述；但請您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達(dá)觀點(diǎn)，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達(dá)這個限度時，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運(yùn)用于閱讀領(lǐng)域；無論是傳播觀點(diǎn)、知識分享還是匯報工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁面簡潔易讀。如果您的內(nèi)容確實(shí)非常重要又難以精簡，也請使用分段處理，對內(nèi)容進(jìn)行簡單的梳理和提煉，這樣會使邏輯框架相對清晰。癥狀：單純性-為陣發(fā)性絞痛；絞窄性-腹痛間歇期縮短為持續(xù)性劇烈腹痛；麻痹性-為持續(xù)性脹痛。腹痛：初為反射性，后為溢出性；高位-嘔吐早而頻，多為胃十二指腸內(nèi)容物及膽汁；低位-嘔吐遲,次數(shù)少,大量糞水樣物質(zhì)；結(jié)腸梗阻-為閉袢，無嘔吐或嘔吐輕。麻痹性腸梗阻-溢出性絞窄性腸梗阻-血性或棕褐色嘔吐：【臨床表現(xiàn)】3、腹脹：高位-由于嘔吐頻繁，腹脹不明顯；低位-腹脹明顯。閉袢性-腹脹不對稱麻痹性-均勻性全腹脹4、肛門停止排便排氣：完全性梗阻多見；早期高位梗阻-可有少量排氣排便；絞窄性-排血性粘液便【臨床表現(xiàn)】體征：腹部體征：視診：可見腹部膨隆、腸型、異常蠕動波，扭轉(zhuǎn)時不對稱腹脹，麻痹性腹脹均勻觸診：①單純性-腹壁軟，輕壓痛，無腹膜刺激征②絞窄性-腹肌緊張、壓痛、反跳痛，痛性包塊。③蛔蟲性腸梗阻-可觸到條索狀物。【臨床表現(xiàn)】叩診：絞窄性腸梗阻腹腔滲液多時，可有移動性濁音。麻痹性腸梗阻全腹成鼓音聽診：①機(jī)械性-絞痛時腸嗚音亢進(jìn)，并有氣過水音和金屬音。②麻痹性-腸嗚音減弱或消失。直腸指檢：指套染血（腸套疊）、觸及腫塊（直腸腫瘤）。全身變化：脫水征：皮膚彈性差，眼窩凹陷；②感染征：脈細(xì)速，血壓下降；③嚴(yán)重休克單擊此處可添加副標(biāo)題實(shí)驗(yàn)室：腸梗阻出現(xiàn)脫水，血液濃縮時Hb及血細(xì)胞比容增高、尿比重高。腸絞窄可有WBC，N增高。血?dú)夥治?，血清電解質(zhì)，血尿素氮，肌酐檢查異常。嘔吐物和糞便檢查見大量紅細(xì)胞，潛血實(shí)驗(yàn)（+）提示腸管血運(yùn)障礙X線：梗阻4～6小時后，立位平片可見多數(shù)氣液平面和脹氣的腸袢，空腸脹氣時，空腸粘膜的環(huán)形皺襞可顯示為“魚肋刺”狀陰影?；紫x堵塞可見腸腔內(nèi)成團(tuán)的蛔蟲體陰影，腸扭轉(zhuǎn)時可見孤立，突出的脹大腸腔?！据o助檢查】急性腸梗阻X線表現(xiàn)【診斷要點(diǎn)】添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題X線征象，實(shí)驗(yàn)室檢查腹部檢查與肛門指檢；根據(jù)四大癥狀；【治療原則】原則：解除梗阻，糾正全身生理紊亂（一）非手術(shù)：1、禁食，胃腸減壓2、補(bǔ)液：糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡3、防治感染—應(yīng)用抗菌素4、病因治療：動力性—促腸蠕動，針刺療法，腹部按摩、痙攣性—解痙、蛔蟲性驅(qū)蟲、糞塊性潤腸通便，腸套疊—低壓灌腸治療5、支持治療：禁食狀態(tài)下，提供所需營養(yǎng)物質(zhì)，必要時輸入血漿，全血或血漿代用品?！局委熢瓌t】手術(shù)：適于絞窄性、腫瘤、先天畸形及非手術(shù)無效者根據(jù)病因不同選：粘連松解、腸切開取出異物，扭轉(zhuǎn)或套疊復(fù)位、短路術(shù)、腸切除吻合和腸造口術(shù)等。護(hù)理【護(hù)理評佑】術(shù)前評估健康史：年齡、既往如手術(shù)、腹膜炎、腫瘤）、誘因（飲食、活動）等身心狀況：局部（四大表現(xiàn)）、全身（脫水、感染、休克）、輔助檢查。心理社會支持狀況術(shù)后評估手術(shù)情況2、生命體征腹部情況4、術(shù)后恢復(fù)情況（切口、引流、腹腔膿腫、腸漏）【護(hù)理診斷/問題】【護(hù)理目標(biāo)】體液不足維持水電酸堿平衡，糾正休克疼痛減輕腹痛舒體溫增高維持正常體溫潛在并發(fā)癥預(yù)防和及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥(吸入肺炎、腹腔感染腸瘺、腸粘連）【護(hù)理措施】維持體液平衡合理輸液并記錄出入量：根據(jù)脫水情況及有關(guān)生化指標(biāo)安排合理的輸液計劃營養(yǎng)支持：禁食病人給予胃腸外營養(yǎng)，腸蠕動恢復(fù)后可給予流質(zhì)飲食，逐漸過渡為半流食及普食?！咀o(hù)理措施】有效緩解疼痛禁食，胃腸減壓：清除腸內(nèi)積氣積液，有效緩解腹脹腹痛腹部按摩：不完全性，痙攣性單純蛔蟲所致腸梗阻，適當(dāng)順時針按摩腹部應(yīng)用解痙劑：腹痛病人明確診斷后維持體溫正常：正確合理應(yīng)用抗菌藥控制感染【護(hù)理措施】并發(fā)癥的預(yù)防及控制吸入性肺炎：預(yù)防：嘔吐時，將頭偏向一側(cè)，嘔吐后及時清理口腔，記錄嘔吐物的顏色性狀量監(jiān)測：病人是否發(fā)生嗆咳，咳嗽，咳痰，胸痛及寒戰(zhàn)發(fā)熱等全身感染癥狀護(hù)理：發(fā)生吸入性肺炎，應(yīng)予以抗菌藥，協(xié)助翻身，扣背，霧化吸入，指導(dǎo)有效呼吸，咳嗽咳痰【護(hù)理措施】腹腔感染或腸瘺避免感染，保持引流通暢，注意無菌操作營養(yǎng)：合理補(bǔ)充營養(yǎng)，促進(jìn)傷口愈合觀察：術(shù)后腹痛腹脹是否緩解，肛門恢復(fù)排氣排便時間，若引流管引流液體帶糞臭味，同時病人出現(xiàn)局部或彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)，應(yīng)警惕腹腔感染及長樓的發(fā)生【護(hù)理措施】（3）腸粘連術(shù)后早期活動：促進(jìn)腸蠕動，預(yù)防粘連觀察病情：若再次出現(xiàn)腹痛腹脹等梗阻癥狀，及時告訴醫(yī)生并作協(xié)助處理【護(hù)理評價】水電解質(zhì)及酸堿失衡是否得到糾正。疼痛是否減輕。腹脹是否緩解。體溫是否維持正常。并發(fā)癥（腸壞死、腹腔感染、休克）是否得到預(yù)防和及時發(fā)現(xiàn)和處理?！窘】到逃孔⒁怙嬍承l(wèi)生，洗手，不吃不潔食品。少食辛辣刺激，易食營養(yǎng)豐富，高維生素，易消化吸收食物。反復(fù)發(fā)生粘連性腸梗阻者少食粗纖維食物，避免暴飲暴食，及餐后劇烈活動保持大便暢。加強(qiáng)自我監(jiān)測，如有腹痛、腹脹停止排便排氣等不適癥，及時就診?！拘〗Y(jié)】腸內(nèi)容物正常運(yùn)行和通過發(fā)生障礙，稱為腸梗阻。主要表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、腹脹和肛門停止排便排氣,檢查