第10章 醫(yī)療保障制度課件

第10章醫(yī)療保障制度第十章醫(yī)療保障制度第10章醫(yī)療保障制度第十章醫(yī)療保障制度一、醫(yī)療保障制度概述一、醫(yī)療保障制度概述二、我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制

度第10章醫(yī)療保障制度一、醫(yī)療保障制度概述1.醫(yī)療保健制度概念：是指一個國家或地區(qū)籌集、分配和使用衛(wèi)生資源，為人們提供醫(yī)療、預(yù)防、保健等服務(wù)的方式與規(guī)定，是社會保障制度的重要組成部分。理解：a醫(yī)療保障制度包括醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)方式和醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)方式；b是一個國家維護(hù)人民健康，促進(jìn)社會進(jìn)步與發(fā)展的重要社會保障制度；c一個國家的社會保障制度是由國家的政治制度決定的；d醫(yī)療保障制度隨著社會發(fā)展不斷變化和完善。第10章醫(yī)療保障制度一、醫(yī)療保障制度概述2.醫(yī)療保障制度的意義：第一、醫(yī)療保障制度使人們獲得健康這一人類基本權(quán)力的有效方式。第二、是社會主義生產(chǎn)目的的具體體現(xiàn)。第三、合理的醫(yī)療制度是人們獲得基本衛(wèi)生服務(wù)，減少疾病，促進(jìn)健康的重要途徑。第四、在我國農(nóng)村，醫(yī)療保障制度是減輕農(nóng)民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)防止因病致貧，因病迫貧的有效措施。第10章醫(yī)療保障制度一、醫(yī)療保障制度概述3.我國現(xiàn)階段醫(yī)療保障制度的主要形式a城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度b新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度

c城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度

d城鄉(xiāng)醫(yī)療互助制度第10章醫(yī)療保障制度二、我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度1.公費(fèi)醫(yī)療制度含義：是通過國家預(yù)算支出，由醫(yī)療衛(wèi)生部門按規(guī)定向特定享受對象提供免費(fèi)或部分免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的一項(xiàng)制度。歷史沿革a最早起源于民主革命時期，在軍隊(duì)內(nèi)部和部分解放區(qū)實(shí)行的醫(yī)院費(fèi)用定額包干，患病公費(fèi)醫(yī)療。第10章醫(yī)療保障制度二、我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度b50年初創(chuàng)立階段：1952年6月27日，政務(wù)院發(fā)布《關(guān)于各級人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國家工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療、預(yù)防的指導(dǎo)》規(guī)定1952年7月份起，分期推廣，實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療制度。同年8月24日經(jīng)政務(wù)院批準(zhǔn)，衛(wèi)生部公布了《國家工作人員公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防實(shí)施辦法》標(biāo)志著公費(fèi)醫(yī)療制度的正式實(shí)施。c60年的鞏固、發(fā)展階段：自60年開始公費(fèi)醫(yī)療制度在全國普遍實(shí)施，并且醫(yī)療項(xiàng)目、品種、數(shù)量不斷擴(kuò)大，其標(biāo)準(zhǔn)也在不斷變化。第10章醫(yī)療保障制度二、我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度d70年代以后的維持階段：由于我國事業(yè)發(fā)展，工作人員的增多，由于1952年的400萬人增加到1998年的3000萬人，人數(shù)的擴(kuò)大，費(fèi)用增加，享受標(biāo)準(zhǔn)的提高成為國家和各級政府的沉重負(fù)擔(dān)。公費(fèi)醫(yī)療管理概況：享受對象：國家機(jī)關(guān)和事業(yè)單位工作人員及大專院校學(xué)生，以及享受撫恤的二等乙級以上的革命殘廢軍人。第10章醫(yī)療保障制度二、我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度管理體制：中央政府和地方人民政府設(shè)立由政府負(fù)責(zé)人和有關(guān)衛(wèi)生、財政、組織、人事、醫(yī)藥、工會等負(fù)責(zé)人組成公共醫(yī)療管理委員會，并下設(shè)辦公室為辦事機(jī)構(gòu)，指定公費(fèi)醫(yī)療醫(yī)院，定點(diǎn)就醫(yī)。經(jīng)費(fèi)來源：國家預(yù)算支出，經(jīng)由衛(wèi)生行政部門付給醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理使用。2.勞保醫(yī)療制度（勞動醫(yī)療保險制度的簡稱）含義：是企業(yè)單位為保護(hù)職工的健康，對其因工負(fù)傷、疾病或非因工負(fù)傷，按規(guī)定享受醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)助的一項(xiàng)制度。第10章醫(yī)療保障制度二、我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度歷史沿革：a起源于民主革命時期：從1922年5月至1948年1月全國的六次勞動大會，都提出逐步實(shí)行勞動保險條例的問題。創(chuàng)立于建國初期，1950年10月29日政務(wù)院公布《中華人民共和國勞動保護(hù)條例草案》；1951年6月26日政務(wù)院公布《中華人民共和國勞動保險條例》；1953年1月26日勞動部公布《中華人民共和國勞動保險條例實(shí)施細(xì)則修正草案》自此勞保醫(yī)療開始實(shí)施。第10章醫(yī)療保障制度二、我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度c60年以后由鞏固到維持階段：經(jīng)費(fèi)來源：直接來源于企業(yè)的收入，國家規(guī)定勞保醫(yī)療經(jīng)費(fèi)屬職工福利基金，是按照職工工資總額和國家規(guī)定的比率，在生產(chǎn)成本項(xiàng)下列支。享受對象：本企業(yè)職工及企業(yè)職工供養(yǎng)的直系親屬。3.公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度改革的必要性。公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療實(shí)行40多年，在治療疾病，維護(hù)健康等方面發(fā)揮了積極作用。第10章醫(yī)療保障制度二、我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度存在的弊端：第一：醫(yī)療費(fèi)用增長過快，國家和單位包攬過多，不堪負(fù)重。

1978年全國公共醫(yī)療經(jīng)費(fèi)為4.84億萬，1995年增至112.29億元，17年中增長了23倍；勞保醫(yī)療費(fèi)用1997年773.7億元，比1978年增長了28倍；同期國家財政收入只增加了6.6倍，年遞增為11%；全國醫(yī)療費(fèi)用1978年為57.48元，1995年即超過人均400元。第10章醫(yī)療保障制度二、我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度第二、醫(yī)療制度管理和服務(wù)的社會程度低，覆蓋面窄公費(fèi)、勞保醫(yī)療的對象僅為政府機(jī)關(guān)，事業(yè)單位和全民所有制，部分集體所有制職工，城鎮(zhèn)的其他勞動者和居民確沒有醫(yī)療保障。第三、缺乏合理的資金籌措機(jī)制：企業(yè)、生產(chǎn)狀況不同，醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)不一，造成勞動醫(yī)療在不同企業(yè)的差異；部分困難企業(yè)難以負(fù)擔(dān)；不同事業(yè)單位公費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用也有很大差異。第10章醫(yī)療保障制度二、我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度第四、公費(fèi)、勞保醫(yī)療、缺乏有效的制約機(jī)制由于醫(yī)療單位基本上不直接承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，會出現(xiàn)不合理的甚至超前的醫(yī)療需求，造成醫(yī)療資源過渡消費(fèi)和浪費(fèi)。4.城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保健制度改革：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的建立：a創(chuàng)立：90年初國務(wù)院、國家體改委確定海南省和廣東省深圳市為社會保障綜合改革試點(diǎn)地區(qū)，1992年5月1日深圳市在我國率先頒了《深圳市社會保險、暫行規(guī)定醫(yī)療保險實(shí)施細(xì)則》，標(biāo)志著我國職工醫(yī)療保險制度的建立第10章醫(yī)療保障制度二、我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度b試點(diǎn)：1994年元月18日國務(wù)院召開醫(yī)療保險專題會議確定：江西省九江市和江蘇省鎮(zhèn)江市進(jìn)行試點(diǎn)，并于1995年1月1日正式實(shí)施；在兩江試點(diǎn)的基礎(chǔ)，1996年5月國務(wù)院決定在全國57個城市擴(kuò)大試點(diǎn)。c推廣：1997年11月26日國務(wù)院召開全國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險改革工作會議，作出了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》明確要求全國醫(yī)療保險制度從1999年初開始動從2000年起全面實(shí)施，標(biāo)志著我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度進(jìn)入一個新的階段。第10章醫(yī)療保障制度二、我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革的目標(biāo)：總體目標(biāo)是建立社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結(jié)合的醫(yī)療保險制度；逐步擴(kuò)大覆蓋面，為城鎮(zhèn)勞動者提供基本醫(yī)療保障。改革的基本原則：見書P92第10章醫(yī)療保障制度二、我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革的主要內(nèi)容：A：建立新的醫(yī)療基金籌措機(jī)制醫(yī)療保險基金由國家、用人單位和職工個人按比例共同繳納；用人單位繳率定為單位職工工資總額的6%左右，職工個人繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%，隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展和工資的增加，繳費(fèi)率也可逐步提高。在籌資中，對兩類人員另有規(guī)定，退休人員參加醫(yī)療保險，個人不繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)；城鎮(zhèn)個體勞動者繳納醫(yī)療保險費(fèi)，按照本地區(qū)平無繳費(fèi)水平全部由個人繳納。第10章醫(yī)療保障制度二、我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度B建立社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合的用資機(jī)制社會統(tǒng)籌：就是對基本醫(yī)療保險基金實(shí)行統(tǒng)一籌集、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一調(diào)劑、統(tǒng)一使用，由用人單位繳納的6%基金中的70%為基礎(chǔ)構(gòu)成。個人帳戶，即每個參保者建立自己的醫(yī)療基金帳戶，帳戶基金和利息歸職工個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，個人帳戶基金由職工繳納的2%和用人單位的6%基金的30%合并構(gòu)成，并按年齡按月由醫(yī)?；鸸芾聿块T存入。C建立新的醫(yī)療費(fèi)支付辦法確定統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，支付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠て骄べY的10%左右；最高支付限額原則上控制當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。第10章醫(yī)療保障制度二、我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度患有國家認(rèn)定的特殊病種的職工，實(shí)行計(jì)劃生育手術(shù)及后遺病職工符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，全部由社會統(tǒng)籌基金支付。D建立有效的醫(yī)患雙方費(fèi)用制約機(jī)制職工就醫(yī)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療制度，職工可在規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)院中自主選擇就醫(yī)醫(yī)院；制定對職工個人醫(yī)療費(fèi)用的制約措施；醫(yī)療機(jī)構(gòu)要適應(yīng)保險體制改革的需要，深化自身改革。E建立職工醫(yī)療保險的補(bǔ)充機(jī)制要積極發(fā)展職工醫(yī)療互助保險和職工特殊醫(yī)療保險作為職工醫(yī)療保險的補(bǔ)充。第10章醫(yī)療保障制度二、我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度應(yīng)明確的幾個問題：A：基本醫(yī)療保險的“基本醫(yī)療”的內(nèi)涵：所謂需求的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用適宜技術(shù)所能提供的，社會醫(yī)療保險基金有能力給付的醫(yī)療服務(wù)；不同時期，不同地區(qū)具有不同的內(nèi)涵范圍。a基本診療技術(shù)：診療技術(shù)是指在臨床診斷和治療中開展的技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目，技術(shù)手段和使用的技術(shù)裝備與衛(wèi)生材料。b基本藥物：區(qū)分為可報銷的基本藥物，部分報銷的藥物和自費(fèi)藥物3種。第10章醫(yī)療保障制度二、我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度c基本診療服務(wù)設(shè)施，是按某一等級的綜合醫(yī)院普通病房為標(biāo)準(zhǔn)。d基本給付費(fèi)區(qū)分為起付錢和最高給付限。B社會統(tǒng)籌基金對醫(yī)療費(fèi)用的給付方式基本原則是“以收定支，收支平衡，略有節(jié)余”支付辦法概括起來有：a按服務(wù)項(xiàng)目支付：這一種“后付制”（PostPayment）這是一種古老的方式，來源于一般市場原理，即不同的服務(wù)如一次化驗(yàn)，一次拍X光法，一次心電圖等，按照一定方法計(jì)算出價格，按著這個價格支付費(fèi)用。第10章醫(yī)療保障制度二、我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度b按人頭支付：屬于“預(yù)付制”(Prepayment)類型，是在一定周期內(nèi)，以按每個人入住者規(guī)定一定費(fèi)用補(bǔ)償供方的一種支付方式。c按病種支付：是根據(jù)每一種疾病或病程所需全部服務(wù)規(guī)定，事先定價的服務(wù)。d按服務(wù)單元支付，主要服務(wù)單元是每門診人次，每個床日需要事先計(jì)算出每門診人次平均費(fèi)用和每床年月平均費(fèi)用，再按一定時期內(nèi)的總門診人次和總床日計(jì)算總的醫(yī)療費(fèi)用后，然后支付。第10章醫(yī)療保障制度二、我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度e總預(yù)算支付：傳統(tǒng)方法是按分配項(xiàng)目設(shè)置預(yù)算，由支付單位按預(yù)算拔款也是“預(yù)付制”，采取這種方式醫(yī)院有權(quán)調(diào)整項(xiàng)目的費(fèi)用分配。C：基本醫(yī)療保險制度的特點(diǎn)第一，是實(shí)現(xiàn)了從初級型保障制度向社會保險制度的轉(zhuǎn)變，從財政和企業(yè)大包大攬變?yōu)閮烧叱袚?dān)有限責(zé)任，個人也承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，從單位自我保障和自我管理變?yōu)樯鐣矟?jì)和社會化管理。第二，是確立了“基本醫(yī)療保險”的觀念第三，是變過去公費(fèi)，勞保“雙軌”制為單軌的基本醫(yī)療保險制度。第10章醫(yī)療保障制度二、我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度5.實(shí)施醫(yī)療保險制度改革的成效（一）有效地遏制了醫(yī)療費(fèi)用上漲過快的勢頭。（二）從根本上打破了職工醫(yī)療費(fèi)用安全，由國家用人單位包攬的格局。（三）建立新型的醫(yī)患雙方制約機(jī)制。（四）增強(qiáng)了職工抵御疾病風(fēng)險的能力。6.改革過程中出現(xiàn)的重要問題及改善措施（一）提高對醫(yī)療保險制度改革的認(rèn)識（二）認(rèn)真落實(shí)屬地化原則（三）保障基本醫(yī)療兼顧特殊醫(yī)療（四）搞好醫(yī)療衛(wèi)生體制的配套改革，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理。7.醫(yī)療保險的運(yùn)營管理（略）第10章醫(yī)療保障制度三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度學(xué)習(xí)目的:正確認(rèn)識新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度深刻認(rèn)識新型農(nóng)村合作醫(yī)療與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間的關(guān)系鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院如何為新型農(nóng)村合作醫(yī)療提供服務(wù)第10章醫(yī)療保障制度三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度毛澤東：合作醫(yī)療好。胡錦濤：這是一件為民、便農(nóng)、利民的大好事。（2003.11.20）溫家寶：做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作，是加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作的一項(xiàng)重大舉措，必須從貫徹“三個代表”重要思想和十六屆三中全會精神，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)發(fā)展，統(tǒng)籌經(jīng)濟(jì)與社會協(xié)調(diào)發(fā)展的高度充分認(rèn)識這項(xiàng)工作的重大意義（2003.11.19）第10章醫(yī)療保障制度三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療產(chǎn)生的背景萌芽期：20世紀(jì)40年代的陜甘寧邊區(qū)抗日戰(zhàn)爭時期陜甘寧邊區(qū)的“大生產(chǎn)運(yùn)動”中形成的生產(chǎn)互助合作社，分別于1938年創(chuàng)辦的保健藥社和1939年創(chuàng)辦的衛(wèi)生合作社。建國初期東北各地積極倡導(dǎo)運(yùn)用合作制和群眾集資的方式舉辦基層衛(wèi)生組織。這是合作醫(yī)療的雛形，為今后合作醫(yī)療的形成和發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。第10章醫(yī)療保障制度1.合作醫(yī)療的產(chǎn)生在合作化高潮時期，山西、河南、河北、湖南、貴州、山東、上海等地農(nóng)村出現(xiàn)了一批由農(nóng)業(yè)合作社舉辦的保健站和醫(yī)療站，1956年全國人大一屆三次會議通過的《高級農(nóng)業(yè)合作社示范章程》中首次賦予集體介入農(nóng)村社員疾病醫(yī)療的職責(zé)。 1956年河南省正陽縣王店鄉(xiāng)團(tuán)結(jié)農(nóng)莊創(chuàng)造性地提出“社辦合作醫(yī)療制度”一詞。第10章醫(yī)療保障制度2.合作醫(yī)療的發(fā)展和挫折發(fā)展期：

1959年11月衛(wèi)生部在山西省稷山縣召開全國農(nóng)村衛(wèi)生工作會議，會后衛(wèi)生部黨組向中共中央上報了《關(guān)于全國農(nóng)村衛(wèi)生工作山西稷山現(xiàn)場會議情況的報告》及附件《關(guān)于人民公社衛(wèi)生工作的幾個問題的意見》肯定了人民公社集體保健制度。第10章醫(yī)療保障制度2.合作醫(yī)療的發(fā)展和挫折1960年2月2日，中共中央以中發(fā)（60）70號文件對衛(wèi)生部的《報告》進(jìn)行了轉(zhuǎn)發(fā)并要求各地參照執(zhí)行，從而極大地推動了合作醫(yī)療制度的發(fā)展。1965年9月21日，中共中央以（65）586號文件批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部黨委《關(guān)于把衛(wèi)生工作重點(diǎn)放在農(nóng)村的報告》強(qiáng)調(diào)農(nóng)村基層衛(wèi)生保健工作極大地推動了農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展。第10章醫(yī)療保障制度2.合作醫(yī)療的發(fā)展和挫折1968年，毛澤東同志親自批發(fā)了湖北省長陽縣人民公社舉辦合作醫(yī)療的經(jīng)驗(yàn)，稱贊“合作醫(yī)療好”，從此合作醫(yī)療在全國蓬蓬勃勃地發(fā)展起來，到1976年全國95%的生產(chǎn)大隊(duì)舉辦了合作醫(yī)療。合作醫(yī)療制度在很大程度上解決了農(nóng)民的基本醫(yī)療衛(wèi)生問題，成為農(nóng)村衛(wèi)生的“三大支柱”受到了世界衛(wèi)生組織和很多發(fā)展中國家的推崇。第10章醫(yī)療保障制度2.合作醫(yī)療的發(fā)展和挫折解體期：20世紀(jì)80年代農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制變革。進(jìn)入80年代以后，農(nóng)村的經(jīng)濟(jì)體制和社會狀況發(fā)生了顯著的變化，農(nóng)村合作醫(yī)療開始出現(xiàn)大面積滑坡，農(nóng)村人口覆蓋率銳減到5%左右。90年代國家再次提出要發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療，但這項(xiàng)工程在大部地區(qū)進(jìn)展緩慢，農(nóng)村人口覆蓋率在10%左右徘徊。第10章醫(yī)療保障制度1955－2000年全國合作醫(yī)療覆蓋情況第10章醫(yī)療保障制度3.對傳統(tǒng)合作醫(yī)療的基本評價作用：合作醫(yī)療在保障農(nóng)村獲得基本衛(wèi)生服務(wù)，緩解農(nóng)民因病致貧，因病反貧方面發(fā)揮了重要作用：一、有利于農(nóng)民獲得及時、合理、有效的醫(yī)療、預(yù)防、保健服務(wù)。二、有利于農(nóng)村三級衛(wèi)生網(wǎng)的鞏固和發(fā)展。三、有利于農(nóng)村衛(wèi)生隊(duì)伍的穩(wěn)定和提高。第10章醫(yī)療保障制度3.對傳統(tǒng)合作醫(yī)療的基本評價傳統(tǒng)合作醫(yī)療大面積解體的主要原因：制度設(shè)計(jì)上的缺陷：未能構(gòu)建農(nóng)民參與管理和監(jiān)督的有效實(shí)行形式。未建立可持續(xù)發(fā)展的籌資機(jī)制，由于國家基本沒有投入，傳統(tǒng)合作醫(yī)療失去經(jīng)濟(jì)支撐。政策因素：有的政府部門把舉辦合作醫(yī)療當(dāng)成增加農(nóng)民負(fù)擔(dān)。第10章醫(yī)療保障制度三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療提出的背景

1.通過改革與發(fā)展，廣大農(nóng)民溫飽問題已基本解決，但是缺乏有效地健康保障制度，因病致貧，因病返貧成為突出的社會問題。 2003年全國第三次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示：農(nóng)民兩周未就診率達(dá)46%，兩周未住院率超過30%，31.4%的農(nóng)民有病采取“自我醫(yī)療”的方式，33.4%的貧困農(nóng)民是因疾病和損傷造成。第10章醫(yī)療保障制度三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度

2.社會主義初級階段國情決定了難以在短時期內(nèi)建立覆蓋我國城鄉(xiāng)統(tǒng)一的社會保障制度。 我國農(nóng)業(yè)人口數(shù)量多，農(nóng)業(yè)人均產(chǎn)值低，這種狀況難以在短時間內(nèi)轉(zhuǎn)變。第10章醫(yī)療保障制度三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度3.從全面建設(shè)小康社會的目標(biāo)出發(fā)，在我國農(nóng)村應(yīng)推行與社會經(jīng)濟(jì)相適應(yīng)的互助互濟(jì)式的初級醫(yī)療保障。 不能從制度上解決農(nóng)民的健康保障問題，即沒有體現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性，也影響“三農(nóng)”問題的根本解決，很大程度上也將影響和制約農(nóng)民脫貧致富奔小康。第10章醫(yī)療保障制度三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度4.以人為本的執(zhí)政理念，要求我們必須把縮小城鄉(xiāng)居民健康差距作為縮小城鄉(xiāng)差別的著力點(diǎn)。 2000年我國人口平均期望壽命為71歲，其中城鎮(zhèn)居民75.21歲，農(nóng)村為69.55歲，兩者相差5.66歲，孕產(chǎn)婦死亡率與嬰兒死亡率是影響人均壽命的重要因素，1994年農(nóng)村孕產(chǎn)婦死亡率與嬰兒死亡率分別是城市的1.9倍和2.9倍，到2002年為2.6倍和2.7倍，表明城鄉(xiāng)差距不僅沒有縮小，還有擴(kuò)大的趨勢。第10章醫(yī)療保障制度三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度基于以上情況：國務(wù)院政策研究室、衛(wèi)生部、等部門的專家、學(xué)者都對農(nóng)村合作醫(yī)療問題多次進(jìn)行調(diào)研和召開專門會議。2002年10月中共中央、國務(wù)院作出的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》明確提出，到2010年在全國農(nóng)村基本建立起新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。第10章醫(yī)療保障制度三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度2003年，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部等部門《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》。按照中央部署，各級政府及有關(guān)部門積極推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的試點(diǎn)工作，在組織發(fā)動、完善政策、探索機(jī)制、規(guī)范服務(wù)等方面做了大量基礎(chǔ)性工作。第10章醫(yī)療保障制度三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度三、新農(nóng)合的基本理論與實(shí)施的基本環(huán)節(jié)1概念：新型合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。目標(biāo)：到2010年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度基本覆蓋農(nóng)村全體居民。第10章醫(yī)療保障制度三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度特點(diǎn)：1.各級政府加大支持力度從2008年開始，各級財政對參合農(nóng)民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年80元，其中中央財政對中西部地區(qū)參合農(nóng)民按40元給予補(bǔ)助，并對東部省份按照一定比例給予補(bǔ)助，計(jì)劃單列市和農(nóng)業(yè)人口低于50%的市轄區(qū)也全部納入中央財政補(bǔ)助范圍；地方財政也要相應(yīng)提高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，確有困難的地區(qū)可分兩年到位。地方增加的資金，應(yīng)以省級財政承擔(dān)為主，盡量減少困難縣（市、區(qū)）的負(fù)擔(dān)。農(nóng)民個人繳費(fèi)由每人每年10元增加到20元，困難地區(qū)也可以分兩年到位。第10章醫(yī)療保障制度特點(diǎn)：2.突出了以大病統(tǒng)籌為主，共濟(jì)抗風(fēng)險能力提高：傳統(tǒng)合作醫(yī)療統(tǒng)籌區(qū)域小、籌資水平低，抗風(fēng)險能力與新型合作醫(yī)療不在同一層次上；新型農(nóng)村合作醫(yī)療主要?！按蟆辈?，也適當(dāng)?！靶　辈?；新型農(nóng)村合作醫(yī)療的主要目的是既考慮到農(nóng)民醫(yī)療需求的主要矛盾，著力放在緩解大病致貧、返貧的突出問題，也要考慮農(nóng)民的受益程度，提高他們參合的積極性，防止逆向選擇，促進(jìn)合作醫(yī)療的穩(wěn)步發(fā)展。第10章醫(yī)療保障制度特點(diǎn)：3.提高了統(tǒng)籌層次：新型農(nóng)村合作醫(yī)療的統(tǒng)籌層次由鄉(xiāng)或村為單位向以縣為單位統(tǒng)籌過渡。統(tǒng)籌范圍的擴(kuò)大必然增強(qiáng)合作醫(yī)療的管理能力和抗風(fēng)險能力。堅(jiān)持因地制宜，經(jīng)濟(jì)狀況好的地方，農(nóng)民主要擔(dān)心是“大病”的困難，經(jīng)濟(jì)狀況差的地方，農(nóng)民看“小病”都困難，不妨?！靶〔　钡谋壤咝苊狻靶〔　蓖洗?，也避免長期參合而不受益。第10章醫(yī)療保障制度特點(diǎn)：4.強(qiáng)調(diào)了農(nóng)民自愿參加的原則以及賦予農(nóng)民知情、監(jiān)管的權(quán)力合作醫(yī)療是建立在自愿共濟(jì)基礎(chǔ)上的互助醫(yī)療制度，必須強(qiáng)調(diào)農(nóng)民自愿參加的原則；在報銷政策、程序等方面必須及時，完整向農(nóng)民公布，確保農(nóng)民公開、透明、公平地獲得報銷，這既是監(jiān)管的有效辦法，也是很好的宣傳手段。第10章醫(yī)療保障制度特點(diǎn)：5.由政府負(fù)責(zé)建立經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)，所需工作經(jīng)費(fèi)由地方政府承擔(dān)，不得擠占，挪用合作醫(yī)療基金，這體現(xiàn)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是政府公共事管理的職責(zé)之一。第10章醫(yī)療保障制度特點(diǎn)：6.各級政府配套建立醫(yī)療救助制度，資助貧困農(nóng)民參加并享受合作醫(yī)療，是合作醫(yī)療制度一種新的支撐條件。中國農(nóng)村因病致貧、因病返貧問題的解決，要靠多種途徑，多種辦法相互協(xié)調(diào)。民政救助的參與，有利于解決貧困農(nóng)民的就醫(yī)困難。第10章醫(yī)療保障制度實(shí)施原則：1.自愿參加，多方籌資。農(nóng)民以家庭為單位自愿參加新型合作醫(yī)療，遵守有關(guān)規(guī)章制度，按時足額繳納合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)；鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村集體給予資金扶持；中央和地方各級財政每年要安排一定專項(xiàng)資金予以支持。第10章醫(yī)療保障制度實(shí)施原則：2.以收定支，保障適度。 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度要堅(jiān)持以收定支，收支平衡的原則，既保證這項(xiàng)制度持續(xù)有效運(yùn)行，又使農(nóng)民能夠享有最基本的醫(yī)療服務(wù)。第10章醫(yī)療保障制度實(shí)施原則：3.先行試點(diǎn)，逐步推廣。

建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度必須從實(shí)際出發(fā)，通過試點(diǎn)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷完善、穩(wěn)步發(fā)展；新型農(nóng)村合作醫(yī)療要隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和農(nóng)民收入的增加，逐步提高其社會化程度和抗風(fēng)險能力。第10章醫(yī)療保障制度基金管理：管理層次：以縣（市）為單位進(jìn)行統(tǒng)籌。管理制度：按照以收定支，收支平衡和公開、公平、公正的原則進(jìn)行管理，必須?？顚Ｓ茫坏脭D占挪用。管用分離：銀行管錢不管帳，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管帳不管錢，實(shí)現(xiàn)基金收支分離，管用分開，封閉運(yùn)行。管理監(jiān)督：定期公布、公開透明。第10章醫(yī)療保障制度管理體制：國家：國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)全國新型合作醫(yī)療工作，建立新型合作醫(yī)療部際聯(lián)系會議制度，日常工作由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)。省、市級：成立由衛(wèi)生、財政、農(nóng)業(yè)、民政、審計(jì)、扶貧等部門組成的農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組?？h（市）級：成立由有關(guān)部門和參加合作醫(yī)療的農(nóng)民代表組成的農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會，負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)、管理和指導(dǎo)工作。第10章醫(yī)療保障制度管理體制：縣（市）級：委員會下設(shè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)具體業(yè)務(wù)工作，可稱合作醫(yī)療管理辦公室，或合作醫(yī)療管理局，根據(jù)服務(wù)人口數(shù)核定編制，為全額事業(yè)編，比照公務(wù)員管理。縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)可設(shè)立派出機(jī)構(gòu)（人員）或委托有關(guān)機(jī)構(gòu)管理。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員和工作經(jīng)費(fèi)列入同級財政預(yù)算，不得從合作醫(yī)療基金中提取。第10章醫(yī)療保障制度醫(yī)療服務(wù)管理：

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：擇優(yōu)選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)監(jiān)督力度，實(shí)行動態(tài)管理。

定點(diǎn)機(jī)構(gòu)：完善并落實(shí)各種診療規(guī)范和管理制度，保證服務(wù)質(zhì)量，提高服務(wù)效率，控制醫(yī)療費(fèi)用，向參會農(nóng)民提供合理、有效、質(zhì)優(yōu)、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。第10章醫(yī)療保障制度2.新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基本理論

研究新型農(nóng)村合作醫(yī)療要從三個層面進(jìn)行：一是技術(shù)層面的問題：費(fèi)用測算、補(bǔ)償模式、費(fèi)用的支付與控制等。二是農(nóng)村社會經(jīng)濟(jì)體制層面的問題：村民自治，家庭聯(lián)產(chǎn)承包，稅費(fèi)改革等。三是社會心理層面的問題：農(nóng)民的消費(fèi)心理、信任度等。第10章醫(yī)療保障制度2.新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基本理論2.新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基本理論農(nóng)民是實(shí)施合作醫(yī)療的主體還權(quán)于民：組織農(nóng)民參與方案制定，管理與監(jiān)督的各個環(huán)節(jié)，讓農(nóng)民做主?；菁坝诿瘢阂屴r(nóng)民看得見，摸得著，得到利。取信于民：訂立合同，形成經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、入保農(nóng)民、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)間的契約關(guān)系。第10章醫(yī)療保障制度解決農(nóng)民享受基本衛(wèi)生服務(wù)是新型農(nóng)村合作醫(yī)療的優(yōu)先目標(biāo)：健康權(quán)，社會公平。疾病的成本效益。農(nóng)民心理：僅有少數(shù)人受益很難持久。不同經(jīng)濟(jì)水平地區(qū)與優(yōu)點(diǎn)目標(biāo)的差異。2.新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基本理論第10章醫(yī)療保障制度妥善處理好三方關(guān)系、兩方利益三方關(guān)系：參合農(nóng)民（需方）、定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)（供方）、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（組織與管理者）構(gòu)成合作醫(yī)療運(yùn)行體系，三方構(gòu)成互動關(guān)系。參合農(nóng)民定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)2.新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基本理論第10章醫(yī)療保障制度體制上的三個關(guān)系： 基本要求：管理分離、權(quán)力制衡。政府經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參合農(nóng)民定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)2.新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基本理論第10章醫(yī)療保障制度兩方利益：入保農(nóng)民與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的利益關(guān)系。農(nóng)民定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保與受益服務(wù)與受益2.新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基本理論第10章醫(yī)療保障制度正確認(rèn)識大數(shù)定律與參合率關(guān)系理論：參加的人數(shù)越多，抗風(fēng)險能力越強(qiáng)（大數(shù)定律）。實(shí)際：參加合作醫(yī)療，人數(shù)總是有限的。需要討論的問題：在一個縣（市）范圍內(nèi)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人數(shù)到底以多少為宜。政策要求：堅(jiān)持自愿為主。存在問題：不少地方片面要求參合率達(dá)到90%以上，導(dǎo)致強(qiáng)迫命令或弄虛作假。2.新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基本理論第10章醫(yī)療保障制度意愿調(diào)查：50%20%15%15%宣傳到位，自愿參加教育/上門說服，才愿意參加通過獎懲等手段，才愿意參加堅(jiān)決不參加我們認(rèn)為：在以縣為統(tǒng)籌范圍，以戶為單位參加的新型農(nóng)村合作醫(yī)療人口覆率達(dá)到60%-70%以上即可。2.新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基本理論第10章醫(yī)療保障制度優(yōu)先選擇“風(fēng)險分擔(dān)，人人受益”的補(bǔ)償模式理論：中西部地區(qū)農(nóng)民的回報意識強(qiáng)，風(fēng)險意識弱，市場經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)風(fēng)險意識較強(qiáng)。原則：“風(fēng)險分擔(dān)，人人受益”措施：“保兩頭，放中間”，“大病風(fēng)險與家庭保健合同制相結(jié)合”。2.新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基本理論第10章