第二十章 傳染病課件

第二十章傳染病第二十章傳染病第二十章傳染病三個基本環(huán)節(jié)：傳染源、傳播途徑和易感人群目前我國疾病譜兼有發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家疾病譜的雙重特征（傳染病和非感染性疾病均高）已消滅：天花接近消滅：麻風(fēng)、脊髓灰質(zhì)炎有上升趨勢：梅毒、淋病、結(jié)核病新的傳染?。喊滩　?yán)重呼吸道綜合癥概述第二十章傳染病由結(jié)核桿菌引起的一種慢性感染性肉芽腫性炎，以肺結(jié)核最常見。第一節(jié)結(jié)核病(tuberculosis)臨床上常表現(xiàn)有低熱、盜汗、食欲不振、消瘦和血沉加快等癥狀。第二十章傳染病1、病因：結(jié)核桿菌：人、牛二型，G+專性需氧桿菌，有莢膜無鞭毛、無芽胞、菌絲，無運動力，抗酸染色（+）呈紅色2、傳播途徑：主要呼吸道，少數(shù)消化道，偶爾皮膚傷口感染3、發(fā)病機(jī)制：不產(chǎn)生內(nèi)外毒素，也無侵襲性酶類。由菌體和胞壁成分致病

㈠病因和發(fā)病機(jī)制第二十章傳染病結(jié)核病灶中的結(jié)核桿菌上圖為抗酸染色下圖為阿拉明熒光染色第二十章傳染病①結(jié)核桿菌含脂質(zhì)成分多，不易被殺滅被巨噬細(xì)胞吞噬后，可在細(xì)胞內(nèi)繁殖→引起免疫、變態(tài)反應(yīng)→局部炎癥↘可發(fā)生全身血源性播散，成為以后肺外結(jié)核病發(fā)生根源②機(jī)體對結(jié)核桿菌產(chǎn)生特異的細(xì)胞免疫（30-50天）→皮膚結(jié)核菌素試驗

陽性（OT試驗）第二十章傳染?、劢Y(jié)核病的免疫反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)（Ⅳ型）常同時發(fā)生和相伴出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)的出現(xiàn)提示機(jī)體已獲得免疫力→破壞、殺滅結(jié)核桿菌常同時伴隨干酪樣壞死→組織器官嚴(yán)重?fù)p傷第二十章傳染病結(jié)核桿菌引起的免疫反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)第二十章傳染病

變質(zhì)、滲出、增生三種病變同時存在，而以某一種改變?yōu)橹鳎⒖苫ハ噢D(zhuǎn)化，形成具有診斷意義的結(jié)核結(jié)節(jié)和干酪樣壞死。㈡病理變化第二十章傳染病結(jié)核病基本病變與機(jī)體的免疫狀態(tài)

病變機(jī)體狀態(tài)

結(jié)核桿菌病理特征免疫力變態(tài)反應(yīng)菌量毒力滲出為主低較強(qiáng)多強(qiáng)漿液性或漿液纖維素性

增生為主較強(qiáng)較弱少

較低結(jié)核結(jié)節(jié)

壞死為主低強(qiáng)多強(qiáng)干酪樣壞死第二十章傳染病結(jié)核結(jié)節(jié)

朗漢斯巨細(xì)胞

干酪樣壞死

第二十章傳染病肺結(jié)核：圖示結(jié)核結(jié)節(jié)，由上皮樣細(xì)胞和朗漢斯巨細(xì)胞組成，外圍少量淋巴細(xì)胞及成纖維細(xì)胞。結(jié)核結(jié)節(jié)中未見明顯的干酪樣壞死。第二十章傳染病1、轉(zhuǎn)向愈合①吸收消散：滲出性病變主要愈合方式②纖維化、纖維包裹及鈣化：瘢痕：增生性病變、小的干酪壞死灶纖維包裹、鈣化：較大的干酪壞死灶2、轉(zhuǎn)向惡化①浸潤進(jìn)展：出現(xiàn)病灶周圍炎并繼發(fā)壞死②溶解播散：自然管道、淋巴道、血道㈢結(jié)核病的轉(zhuǎn)歸第二十章傳染病結(jié)核病中最常見的是肺結(jié)核，約占90％種類：初次感染→原發(fā)性肺結(jié)核再次感染→繼發(fā)性肺結(jié)核肺結(jié)核(pulmonarytuberculosis)第二十章傳染病機(jī)體第一次感染結(jié)核桿菌引起的肺結(jié)核病多見于兒童，又稱兒童型肺結(jié)核病免疫功能嚴(yán)重受抑制的成年人由于喪失對結(jié)核桿菌的敏感性，因此可多次發(fā)生原發(fā)性肺結(jié)核?、逶l(fā)性肺結(jié)核

(PrimaryPulmonarytuberculosis)

第二十章傳染病原發(fā)綜合征（Primarycomplex）：肺的原發(fā)病灶+結(jié)核性L管炎+肺門L結(jié)TB原發(fā)灶右肺多見，單個，位于上葉下部或下葉上部近胸膜處，直徑1~1.5cm，灰黃，圓形灶，中央多為干酪樣壞死之后很快侵入淋巴管，循淋巴液引流到局部淋巴結(jié)，引起相應(yīng)結(jié)核性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎。X線呈啞鈴狀陰影。1、病變特點

第二十章傳染病肺原發(fā)綜合征第二十章傳染?、儆希?5%患者轉(zhuǎn)向愈合②播散：⑴淋巴道播散→支氣管淋巴結(jié)結(jié)核⑵血道播散→全身性或肺粟粒性結(jié)核⑶支氣管播散→小葉性干酪性肺炎（較少見）2、結(jié)局

第二十章傳染病再次感染結(jié)核桿菌所引起的肺結(jié)核病多見于成人，又稱成人型肺結(jié)核病。可在原發(fā)肺結(jié)核病后很短時間內(nèi)發(fā)生，但大多在初次感染后十年或幾十年后，由于機(jī)體抵抗力下降，使暫?；顒拥脑l(fā)病灶再活化而形成。㈡繼發(fā)性肺結(jié)核

(secondarypulmonarytuberculosis)第二十章傳染病1、來源：外源性再感染和內(nèi)源性再感染2、病變特點：①早期病變多位于肺尖部，以右肺多見。②病變發(fā)生迅速而劇烈，易發(fā)生干酪樣壞死，且易形成空洞。同時由于機(jī)體有一定免疫力，不易發(fā)生淋巴道、血道播散，細(xì)菌在肺內(nèi)蔓延主要通過支氣管播散。③病程長，病情復(fù)雜，常呈波浪狀起伏，肺內(nèi)病變呈新舊交雜，臨床類型多樣。第二十章傳染病3、類型⑴局灶型肺結(jié)核（focalpulmonarytuberculosis）最早期病變，非活動性肺TB多位于肺尖下2~4cm處，右肺單個或多個結(jié)節(jié)，境界清楚，直徑0.5~1cm病變以增生為主，干酪樣壞死＋纖維包裹X-ray：肺尖部單個或多個境界清楚的陰影結(jié)局：免疫力強(qiáng)→纖維化、鈣化→痊愈免疫力低→→浸潤型肺結(jié)核

第二十章傳染病局灶型肺結(jié)核第二十章傳染病最常見類型，多見于青年，活動性肺TB病變位于肺尖部或鎖骨下，以滲出為主，中央有干酪樣壞死，周圍為病灶周圍炎臨床出現(xiàn)結(jié)核中毒癥狀及咳嗽、咯血等結(jié)局：愈合→→吸收、纖維化、鈣化播散→→浸潤進(jìn)展→→急性空洞→→支氣管播散→→干酪樣肺炎、自發(fā)性氣胸、結(jié)核性膿氣胸、慢性纖維空洞型肺結(jié)核⑵浸潤型肺TB（infiltrativepulmonarytuberculosis）第二十章傳染病浸潤型肺結(jié)核第二十章傳染病肺上葉多見，為繼發(fā)性肺結(jié)核晚期表現(xiàn)病變特點：①肺內(nèi)厚壁空洞形成：內(nèi)層干酪樣壞死；中層TB性肉芽組織；外層纖維結(jié)締組織。②同側(cè)或?qū)?cè)病灶新舊不一，大小不等；③肺纖維化⑶慢性纖維空洞型肺結(jié)核（chronicfibro-cavitativepulmonarytuberculosis)第二十章傳染病臨床：低熱、盜汗、咳嗽、咯血、呼吸困難空洞與支氣管相通，又稱開放性肺TBX-ray：上中肺野一個或多個厚壁空洞，互相重疊呈蜂窩狀。結(jié)局：大咯血；氣胸；喉結(jié)核；腸結(jié)核；肺心病。第二十章傳染病慢性纖維空洞型肺結(jié)核第二十章傳染病由浸潤型肺TB或急、慢性空洞內(nèi)的細(xì)菌經(jīng)支氣管播散所致臨床起病急，病情重，病死率高，又稱“百日癆”，“奔馬癆”根據(jù)病灶范圍的大小分為小葉性和大葉性干酪性肺炎光鏡下見肺泡腔內(nèi)大量漿液纖維素性滲出物，內(nèi)含大量炎細(xì)胞，廣泛干酪樣壞死⑷干酪性肺炎（caseouspneumonia）第二十章傳染病干酪性肺炎（大葉性）第二十章傳染病指有纖維包裹的孤立的境界分明的球形干酪樣壞死灶。直徑約2-5cm，單個或多個，常位于肺上葉。臨床多無癥狀，為相對靜止的病變（定時炸彈）X線：球形陰影，與肺癌難鑒別⑸結(jié)核球：又稱結(jié)核瘤（Tuberculoma）第二十章傳染病第二十章傳染病肺結(jié)核球第二十章傳染病肺結(jié)核球第二十章傳染?、贊裥越Y(jié)核性胸膜炎：多見滲出性病變－漿液纖維素性炎→→胸水或血性胸水。多見青少年結(jié)局：吸收；機(jī)化、粘連。②干性結(jié)核性胸膜炎：少見增生性病變，胸膜下TB病灶直接蔓延所致。多見肺尖部結(jié)局：纖維化愈合6、結(jié)核性胸膜炎：累及胸膜第二十章傳染病原發(fā)性和繼發(fā)性肺結(jié)核病比較原發(fā)性肺結(jié)核病繼發(fā)性肺結(jié)核病結(jié)核桿菌感染初次再次發(fā)病人群兒童成人對結(jié)核桿菌的免疫力或過敏性無有病理特征原發(fā)綜合征病變類型多樣，新舊病灶并存起始病灶上葉下部下葉上部;近肺膜處肺尖部主要播散途徑淋巴道或血道支氣管病程短，大多自愈長，需治療第二十章傳染病患者，男，38歲，工人。咳嗽，消瘦1年多，加重1月入院。1年前患者出現(xiàn)咳嗽，多痰，數(shù)月后咳嗽加劇，并伴有大咯血約數(shù)百毫升，咯血后癥狀日漸加重。反復(fù)出現(xiàn)畏寒、低熱及胸痛，至3個月前痰量明顯增多，精神萎靡，體質(zhì)明顯減弱，并出現(xiàn)腹痛和間歇交替性腹瀉和便秘。10年前其父因結(jié)核性腦膜炎死亡，患病期間同其父密切接觸。病例分析第二十章傳染病體格檢查：體溫38.5℃，呈慢性病容，消瘦蒼白，兩肺布滿濕性啰音，腹軟腹部觸之柔韌。胸片可見肺部有大小不等的透亮區(qū)及結(jié)節(jié)狀陰影，痰液檢出抗酸桿菌。入院后經(jīng)積極抗結(jié)核治療無效而死亡。

第二十章傳染病尸檢摘要：全身蒼白，消瘦，肺與胸壁廣泛粘連，胸腔、腹腔內(nèi)均可見大量積液，喉頭粘膜及聲帶粗糙。兩肺胸膜增厚，右上肺一厚壁空洞，直徑3.5cm，兩肺各葉均見散在大小不一灰黃色干酪樣壞死灶。鏡下見結(jié)核結(jié)節(jié)及干酪樣壞死區(qū)，并以細(xì)支氣管為中心的化膿性炎?；啬c下段見多處帶狀潰瘍，鏡下有結(jié)核病變。

第二十章傳染病分析題：

1、根據(jù)臨床及尸檢結(jié)果，請為該患者作出診斷并說明診斷依據(jù)。

2、用病理知識，解釋相應(yīng)臨床癥狀。

3、請說明各種病變的關(guān)系。

第二十章傳染病參考答案：

1、結(jié)核病：繼發(fā)性肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、腸結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎；小葉性肺炎。依據(jù)：病史；咳嗽、咳痰、消瘦、咯血、胸痛、腹瀉便秘；胸片、痰液檢查所見；尸檢結(jié)果。

2、小葉性肺炎及肺結(jié)核時炎癥刺激支氣管、炎癥滲出→咳嗽、咳痰；全身消耗腹瀉便秘→消瘦；潰瘍型腸結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎→腹瀉便秘腹痛腹軟；結(jié)核累及胸膜→胸痛；結(jié)核性胸膜炎→胸水；腸結(jié)核→腹水。肺內(nèi)干酪樣壞死物液化、小葉性肺炎細(xì)支氣管為中心的化膿性炎→兩肺濕性啰音。

3、肺結(jié)核→結(jié)核性胸膜炎；肺結(jié)核→腸結(jié)核→結(jié)核性腹膜炎；結(jié)核病→機(jī)體免疫力低下→小葉性肺炎。第二十章傳染病由傷寒桿菌引起的急性傳染病。病變是以全身單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)細(xì)胞增生為特征的急性增生性炎。以回腸末端淋巴組織最為突出臨床：持續(xù)高熱、相對緩脈、脾大、皮膚玫瑰疹、WBC減少

第二節(jié)傷寒第二十章傳染病傷寒桿菌屬沙門菌屬，D族，G(-)。菌體“O”抗原、鞭毛“H”抗原及表面“Vi”抗原都能使人產(chǎn)生抗體。肥達(dá)反應(yīng)(Widalreaction)測定血清中的抗體，作為診斷依據(jù)致病因素：菌體裂解時釋放的內(nèi)毒素1、病因

第二十章傳染病傳染源：傷寒患者及帶菌者

傳播途徑：消化道，蒼蠅可作為傳播媒

介。兒童及青壯年多發(fā)，夏

秋兩季多發(fā)第二十章傳染病傷寒桿菌→小腸粘膜上皮→局部LT(回腸末端集合或孤立淋巴小節(jié)）→MC吞噬傷寒桿菌→胸導(dǎo)管入血→一過性菌血癥→MPS吞噬并繁殖→肝、脾、淋巴結(jié)腫大（潛伏期）→細(xì)菌和毒素再次入血→敗血癥、毒血癥（第1周血培(+)）膽囊中的細(xì)菌再次入腸→侵入已致敏淋巴組織→腸粘膜壞死、脫落及潰瘍形成（第2~3周血培養(yǎng)、肥達(dá)反應(yīng)、便培養(yǎng)（+）)2、發(fā)病機(jī)制

第二十章傳染病第二十章傳染病全身單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)（LN、肝、脾、骨髓）的巨噬細(xì)胞增生，形成具有診斷意義的傷寒細(xì)胞及傷寒肉芽腫

傷寒細(xì)胞:

吞噬有傷寒桿菌、紅細(xì)

胞和細(xì)胞碎片的MC傷寒肉芽腫:傷寒細(xì)胞聚集成團(tuán)，形

（傷寒小結(jié)）成小結(jié)節(jié)3、病理變化

第二十章傳染病傷寒肉芽腫第二十章傳染?、?/p>

腸道病變以回腸下段的集合和孤立淋巴小結(jié)病變最為明顯。分四期，每期約持續(xù)一周⑴

髓樣腫脹期(第一周)：回腸下段淋巴組織略腫脹，隆起于粘膜表面，灰紅色，質(zhì)軟。形似腦的溝回，集合淋巴小結(jié)最典型第二十章傳染?、?/p>

壞死期(第二周)：病灶局部腸粘膜壞死

⑶潰瘍期（第三周）

壞死腸粘膜脫落→潰瘍，邊緣隆起、底不平，集合淋巴小結(jié)形成的潰瘍呈橢圓形，長軸與腸長軸平行，潰瘍較深→穿孔、出血⑷愈合期（第四周）肉芽組織填平、上皮增生修復(fù)第二十章傳染病髓樣腫脹期壞死期第二十章傳染病潰瘍期穿孔第二十章傳染?、?/p>

其他病變腸系膜淋巴結(jié)、肝、脾及骨髓腫大,鏡檢可見傷寒肉芽腫和灶性壞死㈢

其它臟器的病變心肌纖維可有顆粒變性，甚至壞死腎小管上皮細(xì)胞可發(fā)生顆粒變性皮膚出現(xiàn)淡紅色小丘疹-玫瑰疹（7-13D)膈肌、腹直肌和腹內(nèi)收肌-凝固性壞死第二十章傳染病肌痛、皮膚知覺過敏；患者膽囊常無明顯病變，但傷寒桿菌在膽汁中常大量繁殖，即使臨床痊愈，在一定的時期內(nèi)仍是帶菌者。有的甚至可成為慢性或終身帶菌者。4、臨床表現(xiàn)

第二十章傳染病一般4-5周可痊愈。腸出血、腸穿孔、支氣管肺炎是本病的主要并發(fā)癥。慢性感染可累及關(guān)節(jié)、骨、腦膜及其他部位

5、結(jié)局和并發(fā)癥

第二十章傳染病由痢疾桿菌(bacillusdysenteriae,BD)引起的一種假膜性腸炎，簡稱菌痢。病變以結(jié)腸大量纖維素滲出形成假膜為特征，假膜脫落伴有不規(guī)則淺表潰瘍形成。臨床表現(xiàn)：腹痛、腹瀉、里急后重、粘液膿血便。第三節(jié)細(xì)菌性痢疾第二十章傳染病致病菌：G(-)痢疾桿菌福氏宋內(nèi)氏鮑氏志賀氏菌→內(nèi)毒素/外毒素傳染源：患者及帶菌者內(nèi)毒素1、病因和發(fā)病機(jī)制

第二十章傳染病傳播途徑：消化道（蒼蠅為媒介）發(fā)病情況：夏秋季多見，好發(fā)于兒童發(fā)病機(jī)制：痢疾桿菌→逃脫胃酸、SIgA抑制→在結(jié)腸內(nèi)繁殖→直接侵入

腸粘膜→固有層內(nèi)繁殖→內(nèi)毒素→腸粘膜假膜及潰瘍形成→全身毒血癥志賀桿菌→外毒素→水樣腹瀉第二十章傳染病部位：大腸，尤以乙狀結(jié)腸和直腸為重

㈠急性細(xì)菌性痢疾

⑴病變：

早期呈急性卡他性炎（粘液分泌亢進(jìn)，粘膜充血、水腫、炎細(xì)胞浸潤）

隨后的特征性假膜性炎和潰瘍形成（“地圖狀”潰瘍）2、病變及臨床病理聯(lián)系第二十章傳染病假膜：大量滲出的纖維素、炎癥細(xì)胞和壞死組織及細(xì)菌在粘膜表面形成一層灰白色的膜狀物；假膜首先出現(xiàn)于粘膜皺襞的頂部，呈糠皮狀，隨后融合成片；一般呈灰白色，出血明顯呈暗紅色，受膽色素浸染呈灰綠色；病變1周后，假膜脫落形成大小不等，形態(tài)不一的“地圖狀”潰瘍。第二十章傳染病急性細(xì)菌性痢疾（假膜性腸炎）第二十章傳染病急性細(xì)菌性痢疾（假膜性腸炎）第二十章傳染病急性細(xì)菌性痢疾（假膜性腸炎）第二十章傳染病⑵臨床表現(xiàn)癥狀：腹痛、腹瀉、里急后重、粘液膿血便。愈合：適當(dāng)治療→滲出物和壞死組織逐漸被吸收、排出，經(jīng)周圍健康組織再生，缺損得以修復(fù)，大多數(shù)痊愈。⑶并發(fā)癥：腸出血，腸穿孔少見，少數(shù)病例轉(zhuǎn)為慢性。第二十章傳染?、?/p>

慢性細(xì)菌性痢疾病程超過2個月以上