循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)與meta分析

循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析吳麗2016年9月123456CONTENTS內(nèi)容提要7123456CONTENTS內(nèi)容提要7導(dǎo)言系統(tǒng)評(píng)價(jià)綜合多個(gè)研究，可以提高研究結(jié)果的可靠性與準(zhǔn)確性。123456CONTENTS內(nèi)容提要7學(xué)習(xí)目標(biāo)123456CONTENTS內(nèi)容提要7一、系統(tǒng)評(píng)價(jià)（Systematicreview）

是一種全新的文獻(xiàn)綜合方法，它針對(duì)某一具體的臨床問題，系統(tǒng)、全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究結(jié)果，采用臨床流行病學(xué)減少偏倚和隨機(jī)誤差的原則和方法，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，進(jìn)行定性或定量合成（meta分析），獲得較為可靠的結(jié)論。針對(duì)某個(gè)主題進(jìn)行的二次研究，在復(fù)習(xí)、分析、整理和綜合針對(duì)該主題的全部原始文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行。綜合大量類似研究，是循證決策的良好依據(jù)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)過程依照一定的標(biāo)準(zhǔn)化方法。系統(tǒng)評(píng)價(jià)的分類二、Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)是指在Cochrane協(xié)作網(wǎng)統(tǒng)一工作手冊(cè)指導(dǎo)下，在相應(yīng)Cochrane評(píng)價(jià)組編輯部指導(dǎo)和幫助下所完成的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。項(xiàng)目Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)一般系統(tǒng)評(píng)價(jià)資料搜集 全面 不一定全面質(zhì)量控制措施 完善 不一定完善方法學(xué) 規(guī)范 不一定規(guī)范不斷更新 是 否反饋意見及修正及時(shí) 不一定及時(shí)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)與一般系統(tǒng)評(píng)價(jià)的區(qū)別0102選題及在專業(yè)評(píng)價(jià)組注冊(cè)題目完成研究方案(Protocol)送專業(yè)評(píng)價(jià)組編輯部審批修改接受和發(fā)表完成全文送專業(yè)評(píng)價(jià)組編輯部審批修改接受和發(fā)表隨時(shí)更新Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)完成過程01040203以病人為中心(當(dāng)今世界潮流)幫助臨床決策，解決病人的問題采用與病人密切相關(guān)的判效指標(biāo)Patientoriented/Patientcenteredoutcome以實(shí)踐者(醫(yī)生、政府決策者)為主要使用者復(fù)雜問題簡單化、科學(xué)語言白話化Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的指導(dǎo)思想Cochrane協(xié)作網(wǎng)評(píng)估偏倚風(fēng)險(xiǎn)工具評(píng)價(jià)內(nèi)容描述作者判斷隨機(jī)序列產(chǎn)生詳細(xì)描述產(chǎn)生隨機(jī)序列的方法，以助于評(píng)估是否可產(chǎn)生組間可比性隨機(jī)序列的產(chǎn)生是否正確？分配方案隱藏詳細(xì)描述隱藏隨機(jī)序列的方法，以助于判斷受試者的分組情況分配方案隱藏是否完善？盲法描述對(duì)受試者或試驗(yàn)人員實(shí)施盲法的方法。盲法是否完善？結(jié)果完整性報(bào)告了每個(gè)主要結(jié)局指標(biāo)的數(shù)據(jù)完整性，包括失訪和退出的數(shù)據(jù)。結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整？選擇性報(bào)道研究結(jié)果描述了選擇性報(bào)告結(jié)果的可能性（由系統(tǒng)評(píng)價(jià)作者判斷）研究報(bào)告是否提示有選擇性報(bào)告結(jié)果？其他偏倚來源除以上5個(gè)方面，是否存在其他引起偏倚的因素？研究者是否存在引起高度偏倚風(fēng)險(xiǎn)的其他因素？是一種統(tǒng)計(jì)分析方法，將多個(gè)獨(dú)立、可以合成的臨床研究綜合起來進(jìn)行定量分析。01中文譯名：薈萃分析，匯總分析、元分析、集成分析、二次分析、衍生分析等。02隨著循證醫(yī)學(xué)興起和發(fā)展，越來越多的臨床流行病學(xué)家和統(tǒng)計(jì)學(xué)家不再將Meta分析簡單地局限為一種統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，而是匯總多個(gè)同類研究結(jié)果，并對(duì)研究效應(yīng)進(jìn)行定量合并的分析研究過程。03系統(tǒng)評(píng)價(jià)不一定都包括meta分析過程，meta分析也不一定是系統(tǒng)評(píng)價(jià)。04三、Meta分析01綜述是查閱了某一專題在一段時(shí)期內(nèi)的相當(dāng)數(shù)量的文獻(xiàn)資料，經(jīng)過分析研究，選取有關(guān)情報(bào)信息，進(jìn)行歸納整理，作出綜合性描述。特點(diǎn)：02綜合性：綜述要“縱橫交錯(cuò)”，縱向的進(jìn)展，橫向的比較。03評(píng)述性：對(duì)所綜述的內(nèi)容進(jìn)行綜合、分析、評(píng)價(jià)，反映作者的觀點(diǎn)和見解。04先進(jìn)性：要搜集最新資料，獲取最新內(nèi)容。四、傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述傳統(tǒng)綜述和系統(tǒng)評(píng)價(jià)的差別123456CONTENTS內(nèi)容提要7系統(tǒng)評(píng)價(jià)的基本步驟階段一：確定系統(tǒng)評(píng)價(jià)題目階段二：制訂系統(tǒng)評(píng)價(jià)方案階段三：完成系統(tǒng)評(píng)價(jià)全文階段四：更新系統(tǒng)評(píng)價(jià)時(shí)間一般系統(tǒng)評(píng)價(jià)：2-3個(gè)月Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)：12-18個(gè)月人員：2人以上臨床實(shí)踐中涉及疾病防治方面不確定、有爭論的重要臨床問題。01研究對(duì)象03研究的結(jié)果05一個(gè)好的問題應(yīng)包括PICOS：02研究的干預(yù)措施或暴露因素04研究的設(shè)計(jì)方案06選題來源：1、提出問題2、制定研究計(jì)劃

背景研究計(jì)劃目的PICOS

檢索相關(guān)的原始研究方法選擇合格的原始研究收集原始研究中的資料統(tǒng)計(jì)分析在哪里注冊(cè)？Cochrane(/)PROSPERO(http://www.crd.york.ac.uk/prospero/#index.php)查閱個(gè)人文檔檢索適當(dāng)?shù)碾娮游墨I(xiàn)數(shù)據(jù)庫查閱檢索獲得的所有研究的參考文獻(xiàn)請(qǐng)專家為這個(gè)原始文獻(xiàn)的列表提補(bǔ)充意見手工檢索核心期刊檢索“醫(yī)學(xué)索引”檢索科學(xué)引文索引檢索原始文獻(xiàn)檢索電子數(shù)據(jù)庫：綜合性、專業(yè)性01查閱相關(guān)臨床指南、系統(tǒng)綜述與原始研究的參考文獻(xiàn)02查閱近期相關(guān)會(huì)議的文摘03咨詢相關(guān)領(lǐng)域的專家04問訊醫(yī)藥公司開展的相關(guān)研究05檢索進(jìn)行中的臨床試驗(yàn)注冊(cè)庫06手檢主要的、相關(guān)的專業(yè)期刊07電子數(shù)據(jù)庫的印刷版本08考慮從以下方面獲取資料：3、檢索原始文獻(xiàn)選擇文獻(xiàn)可分為三步初篩閱讀全文與作者聯(lián)系選擇文獻(xiàn)01是否在抽樣和分組過程中采用了嚴(yán)格的隨機(jī)方法？02是否對(duì)隨機(jī)分配方案實(shí)施了盲法？03是否做到影響研究結(jié)果的重要混淆因素在治療組和對(duì)照組分布均勻？04是否對(duì)研究對(duì)象、干預(yù)措施實(shí)施者、研究結(jié)果測量者采用了盲法？05是否采用了恰當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)學(xué)方法處理研究對(duì)象違背治療方案、失訪和退出等情況？干預(yù)性研究評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量至少包括從以下幾個(gè)方面：5、評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的質(zhì)量6、提取數(shù)據(jù)編號(hào)第一作者發(fā)表時(shí)間受試者：年齡和性別：疾病診斷：試驗(yàn)組人數(shù)：對(duì)照組人數(shù)：接受第二種干預(yù)措施人數(shù)：研究設(shè)計(jì)類型、研究持續(xù)時(shí)間和隨訪時(shí)間：（填寫研究設(shè)計(jì)類型，如隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，研究持續(xù)時(shí)間和隨訪時(shí)間）干預(yù)措施：（填寫實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的干預(yù)措施，劑量或劑量范圍，療程，增加劑量或交叉試驗(yàn)的洗脫期）結(jié)局指標(biāo)測量：（描述主要結(jié)局指標(biāo)的測量）研究結(jié)果：（填寫相應(yīng)結(jié)局指標(biāo)的結(jié)果，用于進(jìn)一步的數(shù)據(jù)分析）失訪和不良反應(yīng)：（提取失訪人數(shù)和發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)及次要不良反應(yīng)）7、分析數(shù)據(jù)和報(bào)告結(jié)果定性分析：研究對(duì)象、干預(yù)措施、研究結(jié)果、偏倚風(fēng)險(xiǎn)、設(shè)計(jì)方法分析數(shù)據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)定量分析Meta分析敏感性分析01020304該系統(tǒng)評(píng)價(jià)的局限性該系統(tǒng)評(píng)價(jià)的論證強(qiáng)度該系統(tǒng)評(píng)價(jià)的實(shí)用性該系統(tǒng)評(píng)價(jià)的經(jīng)濟(jì)學(xué)意義05該系統(tǒng)評(píng)價(jià)對(duì)未來醫(yī)學(xué)研究的意義8、解釋系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果01Cochrane每兩年更新1次02其他雜志并不要求原作者定期更新9、更新系統(tǒng)評(píng)價(jià)123456CONTENTS內(nèi)容提要701首先回答A部分的前兩個(gè)問題：02A.系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果真實(shí)嗎？03是否清楚描述了所關(guān)注的問題？包括：是否提出了明確的臨床問題？是否關(guān)注了受試人群和結(jié)局指標(biāo)？是否容易地表述要解決的問題？04是否納入正確的研究類型？包括：是否納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)？是否納入與研究問題相關(guān)的其它類型的研究？05如果前兩個(gè)問題均為否定回答，無須繼續(xù)閱讀。評(píng)估系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量的10個(gè)問題A.系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果真實(shí)嗎？01是否納入相關(guān)的重要研究？包括檢索了哪些數(shù)據(jù)庫？是否追蹤了參考文獻(xiàn)？是否試圖查找未發(fā)表的文獻(xiàn)?是否試圖查找非英文文獻(xiàn)？02是否嚴(yán)格評(píng)估了納入研究的質(zhì)量？包括評(píng)價(jià)研究質(zhì)量所采用的方法或評(píng)分系統(tǒng)。03對(duì)各研究結(jié)果進(jìn)行合并是否合理？包括：是否清楚列出了所有的結(jié)果？來自不同研究的結(jié)果是否相似？是否討論了各研究結(jié)果間存在差異的原因？04評(píng)估系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量的10個(gè)問題B.系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果是什么？是否得出合并結(jié)果？包括：是否清楚表達(dá)合并結(jié)果？是否采用了明確的效應(yīng)指標(biāo)，如NNT，比值比（OR值）等。結(jié)果的精確度如何？包括是否報(bào)告了結(jié)果的置信區(qū)間？020301評(píng)估系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量的10個(gè)問題C.研究結(jié)果是否能幫助當(dāng)?shù)氐那闆r？1研究結(jié)果是否可以應(yīng)用到當(dāng)?shù)厝巳海堪ǎ貉芯繉?duì)象與當(dāng)?shù)厍闆r是否存在明顯差異？2是否考慮到所有重要的臨床結(jié)局指標(biāo)？3結(jié)果是否利大于弊，成本效果如何？4評(píng)估系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量的10個(gè)問題123456CONTENTS內(nèi)容提要701增加統(tǒng)計(jì)學(xué)的檢驗(yàn)功效03評(píng)價(jià)研究結(jié)果的不一致性05尋找新的假說和研究思路02定量估計(jì)研究效應(yīng)的平均水平04通過亞組分析，得出一些新的結(jié)論Meta分析的目的Meta分析的基本步驟Meta分析本質(zhì)上是一種觀察性研究，包括提出問題、收集和分析數(shù)據(jù)、報(bào)告結(jié)果等基本過程。010203基本信息、研究特征、測量結(jié)果等兩人同時(shí)獨(dú)立地對(duì)文獻(xiàn)提取信息盲法：隱去那些資料提取者可能產(chǎn)生影響的因素（期刊名、作者、作者單位等）基本步驟——提取數(shù)據(jù)信息2模型選擇（固定和隨機(jī)）3效應(yīng)合并值的參數(shù)估計(jì)1檢驗(yàn)研究是否同質(zhì)（異質(zhì)性檢驗(yàn)）5效應(yīng)合并值的統(tǒng)計(jì)推斷(假設(shè)檢驗(yàn))4點(diǎn)估計(jì)和區(qū)間估計(jì)基本步驟——統(tǒng)計(jì)學(xué)處理異質(zhì)性檢驗(yàn)LOGO作圖觀察各研究結(jié)果的效應(yīng)值和置信區(qū)間是否有重疊--放棄合并、隨機(jī)效應(yīng)模型目的是分析細(xì)微改變條件后結(jié)論有無改變具體內(nèi)容：不同模型效應(yīng)估計(jì)值點(diǎn)估計(jì)和區(qū)間估計(jì)的差異按質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)剔除質(zhì)量差的文獻(xiàn)后重新分析根據(jù)樣本量的大小對(duì)文獻(xiàn)作分層分析基本步驟——敏感性分析No.1對(duì)效應(yīng)合并值結(jié)合專業(yè)知識(shí)下結(jié)論如果研究間有異質(zhì)性，則需討論產(chǎn)生異質(zhì)性可能存在的原因如果進(jìn)行了亞組分析，則需說明亞組對(duì)效應(yīng)估計(jì)值的影響No.2基本步驟——結(jié)論和討論Meta分析的工具——RevmanRevMan軟件是Cochrane國際協(xié)作網(wǎng)制作和保存Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的一個(gè)程序，由北歐Cochrane中心制作和更新，是Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的一體化、標(biāo)準(zhǔn)化軟件。1.熟悉界面（1）賬號(hào)密碼1.熟悉界面（2）干預(yù)評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)方法學(xué)評(píng)價(jià)同類系統(tǒng)評(píng)價(jià)熟悉界面（3）熟悉界面（3）菜單欄工具欄文章結(jié)構(gòu)正文摘要概要，語言更通俗，可供免費(fèi)下載背景和目的研究方法研究結(jié)果討論2.撰寫正文---標(biāo)題2.撰寫正文---作者雙擊若已經(jīng)注冊(cè)，則登錄Archie作者數(shù)據(jù)庫調(diào)出信息；還沒注冊(cè)，則手動(dòng)輸入信息2.撰寫正文---作者2.撰寫正文---時(shí)間2.撰寫正文---摘要、方法、結(jié)果、討論3.從NE數(shù)據(jù)庫中導(dǎo)出文獻(xiàn)4.導(dǎo)入文獻(xiàn)到Revman4.導(dǎo)入文獻(xiàn)到Revman4.畫流程圖4.畫流程圖Meta分析(1)Meta分析(1)12543Meta分析(2)二分類變量：RR/OR/HR/RD期望方差法一般倒方差法連續(xù)型變量：