脛腓骨開放性骨折的治療原則(余斌)

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院余斌脛腓骨開放性骨折的治療原則第一階段20世紀(jì)初挽救生命01第二階段世界大戰(zhàn)期間保存肢體02第三階段60年代中期預(yù)防感染03第四階段60年代至現(xiàn)在保留受傷肢體的完整功能04開放性骨折治療的四個歷史階段歷史回顧提綱初始的評估和處理損傷程度的評估合理使用抗生素清創(chuàng)骨折固定傷口閉合0102評估前對潛在的、威脅生命的損傷治療神經(jīng)、血管功能(反復(fù)多次每次干預(yù)后)臨時固定去除污物（無菌操作）氣道呼吸循環(huán)止血（盡量避免止血帶）穩(wěn)定后對損傷全面評估和處理初始的評估和處理初始的評估和處理記錄傷口范圍及程度（繪圖拍照）抗生素積極處理筋膜間隙綜合癥（全程）無菌輔料覆蓋包扎（預(yù)防院內(nèi)感染）預(yù)防破傷風(fēng)（所有開放性骨折）拍攝X線片（跨兩個關(guān)節(jié)）早期正確的評估及處理對預(yù)后至關(guān)重要筋膜間隙綜合征定義骨、骨間膜、肌間隔及深筋膜形成的骨筋膜室壓力增高而導(dǎo)致肌肉、神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期癥候群。特點(diǎn)確診困難2.后果嚴(yán)重疼痛蒼白麻木無脈感覺異常5P征出現(xiàn)時缺血已經(jīng)發(fā)生，不能用于早期判斷出現(xiàn)癥狀時未必發(fā)生筋膜間隙綜合征-筋膜間隙綜合征很少導(dǎo)致無脈，無脈提示血管損傷筋膜間隙綜合征-診斷疼痛—重要癥狀早期出現(xiàn)劇烈（杜冷丁無法止痛）被動牽拉痛高張力腫脹張力性水泡感覺異常皮溫減低足背動脈脈搏動減弱

間室壓力測定（ICP）--最常用的輔助檢查最初，ICP≥30mmHg時行筋膜切開舒張壓-ICP≤30mmHg時切開McQueen:絕對組織壓不是筋膜切開的可靠指征，但是梯度壓小

于30mmHg是筋膜間室綜合征的指標(biāo)ICP測量主要包括經(jīng)典的Whiteside法及電子測壓法Whiteside法：操作繁瑣，使用不便電子測壓法：價(jià)格昂貴，不易普及McQueenMM,etal.JBJS(Br),1996,78:99-104.RockwoodandGreene’sfracturesinadults.6thed.ICP并不能作為筋膜切開的“金標(biāo)準(zhǔn)”Janzing：ICP結(jié)果并不能準(zhǔn)確的指導(dǎo)治療，單純依靠ICP結(jié)果來決定是否行筋膜切開將造成過度醫(yī)療當(dāng)臨床癥狀明顯時，可不必常規(guī)行ICP檢查癥狀不明顯但懷疑可能發(fā)生時，ICP作為重要參考指標(biāo)對于意識障礙或不能配合查體的患者應(yīng)行ICP檢查持續(xù)ICP監(jiān)測與提高警惕相比，并不能使患者獲益更多

筋膜切開減壓--最徹底有效的方法時機(jī)：8小時內(nèi)切開指針應(yīng)放寬，采取激進(jìn)的態(tài)度一個筋膜間隙壓力增高也需要打開全部筋膜間隙充分減壓

切口應(yīng)足夠長（膝-踝）禁忌局部切開及皮下腱膜切斷推薦采用雙切口

已經(jīng)存在或懷疑脛前動脈損傷時可采用單切口

腓骨切除因損傷較大，一般不采用前室外側(cè)室深后室淺后室雙切口內(nèi)側(cè)切口：脛骨內(nèi)側(cè)緣的內(nèi)側(cè)1-2cm減壓淺后室及深后室外側(cè)切口：脛骨外側(cè)緣外側(cè)2cm減壓前室及外側(cè)室術(shù)中發(fā)現(xiàn)小腿廣泛壞死，最終截肢。損傷程度的評估GustiloRB,etal.JTrauma,1984,24:742-746BrumbackRJ,etal.JBJS(Am),1994,76:1162-6.類型傷口污染程度軟組織損傷骨損傷Ⅰ<1cm清潔輕簡單，輕度粉碎Ⅱ>1cm中度中度，部分肌肉損傷嚴(yán)重，有碾壓中度粉碎ⅢA一般>10cm重皮膚嚴(yán)重?fù)p傷多粉碎，可能需軟組織覆蓋ⅢB一般>10cm重皮膚嚴(yán)重缺損骨折部外露嚴(yán)重，常需軟組織覆蓋ⅢC一般>10cm重血管傷需修復(fù)骨折部外露嚴(yán)重，常需軟組織覆蓋尚無全面評價(jià)開放性骨折損傷程度的分類方法常用:Gustilo分型可靠性（中到差）Brumback（JBJS）-60%一致性準(zhǔn)確性傷口大小不能準(zhǔn)確反映深層軟組織的損傷及污染程度損傷程度的評估

AOPrinciplesoffracturemanagement.2thed.閉合表皮損傷（IC）開放表皮損傷（IO）肌肉及肌腱損傷（MT）血管及神經(jīng)損傷（NV）骨IC1無表皮損傷IO1由內(nèi)向外刺破表皮MT1無肌肉損傷NV1無神經(jīng)血管損傷按AO骨折分型評價(jià)IC2無表皮損傷，但有挫傷IO2由外向內(nèi)表皮損傷直徑

<5cm，邊緣挫傷MT2局限肌肉損傷，限于單

一間室NV2單一的神經(jīng)血管損傷IC3局限性脫逃傷IO3由外向內(nèi)表皮損傷直徑>5cm，挫傷嚴(yán)重，邊

緣失活MT3明顯肌肉損傷，兩個間

室NV3局部的神經(jīng)血管損傷IC4廣泛閉合性脫套傷IO4嚴(yán)重的全層挫傷，碾傷，廣泛的開放性脫套傷，

皮膚缺損MT4肌肉缺損，肌腱斷裂，

廣泛肌肉挫傷NV4廣泛的多段性神經(jīng)血

管損傷IC5挫傷部位壞死IO5廣泛的脫套傷MT5骨筋膜室綜合征/大面積

挫傷擠壓綜合征NV5包括完全性及不完全

截肢在內(nèi)的聯(lián)合性神

經(jīng)血管損傷AO分型—更全面但相對繁瑣損傷程度的評估尚無全面評價(jià)損傷程度的分型警惕潛在、隱匿的損傷及脫套傷評估應(yīng)貫穿治療全過程通常在清創(chuàng)后才能獲得準(zhǔn)確評估氣體提示開放性骨折010302040506感染的判定體溫及局部體征提示感染白細(xì)胞、血沉、C反應(yīng)蛋白三項(xiàng)均陽性高度提示感染W(wǎng)einleinJ,etal.JBJS(Am),2010,92:2247-2260.體溫（晨起體溫）局部體征：紅腫滲出實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞血沉C反應(yīng)蛋白致病菌大部分為院內(nèi)感染（早期無菌操作及傷口覆蓋至關(guān)重要）陰性桿菌及陽性球菌為主耐甲氧西林的金葡菌有上升趨勢細(xì)菌培養(yǎng)既往，術(shù)前及術(shù)后常規(guī)早期細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果與致病菌無相關(guān)性Valenziano認(rèn)為：清創(chuàng)前培養(yǎng)陰性者最終發(fā)生感染率為8％，而培養(yǎng)陽性者卻有7％最終發(fā)生感染術(shù)前及術(shù)后不需常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)在明確發(fā)生感染后進(jìn)行盡早使用抗生素（3小時內(nèi)）大量研究表明傷后超過3小時使用抗生素，感染率明顯增加所有開放性骨折均應(yīng)使用抗生素Gosselin的Cochrane系統(tǒng)評價(jià)認(rèn)為：使用抗生素可有效降低開放性骨折的感染率。（且為A級證據(jù)）

局部抗生素種類

鏈珠帶抗生素涂層的髓內(nèi)釘膠原海綿含抗生素的骨替代材料優(yōu)勢

局部濃度↑

用量↓

副作用↓全身+局部→感染率↓

Ostermann的研究表明：全身+局部與單獨(dú)全身相比，可將感染率從12%降至3.7%（P<0.01）局部僅可作為全身的補(bǔ)充(不能替代)Cochrane系統(tǒng)評價(jià):Ⅲ型骨折使用全身+局部明顯降低感染率經(jīng)典的“6小時原則”1898年由Friedrich提出（基于動物實(shí)驗(yàn)）少量的臨床研究肯定更多的臨床研究提出質(zhì)疑Schenker的系統(tǒng)評價(jià)納入16個研究，共3539例開放性骨折，并對各型骨折進(jìn)行了亞組分析，認(rèn)為6小時內(nèi)與6小時后清創(chuàng)，感染率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。清創(chuàng)-時機(jī)Friedrich,etal.ArchKlinChir,1898,57:288-310.SchenkerML,etal.JBJS(Am),2012,94:1057-1064.BritishOrthopaedicAssociation:Standarsforthemanagementofopenfracturesofthelowerlimb.盡早清創(chuàng)是基本原則（24小時內(nèi)）以下情況應(yīng)盡早清創(chuàng)傷口嚴(yán)重污染筋膜間隙綜合癥肢體缺血多發(fā)創(chuàng)傷建議：打破6小時束縛，更加關(guān)注全身狀況、充分的準(zhǔn)備、讓有經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)生手術(shù)徹底清創(chuàng)是治療成功的前提應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成1先外后里，由淺入深清創(chuàng)順序：皮膚皮下組織筋膜肌肉肌腱骨骼2合理使用止血帶盡量避免，需要止血或良好的手術(shù)視野時使用3對清創(chuàng)效果存在質(zhì)疑時應(yīng)二期、三期清創(chuàng)不應(yīng)盲目追求早期閉合傷口4任何情況下都應(yīng)放置引流5徹底清除失活組織皮膚切除傷口邊緣1-2mm肌腱功能必須的肌腱盡可能保留骨徹底清除死骨活力判斷：邊緣出血征有軟組織附著且有出血的骨塊可保留盡量保留骨膜

肌肉壞死肌肉是細(xì)菌生長的主要營養(yǎng)來源

壞死肌肉→厭氧菌感染↑清創(chuàng)原則“有疑問，清除掉”注意探查肌肉的深部情況

警惕肌肉表面有活力而深部大量壞死以及肌肉脫套傷（解剖與機(jī)制）活力的判斷，依照“4C”原則

張力(consistency)顏色(color)收縮性(contractility)出血狀態(tài)(capacitytobleed)

清創(chuàng)徹底的標(biāo)準(zhǔn)－出血清創(chuàng)的重要環(huán)節(jié)應(yīng)足量Ⅰ型3LⅡ型6LⅢ型9L動力沖洗系統(tǒng)低檔或中檔（<14psi）增加壓力可去除更多的碎屑和細(xì)菌，但壓力過高將對骨及軟組織產(chǎn)生破壞作用，延遲骨折愈合并增加感染風(fēng)險(xiǎn)脈沖沖洗尚存在爭議謹(jǐn)慎使用尚無足夠證據(jù)說明哪種添加劑最好-生理鹽水

終末固定Ⅰ、Ⅱ型（內(nèi)固定）Ⅲ型（內(nèi)固定或外固定）良好軟組織覆蓋

（皮膚OR/AND肌肉）

污染輕

軟組織覆蓋延遲

污染重復(fù)雜骨折（多節(jié)段骨缺損明顯關(guān)節(jié)周圍粉碎骨折）

內(nèi)固定外固定架臨時固定（外固定架）牢固固定（不推薦牽引、石膏）考慮二次手術(shù)需要（跨越固定）外固定架→內(nèi)固定（需注意可能增加感染風(fēng)險(xiǎn)）文獻(xiàn)報(bào)道外固定架更換內(nèi)固定后增加感染率（1.7%-66.7%），尤其是髓內(nèi)釘骨折固定BhandariMGH,etal.JOrthopTrauma,2005,19:140-144.BhandariMGH,etal.JBJS(Br),2001,83:62-68.ClasperJC,etal.JInjury,2001,32:337-381.BritishOrthopaedicAssociation:Standarsforthemanagementofopenfracturesofthelowerlimb.臨時固定（外固定架）外固定架→內(nèi)固定條件：①無針道感染②良好的軟組織覆蓋時機(jī)：文獻(xiàn)報(bào)道：間隔5-14天相對安全，Nayagam推薦7天注意：加強(qiáng)針道護(hù)理Clasper認(rèn)為：釘?shù)乐車臐B液聚積是導(dǎo)致針道感染的重要因素已存在針道感染：更換終末型外固定架骨缺損的修復(fù)

GovenderS,etal.JBJB(Am),2002,84:2123-2134.OkikeK,etal.JBJS(Am),2006,88:2739-2748.骨移植時機(jī)無皮瓣修復(fù)：①傷后12周內(nèi)②傷口閉合后至少2周行皮瓣修復(fù)：皮瓣穩(wěn)定（一般6周）嚴(yán)重污染、感染、軟組織損傷重、大段骨缺損可考慮骨搬運(yùn)+含抗生素骨粉填充骨移植及骨搬運(yùn)

延遲閉合早期處理戰(zhàn)傷過程中總結(jié)出的原則清創(chuàng)后不閉合傷口，待傷口“干凈”后閉合有效預(yù)防厭氧菌及破傷風(fēng)感染部分文獻(xiàn)認(rèn)為早期閉合傷口增加感染率

Russell認(rèn)為早期閉合創(chuàng)面感染率較高（20.7%），延遲閉合感染率較低（3.1%）Sanders：多次、徹底清除壞死組織可有效降低感染率教科書（AO治療原則2版成人骨折6版）仍傾向于延遲閉合

早期閉合近年來提倡的觀點(diǎn)（伴隨顯微外科技術(shù)及抗生素的發(fā)展）有效預(yù)防院內(nèi)感染

大量研究表明：開放性骨折大部分為院內(nèi)感染縮短住院時間、減少住院時間及費(fèi)用近年來文獻(xiàn)多提倡早期閉合

Wood2012年的系統(tǒng)評價(jià)認(rèn)為：早期閉合傷口可降低感染率及并發(fā)癥

近年來的文獻(xiàn)報(bào)道更傾向于早期閉合傷口早期閉合的定義Levin：初次清創(chuàng)后立即閉合Osterman：傷后7天內(nèi)閉合Henley：傷后72小時內(nèi)其他觀點(diǎn)：傷后24小時內(nèi)、傷后5天內(nèi)、傷口10天內(nèi)、等早期與延遲為相對的概念，僅代表了學(xué)者們傾向的方案

閉合方式污染輕清創(chuàng)及時徹底無張力皮膚缺損清創(chuàng)延遲

水溝污泥污染及農(nóng)田傷軟組織損傷重皮膚缺損明顯

清創(chuàng)后立即縫合敞開→觀察→閉合（7天內(nèi)）皮瓣修復(fù)（盡可能7天內(nèi)）清創(chuàng)后立即植皮傷口閉合存在質(zhì)疑時：“如有任何疑問，則敞開傷口”基本原則：早期閉合傷口，將開放轉(zhuǎn)化為閉合結(jié)合傷口及全身情況，醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)院條件綜合考慮傷口閉合方案的建議：

真空輔助閉合技術(shù)（VAC）目前的臨床證據(jù):可降低感染率，促進(jìn)傷口愈合遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步證實(shí)只能作為一種輔助治療，不能替代徹底清創(chuàng)及最終的皮瓣覆蓋使用不應(yīng)超過7天，2-3天更換一次海綿

Bhattacharyya的研究表明：VAC使用超過7