內(nèi)科疾病常見護理診斷及措施

內(nèi)科常見護理診斷及措施主講人：清理呼吸道無效：與痰液粘稠咳不出有關1病情觀察:密切觀察咳嗽、咳痰的情況，詳細記錄痰液的顏色、量和性質。2為病人提供安靜、舒適的病室環(huán)境和休息：保持室內(nèi)空氣清新、潔凈、注意通風，室溫18-20度，濕度50%-60%，以充分發(fā)揮呼吸道的自然防御功能，采取坐位或半坐位有助于改善呼吸和排痰。3一.清理呼吸道無效：與呼吸道分泌物過多，痰液粘稠滯留呼吸道或病人疲乏，胸痛、意識障礙導致咳嗽無效，不能或不敢咳嗽清理呼吸道無效：與痰液粘稠咳不出有關使每天飲水量達1.5-2升，有利于呼吸道黏膜的濕潤，以促進排痰。，避免油膩、辛辣的刺激食物，應給與充足的水分，素3飲食:應概予充足夠熱量飲食，適當增加蛋白質和維生.有效的咳嗽：作用在于加大呼氣壓力，增加呼吸氣流迅速提高咳嗽的頻率，適合于神志清醒一般狀況良好，能夠配合的病人。a.首先應指導病人掌握有效排痰的方法，b.經(jīng)常變換體位有利于痰液咳出，c.對胸痛不敢咳嗽的病人可用雙手或枕頭壓胸部，避免咳嗽時胸廓擴展牽拉而引起疼痛，d.氣道濕化：適用痰液粘稠不易咳出者，包括濕化治療和霧化治療，1體位引流和機械吸痰：適用于肺膿腫、支氣管擴張等大量痰液排出不暢時，禁用有明顯呼吸困難和發(fā)紺者，機械吸痰每次吸引少于15秒，兩次間隔時間應大于3分鐘，吸痰動作要迅速、輕柔、嚴格無菌操作、避免呼吸道交叉感染。2用藥護理：用藥期間注意觀察藥物的療效及不良反應。3氣體交換受損：與呼吸道痙攣，氣管炎癥有關。病情觀察：判斷呼吸困難類型并動態(tài)評估病人呼吸困難的嚴重程度，監(jiān)測血氧飽和度的變化。環(huán)境與休息：保持安靜、整潔、濕度適宜，哮喘病人避免濕度過高及存在過敏原。保持呼吸道通暢：協(xié)助病人清除呼吸道分泌物及異物。氧療和機械通氣的護理：密切觀察氧療的效果及不良反應，吸入高濃度氧或純氧不應該超過24小時。0102控制輸液速度和總量：病人24小時內(nèi)輸液總量控制在1500毫升內(nèi)為宜，輸液速度20-30滴每分。01病情監(jiān)測：密切觀察呼吸困難有無改善，發(fā)紺是否減輕，聽證肺部濕羅音是否減少，監(jiān)測血氧飽和、血氣分析結果是否正常等。若病情加重或血氧飽和降低到94%以下，立即報告醫(yī)生。03心理護理：呼吸困難病人常影響日常生活及睡眠而心情煩躁、痛苦、焦慮。應與家人一起安慰鼓勵病人，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，穩(wěn)定病人情緒，以降低交感神經(jīng)興奮性，有利于減輕呼吸困難。02氣體交換受損活動無耐力：與呼吸功能受損導致機體缺氧狀態(tài)有關。保證充足的休息:盡量減少不必要的護理操作，保持病房安靜，采取體位從病人自覺舒適為原則，穿著寬松的衣服，并避免蓋過厚的被子，加重不適。呼吸訓練：指導慢性阻塞性肺氣腫病人做腹式呼吸和縮唇呼吸的訓練。逐步提高活動耐力：保證充足睡眠的基礎上與病人協(xié)商并制定出日間的休息與活動計劃，在病情允許的情況下鼓勵病人做一些適宜的有氧活動.舒適改變：鼻塞、流涕、咽痛、頭痛與病毒、細菌感染有關。病情觀察：觀察生命體征及主要癥狀，尤其是體溫咽痛、咳嗽等的變化。環(huán)境和休息：保持室內(nèi)溫濕度適宜和空氣流通，病情較重或年老者臥床休息為主。飲食:選擇清淡富含維生素、易消化的食物并保證足夠的熱量，發(fā)熱者適當飲水。口腔護理:進食后漱口防止口腔感染。防止交叉感染：注意隔離病人，減少探視以免交叉感染。0102休息與安全：病人絕對臥床休息，呼吸困難者取半臥位，有意識障礙者，予床檔進行安全保護，必要時專人護理。吸氧護理：持續(xù)低流量、低濃度給氧，流量1-2升每分，濃度在25%-29%，防止高濃度吸氧抑制呼吸，加重缺氧和二氧化碳潴留。病情觀察：定期監(jiān)測動脈血氣分析，出現(xiàn)頭疼、煩躁不安、表情淡漠、精神錯亂、嗜睡和昏迷等癥狀時，及時通知醫(yī)生并協(xié)助處理。五、潛在并發(fā)癥：肺心腦病睡眠型態(tài)紊亂:疾病引發(fā)的疼痛,接收治療有關。評估以往的睡眠時間、方式、睡眠量、睡眠程度、睡眠習慣。容易影響病人睡眠的各種干擾和排除方法。病人的精神狀態(tài)是否精神萎靡、倦怠。觀察和記錄病人夜間連續(xù)睡眠的時間、程度。病人的行為表現(xiàn)及肥胖體征；有無輕度一過性眼球震顫、輕微手顫、眼瞼下垂、眼有黑圈、常打哈欠和更換姿勢。觀察和記錄治療、護理對病人睡眠干擾的程度。01.病人的心理狀態(tài)。02.睡眠型態(tài)紊亂七、自理缺陷：身體虛弱，體力不支。1．評估病人生活自理的能力：如進食、穿衣/修飾、沐浴、入廁、軀體活動。2．病人的身體狀況。3．病人的感知/認識能力。4．病人神經(jīng)肌肉的分級水平。5．病人骨骼受損的程度。6．病人是否需要輔助器材或出院后需要家庭健康照顧。評估病人軀體活動能力。01病人營養(yǎng)狀況，如有無水腫、消瘦、肥胖。02周圍血液循環(huán)，如皮膚溫度、濕度。03病人對皮膚受壓的感知情況，能否自主更換體位。04外來壓力對病人的影響情況。05溫度有無過高或過低，環(huán)境濕度。06八、有皮膚受損的危險：長期臥床監(jiān)測臥床病人骨骼隆突處皮膚的顏色、溫度，有無發(fā)紅、反應性出血、刺激、疼痛等。病人放射治療史。病人有無大、小便失禁。有皮膚受損的危險126543重視病人的主訴，如疼痛等。評估病人的行為表現(xiàn)，如面部表情有無呻吟、哭泣、愁眉苦臉，強迫體位。疼痛部位、性質、程度、持續(xù)時間、發(fā)作特點。病人疼痛減輕/加重的因素。病人生活情況，如睡眠、月經(jīng)、性生活等方面。疼痛對病人生活、心理、工作造成的影響。123456九、疼痛：各種炎癥01發(fā)熱起病的急或緩、持續(xù)時間。02發(fā)熱的誘因，如是否有拔牙史、不潔飲水史。03發(fā)熱后作過那些處理。04女病人的月經(jīng)史、妊娠史。05環(huán)境的溫度06生命體征的改變。07病人的全身一般情況，如營養(yǎng)狀況、神志狀態(tài)等。十、體溫過高：感染體溫過高01血、尿、便三大常規(guī)檢查。血沉測定、血培養(yǎng)、肝功能及腎功能測定。X線胸片檢查、腹部B超檢查。01病人的年齡病人的飲食營養(yǎng)史病人目前的飲食狀態(tài)病人的營養(yǎng)知識監(jiān)測24h出入水量監(jiān)測體重監(jiān)測血清電解質十一、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量營養(yǎng)失調(diào)監(jiān)測生命體征觀察病人咀嚼、吞咽和自我進食的能力監(jiān)測紅細胞、白細胞總數(shù)，血紅蛋白、血清白蛋白水平。若白蛋白水平<25g/L,為嚴重營養(yǎng)不良。12便秘：長期臥床，活動過少病人的排便類型:是否常用緩瀉劑或灌腸解決排便問題。便秘的伴隨癥狀，如嗜睡、厭食、虛弱等。病人的日常生活方式，如活動程度、職業(yè)、工作性質近期藥物治療情況，如是否用過抗生素、鐵劑、抗酸劑等糞便的顏色、氣味、硬度、形狀及成分便秘病人攝入食物的種類、量，攝入液體的種類和量病人的全身一般情況，如是否消瘦、虛弱等表現(xiàn)檢查肛周有無痔、肛裂評估病人排便的環(huán)境肛門指檢了解有無腫塊12心輸入量減少：壓力負荷改變：如高血壓01血壓及脈壓差。脈搏、心率(速率及節(jié)律)。呼吸的頻率、節(jié)律及深度。皮膚、粘膜的顏色、濕度及彈性。肢端的顏色及溫度。尿量、尿比重。02十四、潛在并發(fā)癥------上消化道出血既往的健康狀況，有無相關疾病大便隱血試驗出血的方式：黑糞或嘔血出血的觀察：大便的顏色、性質、形狀、量和次數(shù)嘔吐物的顏色、性質、形狀、量和次數(shù)01出血量的估計：02糞便隱血試驗陽性:每日出血量在5ml以上03黑糞：每日出血量在50~70mL以上04嘔血：胃內(nèi)儲積血量在250~300mL以上上消化道出血腹瀉：腸粘膜分泌增多，如感染、中毒等大便的量、顏色，有無膿血、紅白凍子及里急后重。是否伴有腹痛，腹痛的性質、程度、部位。腹部有無壓痛、反跳痛、有無包塊。病人的精神