自然流產(chǎn)的預(yù)防與治療

自然流產(chǎn)的預(yù)防與治療

北京大學(xué)第三醫(yī)院生殖中心王海燕自然流產(chǎn):

（spontaneousabortion）妊娠不足28周，胎兒體重不足1000g終止妊娠者,15%

1977年WHO定義：妊娠20－22周以前終止，胎兒體重小于500g習(xí)慣性流產(chǎn)

:(habitualabortion)經(jīng)典定義，3次或3次以上自然流產(chǎn)，

0.5－3％復(fù)發(fā)性流產(chǎn)

:(recurrentspontaneousabortion)近年國(guó)際趨勢(shì)，

2次或2次以上自然流產(chǎn)

5％

病因復(fù)雜難以治愈不育癥

病因染色體異常母體生殖道異常母體內(nèi)分泌異常免疫功能異常生殖道感染不明原因：50％3000余例反復(fù)自然流產(chǎn)患者進(jìn)行病因篩查，對(duì)其中資料完整的1105例患者的病因分析發(fā)現(xiàn)：夫妻染色體異常占1．18％子宮解剖結(jié)構(gòu)異常占10．77％內(nèi)分泌異常占10．59％生殖道感染占3．53％自身免疫性原因占12．85％同種免疫(即原因不明性)性原因占48．33％血液高凝狀態(tài)占8．23％早期胎盤(pán)位置過(guò)低占1．9％其他占2．62％。胚胎染色體異常：Stephenson對(duì)420例胚胎染色體核型分析54％正常，46％核型異常早期流產(chǎn)：53%晚期流產(chǎn)：36%數(shù)目異常：三倍體最多、其次多倍體、X單體、常染色體單體結(jié)構(gòu)異常：染色體平衡易位、缺失、嵌合體、倒置、重疊040301復(fù)發(fā)性流產(chǎn)夫婦染色體異常率為3.2%，非流產(chǎn)夫婦0.2％移植前遺傳學(xué)診斷常見(jiàn)的染色體異常為平衡易位；羅伯遜易位高度偏性X染色體失活：復(fù)發(fā)性流產(chǎn)夫婦占12－18％，正常占4.7％02夫婦染色體異常母體內(nèi)分泌失調(diào)STEP3STEP2STEP1黃體功能不全：23-60%引起妊娠蛻膜反應(yīng)不良，影響孕卵著床基礎(chǔ)體溫雙相型，但高溫相小于11日，或高低溫差〈0.3，子宮內(nèi)膜活檢示分泌反應(yīng)至少落后2日，黃體期孕酮低于15ng/ml2－3個(gè)周期黃體檢測(cè)顯示不足，方可納入診斷促進(jìn)卵泡發(fā)育克羅米芬、HMG促進(jìn)月經(jīng)中期LH峰形成監(jiān)測(cè)卵泡成熟時(shí)，HCG5000-10000IU肌注黃體功能刺激療法于基礎(chǔ)體溫上升后，HCG1000-2000U，隔日肌內(nèi)注射1次，共5次黃體功能替代療法自排卵后每日肌內(nèi)注射黃體酮20mg，共10-14天；達(dá)芙通10mgBid琪寧100mgBidMeta分析顯示對(duì)3次以上的自然流產(chǎn)療效顯著，對(duì)月經(jīng)稀發(fā)的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)用HCG療效顯著PCOS：習(xí)慣性流產(chǎn)中，多囊卵巢綜合癥的發(fā)生率58%原因：卵子質(zhì)量和子宮內(nèi)膜容受性降低56%的患者LH呈高分泌狀態(tài)高濃度的LH導(dǎo)致卵母細(xì)胞第二次減數(shù)分裂過(guò)早完成、卵母細(xì)胞過(guò)早成熟，從而影響受精和著床高雄激素高胰島素血癥治療：控制體重二甲雙胍孕期黃體支持

母體內(nèi)分泌異常高泌乳素血癥：早期流產(chǎn)17-25%，反復(fù)自然流產(chǎn)30.1%卵子質(zhì)量下降有學(xué)者發(fā)現(xiàn)PRL可減少早期人類胎盤(pán)HCG的分泌黃體功能不全：黃體細(xì)胞存在PRL受體，高PRL抑制顆粒細(xì)胞黃素化及類固醇激素免疫因素對(duì)PRL與RSA的關(guān)系有爭(zhēng)議010305020406溴隱停：初始劑量1.25mg，每晚睡前服用，逐漸加量可增加到2.5mg，每日1次或2次，若未達(dá)到劑量可進(jìn)一步增加藥物治療維持有效低劑量妊娠期應(yīng)用：有爭(zhēng)議

母體內(nèi)分泌異常放免法檢測(cè)甲功后發(fā)現(xiàn)沒(méi)有關(guān)系RSA與甲狀腺抗體的存在相關(guān)，而此類患者甲狀腺功能正常甲狀腺自身免疫激活尤其是T細(xì)胞甲狀腺疾?。?0－60年代認(rèn)為甲低導(dǎo)致流產(chǎn)未經(jīng)控制的胰島素依賴型糖尿病自然流產(chǎn)率增加糖尿病：亞臨床或控制滿意的糖尿病不會(huì)導(dǎo)致RSA

母體生殖道的異常子宮畸形自然流產(chǎn)中15－20％與子宮畸形相關(guān)單角子宮雙角子宮雙子宮子宮縱隔縱隔部位內(nèi)膜發(fā)育不良，對(duì)甾體激素不敏感48例合并子宮縱隔的RSA宮腔鏡手術(shù)后足月妊娠率提高Asherman綜合癥宮腔體積縮小，對(duì)甾體激素應(yīng)答下降宮腔鏡下粘連松解宮頸機(jī)能不全晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)占RSA的8％國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)：非孕期8號(hào)Hagar擴(kuò)張棒通過(guò)宮頸無(wú)阻力孕期出現(xiàn)無(wú)痛性的宮頸管消失,宮口擴(kuò)張?jiān)?2周正常徑線長(zhǎng)度>=2.5cm寬度<=3.2cm內(nèi)徑<=0.5cm(B超發(fā)現(xiàn)宮頸口開(kāi)大2.5cm以上,宮頸長(zhǎng)度小于2.5cm,內(nèi)徑>=0.5cm)治療:宮頸環(huán)扎術(shù)手術(shù)干預(yù):占據(jù)宮腔的粘模下或肌壁間肌瘤01直徑大于5cm的子宮肌瘤02多發(fā)性子宮肌瘤03術(shù)式:考慮肌瘤的位置和手術(shù)醫(yī)師的技術(shù),防止宮腔粘連04子宮肌瘤與RSA的關(guān)系不確定生殖道感染細(xì)菌:細(xì)菌性陰道病晚期流產(chǎn)及早產(chǎn)發(fā)生率升高沙眼衣原體解脲支原體:造成子宮內(nèi)膜炎或?qū)m頸管炎TORCH檢測(cè)中僅慢性單純皰疹病毒可能與RSA更相關(guān)50％與免疫功能異常相關(guān)自身免疫：抗心磷脂抗體和狼瘡抗凝因子抗磷脂抗體綜合癥：抗心磷脂抗體陽(yáng)性伴血栓形成或病理妊娠的一組臨床征象激活血管內(nèi)皮和血小板等多種途徑導(dǎo)致血栓栓塞，也可損傷滋養(yǎng)葉細(xì)胞至少間隔6周以上的2次中度滴度以上抗心磷脂抗體或狼瘡抗凝因子陽(yáng)性阿司匹林：25-75mgqd發(fā)現(xiàn)妊娠后至37周監(jiān)測(cè)凝血功能小劑量肝素：發(fā)現(xiàn)胎心后5000IUIH每日兩次長(zhǎng)期應(yīng)用骨質(zhì)疏松—補(bǔ)鈣阿司匹林聯(lián)合小劑量肝素治療效果優(yōu)于單獨(dú)阿司匹林或阿司匹林聯(lián)合強(qiáng)的松免疫防治自身免疫型免疫抑制抗凝療法強(qiáng)的松--抗心磷脂抗體和或抗?2-GP1抗體高滴定度阿司匹林—PAGT>78%肝素---D-二聚體>=0.8mg和或APTT升高阿司匹林預(yù)防----25mg/DD5-M

治療----發(fā)現(xiàn)妊娠開(kāi)始

25mg/DPAGT<35%停藥低分子肝素預(yù)防---5000u/DHD-二聚體<0.4mg

治療---發(fā)現(xiàn)妊娠開(kāi)始

D-二聚體0.3—0.5mg/l<0.3mg/l停藥強(qiáng)的松預(yù)防---5mg/D

治療---發(fā)現(xiàn)妊娠開(kāi)始轉(zhuǎn)陰一個(gè)月停藥

阿司匹林-----抗心磷脂抗體呈低滴度和/或血小板聚集性增高者強(qiáng)的松------抗心磷脂抗體呈高滴度者低分子肝素---抗心磷脂抗體呈低滴度和單純高凝狀態(tài)者阿司匹林+低分子肝素---抗心磷脂抗體呈低滴度和/或血小板聚集性增高和高凝狀態(tài)者阿司匹林+強(qiáng)的松---抗心磷脂抗體呈高滴度和血小板聚集性增高強(qiáng)的松+低分子肝素---抗心磷脂抗體呈高滴度和高凝狀態(tài)者阿司匹林+強(qiáng)的松+低分子肝素---抗心磷脂抗體呈高滴度血小板聚集性增高高凝狀態(tài)者同種免疫型每次免疫淋巴細(xì)胞20-30x106間隔3周每療程2次02鼓勵(lì)3個(gè)月內(nèi)妊娠04免疫原丈夫和無(wú)關(guān)第三個(gè)體01孕前與孕后各免疫1療程03封閉性抗體陰性者053241單純主動(dòng)免疫主動(dòng)免疫+阿司匹林+低分子肝素---血小板聚集性增高和高凝狀態(tài)者主動(dòng)免疫+阿司匹林—血小板聚集性增高者主動(dòng)免疫+低分子肝素---高凝狀態(tài)者診斷與治療規(guī)范化排除其它流產(chǎn)原因0101020304抗磷脂抗體陰性封閉性抗體陰性治療：主動(dòng)免疫與被動(dòng)免疫020304

免疫治療副作用患者接受治療后，注射局部（前臂）可能會(huì)有色素沉著、瘙癢或硬結(jié)，均為正常反應(yīng)，數(shù)月后可自行消失一般說(shuō)來(lái)主動(dòng)免疫是比較安全的,無(wú)明顯嚴(yán)重副反應(yīng),目前尚無(wú)對(duì)母體及后代有明顯副反應(yīng)的報(bào)道0102

主動(dòng)免疫治療成功率國(guó)外報(bào)道成功率約65%國(guó)內(nèi)妊娠成功率約86.7%

免疫治療的爭(zhēng)議Scott分析丈夫淋巴細(xì)胞無(wú)關(guān)第三個(gè)體和免疫球蛋白的效果,發(fā)現(xiàn)與安慰劑組無(wú)差別011994年美國(guó)meta分析提示淋巴細(xì)胞免疫治療有效,對(duì)8-10%的夫婦治療有效02治療對(duì)胎兒無(wú)副作用036%的RSA發(fā)生副作用04被動(dòng)免疫免疫球蛋白注射妊娠5周開(kāi)始－26周5-10周,0.8g/kg/次,每周一次11-20周,0.8g/kg/次,每?jī)?/p>