肩鎖關(guān)節(jié)脫位的分型及治療課件

肩鎖關(guān)節(jié)脫位的分型及治療

概述肩鎖關(guān)節(jié)是肩帶與軀干相連的重要樞紐，作用于上肢的應(yīng)力都要通過肩鎖關(guān)節(jié)進(jìn)行傳導(dǎo)。中國(guó)以騎摩托車，自行車摔倒者較常見。肩鎖關(guān)節(jié)脫位多由直接暴力所致，約占肩部損傷的12％。男性發(fā)病是女性的5-10倍。肩鎖關(guān)節(jié)不完全損傷大約是完全損傷的2倍。年齡小于30歲占多數(shù)，其中大部分是輕度損傷和半脫位。在美國(guó)，這些病例主要是體育運(yùn)動(dòng)傷，美式足球運(yùn)動(dòng)員極為常見此類損傷。在其他發(fā)達(dá)國(guó)家則常見于橄欖球，足球等。肩鎖關(guān)節(jié)損傷會(huì)造成整個(gè)上肢的功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。然而對(duì)于肩鎖關(guān)節(jié)損傷治療方法的選擇還存在很大的爭(zhēng)議。而且不論采用手術(shù)還保守方式治療，肩鎖關(guān)節(jié)都會(huì)殘留不同程度的功能障礙。因此，治療方式的選擇和相應(yīng)的康復(fù)治療對(duì)于肩鎖關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)至關(guān)重要。1234一、肩鎖關(guān)節(jié)的解剖概要

肩鎖韌帶主要維持水平方向上的穩(wěn)定性；喙鎖韌帶主要維持垂直方向上的穩(wěn)定性。其中喙鎖韌帶對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)的功能更為重要。喙鎖韌帶由兩個(gè)部分構(gòu)成，分別為內(nèi)側(cè)的錐形韌帶和外側(cè)的斜方韌帶（也稱三角韌帶）。錐形韌帶起于喙突根部的內(nèi)側(cè)垂直向上方止于鎖骨的下表面；斜方韌帶起于喙突根部的上方，斜形向外側(cè)止于鎖骨的下表面。04喙突至鎖骨的喙鎖韌帶(斜方韌帶與錐狀韌帶)。鎖骨與喙突平均距離為1.2cm(1.1～1.3cm)。05肩鎖關(guān)節(jié)是一個(gè)由肩峰內(nèi)緣與鎖骨外端并連的關(guān)節(jié)，其關(guān)節(jié)穩(wěn)定由三部分裝置維持：01三角肌及斜方肌的腱性附著部分；03關(guān)節(jié)囊及其加厚部分形成的肩鎖韌帶；02肩鎖關(guān)節(jié)脫位分型Rockwood分型Tossy分型II型:X線片顯示鎖骨外端直徑一半上翹突出超過肩峰，提示肩鎖韌帶斷裂和喙鎖韌帶牽拉傷；I型:X線片只表現(xiàn)鎖骨有輕度移位，提示肩鎖韌帶撕裂和部分?jǐn)嗔?；III型:X線片顯示鎖骨外端完全移位，喙突與鎖骨之間的距離明顯增大，提示肩鎖和喙鎖韌帶完全斷裂。型：肩鎖韌帶扭傷，喙鎖韌帶完整，肩鎖關(guān)節(jié)保持穩(wěn)定，X線檢查顯示關(guān)節(jié)無(wú)異常，MRI檢查可見肩鎖關(guān)節(jié)扭傷跡象；型：肩鎖韌帶發(fā)生完全斷裂，喙鎖韌帶損傷，肩鎖關(guān)節(jié)半脫位，X線檢查顯示喙鎖間隙較正常增加小于25％；型：肩鎖韌帶及喙鎖韌帶均完全斷裂，肩鎖關(guān)節(jié)全脫位，X線檢查顯示喙鎖間隙較正常增加25％～100％；型：肩鎖韌帶及喙鎖韌帶均完全斷裂，伴有鎖骨遠(yuǎn)端后移，甚至穿入斜方肌，固定于斜方肌內(nèi)；型：肩鎖韌帶及喙鎖韌帶均完全斷裂，X線檢查顯示喙鎖間隙較正常增加100％～300％，鎖骨位于皮下；型：肩鎖關(guān)節(jié)全脫位，肩鎖韌帶及喙鎖韌帶均完全斷裂，鎖骨遠(yuǎn)端移位至喙突下、聯(lián)合腱后。肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)指征RockwoodⅠ、Ⅱ型均采用保守治療RockwoodⅣ、Ⅴ、Ⅵ型需手術(shù)治療RockwoodⅢ型：年老、體弱的患者，建議保守治療。但是對(duì)于運(yùn)動(dòng)水平要求較高或從事體力勞動(dòng)的患者應(yīng)手術(shù)治療。010302三、肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療策略I型和II型脫位：主要采取保守治療，Ⅰ型損傷一般可以在1-3周恢復(fù)正?；顒?dòng)；而Ⅱ型損傷一般在2-12周（一般3-5周）恢復(fù)正?；顒?dòng)。但是有位外國(guó)學(xué)者M(jìn)artinMikek對(duì)23例I型和II型經(jīng)保守治療的肩鎖關(guān)節(jié)脫位進(jìn)行了為期10.2年的隨訪，在最后一次隨訪時(shí)，約半數(shù)患者存在肩鎖關(guān)節(jié)的功能損害。因此I型和II型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的遠(yuǎn)期療效是非常不確定的。III型損傷：在治療上爭(zhēng)議很大。目前認(rèn)為，Ⅲ型損傷需一期手術(shù)的適應(yīng)證為：(1)對(duì)美觀要求較高或者肩部皮膚菲??；(2)從事反復(fù)提舉重物的工種；(3)工作時(shí)肩關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間處于前屈>90o位。對(duì)于Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型因?yàn)榧∪馀c鎖骨遠(yuǎn)端交鎖，大多數(shù)不能閉合復(fù)位，所以最好手術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)要考慮如下幾個(gè)原則：01肩鎖關(guān)節(jié)達(dá)到精確復(fù)位，恢復(fù)鎖骨外側(cè)端關(guān)節(jié)表面的垂直與水平穩(wěn)定；02修復(fù)或者使用自體（局部的或遠(yuǎn)處的）/異體韌帶替代撕脫的韌帶，盡可能達(dá)到原有的生物力學(xué)形態(tài)；03在損傷的韌帶牢固愈合之前，復(fù)位及重建的韌帶必須有足夠的穩(wěn)定性，以免再移位；04一旦修復(fù)或重建的韌帶牢固愈合，堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)植物或暫時(shí)性的穩(wěn)定裝置應(yīng)該即刻移去，不然會(huì)斷裂，松動(dòng)或產(chǎn)生肩關(guān)節(jié)僵硬。保守治療：主要為應(yīng)用吊帶（肯尼-霍華德吊帶）懸吊固定。應(yīng)用止痛藥和理療減輕疼痛。進(jìn)行功能練習(xí)直到達(dá)到全幅運(yùn)動(dòng)。保守治療的并發(fā)癥創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎01鎖骨遠(yuǎn)端骨溶解02神經(jīng)血管損傷03喙鎖間隙骨化04術(shù)后復(fù)位喪失和再脫位05手術(shù)治療：

應(yīng)用K-wire或鎖骨鉤板固定。01手術(shù)要點(diǎn)：撕裂的關(guān)節(jié)盤需要做切除。修復(fù)肩鎖、喙鎖韌帶、修復(fù)撕裂的三角肌和斜方肌筋膜。目前學(xué)界應(yīng)用越來越少。02動(dòng)力重建就是將喙肱肌及肱二頭肌短頭在喙突的附著點(diǎn)連同部分骨塊一同鑿下并將其上移固定于鎖骨上的手術(shù)方法。此方法更適合于青壯年患者,因?yàn)榍鄩涯甑募∪廨^發(fā)達(dá),隨著上臂的運(yùn)動(dòng)可使肩鎖關(guān)節(jié)牽引復(fù)位。該方法再脫位復(fù)發(fā)率低,但損傷較大,患肢上舉時(shí)易使關(guān)節(jié)面兩端發(fā)生摩擦碰撞,促使肩鎖關(guān)節(jié)加速退化,導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。因此在該手術(shù)的基礎(chǔ)上切除鎖骨遠(yuǎn)端0.5~1cm,以降低了肩鎖關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)所應(yīng)遵循的原則：清除脫位處疤痕組織及血凝塊,達(dá)到解剖復(fù)位;修復(fù)重建相應(yīng)的韌帶和關(guān)節(jié)囊,以維持肩關(guān)節(jié)的肌力平衡;可靠的固定以最終達(dá)到韌帶的牢固愈合;可進(jìn)行早期無(wú)痛的功能鍛煉,防止肩關(guān)節(jié)周圍組織病的發(fā)生。手術(shù)治療也有可能有并發(fā)癥，如切口感染，損傷血管神經(jīng)，術(shù)后繼發(fā)半脫位等，雖然目前技術(shù)成熟，發(fā)生手術(shù)治療的并發(fā)癥幾率很低，但仍然不能完全排除。喙鎖間固定Double-endobutton技術(shù)01Triple-endobutton技術(shù)022007年12月美國(guó)紐約大學(xué)stevenstruhl《肩肘關(guān)節(jié)手術(shù)》對(duì)重建喙鎖韌帶的一些新技術(shù)（double-endobutton)的進(jìn)行闡述，表明能通過放置在鎖骨和喙突解剖鉆孔內(nèi)的內(nèi)植物或固定裝置，實(shí)現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。鋼板材料：鈦合金線環(huán)材料：聚對(duì)苯二甲酸乙二醇酯研究表明：環(huán)袢強(qiáng)度和剛度超過人體韌帶40%Double-endobutton手術(shù)方法復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，1枚克氏針臨時(shí)固定關(guān)節(jié)。導(dǎo)針定位,在鎖骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)3cm處自背側(cè)向喙突基底部用4.5mm空心鉆頭鉆孔。(在鎖骨遠(yuǎn)端鉆孔時(shí)，鉆孔位于鎖骨前中1/3處，這樣垂直進(jìn)針才會(huì)打入喙突基底正中）假體準(zhǔn)備，在鈕扣鋼板的外側(cè)和內(nèi)側(cè)兩孔依次穿入2根5號(hào)愛惜邦線,袢上穿入1根縫線留作牽引。（測(cè)量喙鎖間距，選擇袢長(zhǎng)度要略大于測(cè)量值的帶袢endobutton鋼板）將鈕扣鋼板與縫線推至喙突下，將縫線袢向上拉出鎖骨表面，在袢下方放入第2塊鈕扣鋼板系緊外側(cè)縫線固定。（注意：放置第二個(gè)endobutton時(shí)袢的方向要與鋼板垂直！還一定要放平以便系縫線！）沿鎖骨上鉆孔的前外側(cè)約1cm處另鉆一孔，將內(nèi)側(cè)縫線打結(jié)在該孔上重建斜方韌帶。這樣就把喙鎖韌帶重建了。拔出臨時(shí)克氏針，清洗傷口并縫合。雙ENDOBUTTON技術(shù)優(yōu)點(diǎn)同時(shí)重建斜方韌帶（但沒有在解剖學(xué)上重建）和錐狀韌帶04強(qiáng)度超過原有的韌帶03沒有韌帶延長(zhǎng)的并發(fā)癥02不存在二次手術(shù)01Double-endobutton技術(shù)雖然有很多國(guó)內(nèi)外學(xué)者報(bào)道了其良好的短期效果，但是隨著研究的深入有學(xué)者報(bào)道了上述double-endobutton技術(shù)的缺陷（未對(duì)斜方韌帶進(jìn)行真正的解剖重建）及并發(fā)癥。如復(fù)位丟失、松動(dòng)、鋼板周圍骨質(zhì)吸收等。于是為了減少并發(fā)癥有學(xué)者提出了更為高端的triple-endobutton技術(shù)。Triple-endobutton手術(shù)方法與雙endobutton技術(shù)相比較，三endobutton技術(shù)采用5根2號(hào)愛惜幫不可吸收線、在重建斜方韌帶是增加了一塊endobutton鋼板。01五根愛惜幫線依次穿過endobutton的內(nèi)外側(cè)孔，經(jīng)內(nèi)側(cè)定位孔放在喙突下。02于喙鎖間隙分離2根（4股）和3根（6股）愛惜幫線分別引出內(nèi)外側(cè)空，取不帶袢的endobutton鋼板一塊穿過該環(huán)形袢，4股縫線穿出鋼板孔打結(jié)固定。03取另一塊不帶袢的endobutton鋼板置于外側(cè)定位孔，剩余6股縫線穿出鋼板孔打結(jié)固定。04術(shù)后處理抗炎、消腫等對(duì)癥治療。頸腕吊帶懸掛4周。功能鍛煉分為3階段：1.術(shù)后0-4周，手術(shù)后24h內(nèi)依據(jù)患者的疼痛耐受程度進(jìn)行手、腕、肘關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)。肩關(guān)節(jié)小范圍的旋轉(zhuǎn)被動(dòng)活動(dòng)。2.術(shù)后5-6周，去除頸腕吊帶，行無(wú)痛性肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)。3.術(shù)后6周以后，行患肩無(wú)痛性全范圍活動(dòng)，同時(shí)逐漸行力量訓(xùn)練。1生物力學(xué)表明3股2號(hào)愛惜幫線的拉伸強(qiáng)度與喙鎖韌帶的基本相當(dāng)，endobutton鋼板的拔出強(qiáng)度可達(dá)1150N，環(huán)袢的強(qiáng)度與剛度超過自身喙鎖韌帶的40%。2重建了斜方韌帶的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)。3同double-endobutton一樣，操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小、無(wú)需再次取出內(nèi)固定。Triple-endobutton的優(yōu)勢(shì)endobutton技術(shù)相對(duì)鎖骨鉤鋼板的優(yōu)勢(shì)手術(shù)切口短，不用暴露肩峰。術(shù)后不用取固定物。在保持肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定的同時(shí)，也保留了鎖骨的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。操作不涉及肩袖，術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)肩峰撞擊樣疼痛，術(shù)后早期可進(jìn)行功能鍛煉。（更好的肩關(guān)節(jié)外展）02030401Endobutton手術(shù)禁忌癥STEP2STEP1合并喙突骨折，尤其是骨折線位于喙突正中基底部。喙突基底部小于10mm,否則在喙突上鉆直徑4.5mm的孔時(shí)容易出現(xiàn)手術(shù)失敗,因此喙突基底部過于細(xì)小不適于該手術(shù)?？偨Y(jié)Endobutton技術(shù)強(qiáng)調(diào)的是喙鎖韌帶重建的重要性。Endobutton技術(shù)沒有血管損傷、神經(jīng)損傷、鎖骨應(yīng)力性骨折、環(huán)袢斷裂等并發(fā)癥。從現(xiàn)有文獻(xiàn)上看，短期內(nèi)endobutton技術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位早期隨訪均可獲得滿意療效。但是隨著患者逐漸恢復(fù)正常的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，會(huì)造成一定的復(fù)位丟失。復(fù)位丟失率在4.3%-7.1%之間。復(fù)位丟失仍然是其主要的并發(fā)癥。123個(gè)人感想每一種新的治療方法都是從原先的治療方法發(fā)展而來的，否定舊的方法不僅要克服舊方法中存在的弊端和有缺陷的東西，還應(yīng)吸取舊方法中合理有用的東西，從整個(gè)治療方法的漸進(jìn)轉(zhuǎn)換過程來看，舊方法被否定為新的方法所取代是事物發(fā)展的必然趨勢(shì)，但對(duì)每一方法肯定的同時(shí)還應(yīng)該注意到其間包含的否定因素，不要被一種傾向掩蓋另一種傾向。參考文獻(xiàn)[1]黃強(qiáng)，肩鎖關(guān)節(jié)脫位的分型與治療方法的選擇《中國(guó)骨傷》2015年，第28卷，第6期，第487-490頁(yè)

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