中國腦淀粉樣血管病診治共識（2023版） -1

中國腦淀粉樣血管病診治共識(2023版)經系統癥狀發(fā)作(transientfocalneurolo hyperintensity,WMH)、血管周圍間隙(perivascularspac75~84歲年齡段為8%,85歲以上人群為12.1%[3]。一項納入人群臨床病理研群中更是高達50%~60%[4]。散發(fā)性CAA發(fā)病年齡晚，較少累及50歲及以下患然存在瓶頸。CAA的病因從最初的散發(fā)性拓展到遺傳性[5]、醫(yī)源性[6],對用[7]、載脂蛋白E(apolipoproteinE,ApoE)ε4等位基因是CAA的危險因素[8]、ε2是CAA出血的危險因素[9],但仍未完全明確其完整的病理生理同通路，共病率高[7],但二者之間的聯系與區(qū)別尚未完全明確。CAA的臨床MRI)、正電子發(fā)射體層攝影(positronemissiontomography,PET)等影像年11月30日，并在共識定稿前進行文獻更新),采用證據質量和推薦分級的評ntandevaluation,GRADE)系統方法(/)對證據質量及推薦意見進行分級(表1),經過兩輪德爾菲調研、兩輪面對證據質量分級高級證據(A)非常有把握：觀察值接近真實值。包括RCT、質量升高二級的觀察性研究中級證據(B)對觀察值有中等把握：觀察值有可能接近真實值，但亦有可能差別很大。包括質量降低一級的RCT、質量升高一級的觀察性研究低級證據(C)對觀察值的把握有限：觀察值可能與真實值有很大差別。包括質量降低二級的RCT證據分級、觀察性研究極低級證據(D)對觀察值幾乎無把握：觀察值與真實值可能有極強弱強弱推薦強度分級大差別。包括質量降低三級的RCT、質量降低一級的觀察性研究、系列病例觀察、個案報道明確顯示干預措施利大于弊或弊大于利利弊不確定或無論質量高低的證據均顯示利弊相當本共識適用于接診CAA患者的各級醫(yī)療機構，共識的使用人群是各級醫(yī)院從事神經系統疾病相關工作的臨床醫(yī)師、護士、技術人員及科研工作人員，共識的目標患者人群是因CAA相關臨床表現就診的患者。臨床診斷相關問題及推薦意見臨床問題1:哪些臨床及影像學表現需要考慮CAA的診斷?證據概述1:反復腦葉出血是CAA最常見的急性事件，約半數以上的腦葉出血可歸因于CAA[10],是老年人自發(fā)性腦葉出血的主要病因[11-13],具有高致死率和致殘率，年復發(fā)率高達7.4%[14]。CAA相關腦葉出血與其他原因的腦葉出血臨床表現相類似，與病灶大小及受累腦區(qū)相關，常表現為局灶神經功能障礙、頭痛、癲癇發(fā)作、意識障礙等。TFNEs是CAA的另一特征性的急性臨床表現，也稱為“淀粉樣發(fā)作(amyloi4%[16],與影像學表現cSS及cSAH相關[16-17]。一項系統評價薈萃分析和cSS的發(fā)生率分別為77.8%(193例)和62.9%(156例)[18]。慢性進行性認知功能損害是CAA的另一常見表現[12,19]。一項對158癡呆發(fā)生率為14%,第5年的累積癡呆發(fā)生率為73%[20]。另一項前瞻性多中并與cSS、局限腦葉微出血的發(fā)生相關[22-23],但由于CAA患者常與AD、血管性損傷(包括腦微梗死、WMH、腦萎縮個認知領域的下降[23-27]。腦半球深部結構發(fā)生的腦出血及腦微出血與高血壓關系更為密切[12,30]。急性cSAH是位于大腦凸面的局灶性蛛網膜下腔出血(subarachnoidhemorrhaSAH),通常局限于相鄰的數個腦溝內，在T2*加權梯度回波(gradientecho)或磁敏感加權成像(susceptibility-weightedimaging,SWI)序列上呈現沿腦溝分布的線樣低信號，在液體衰減反轉恢復序列(fluidattenuatedinversionrecovery,FLAIR)上呈高信號；而cSS是含鐵血黃素沉積在大腦皮質表面所致，可看作cSAH的慢性表現形式[31],因此在FLAIR上無高信號。cSS對CAA的診斷具有較高特異度，經病理證實的CAA患者中cSS的發(fā)現率可達60.5%血的復發(fā)風險密切相關[17,33-34]。在2018年提出的CAA愛丁堡診斷標準中，對于腦葉出血患者，若CT出現SAH合并手指狀血腫或攜帶ApoEε4時，診斷中重度CAA的特異度可達到96%[35]。WMH和半卵圓中心PVS對診斷CAA沒有特異性，但是其位置分布對病因具有AA可表現為半卵圓中心區(qū)PVS,且與腦葉微出血和cSS相關[39],可能提示Aβ清除系統的功能障礙[7]。推薦意見1:中老年人群(一般年齡≥50歲)出現自發(fā)局限于腦葉的出血性標志物(腦出血、腦微出血、cSAH、cSS)和(或)至少1證據概述2:局限腦葉微出血是CAA診斷的重要影像學標志物之一[29],(≥2個)診斷很可能CAA的陽性預測值為87.5%,敏感度和特異度分別為42.4%和90.9%;但在普通人群中的陽性預測值只有25%,敏感度和特異度分別為4.5%和88%[42]。在荷蘭鹿特丹的健康社區(qū)人群隊列中，腦微出血的發(fā)生率為17.理相關[43-45],因此臨床上表現為局限腦葉微出血而擬診CAA時，仍需與以下病因相鑒別[46]?；旌闲湍X微出血(深部一腦葉)[48],常與高血壓相關。次是內囊、腦干或小腦中腳，而皮質、深部及側室旁白質不受累[49-51],與急性高原性腦水腫相關的腦微出血影像學表現類似[52-53]。6.感染性心內膜炎：約57%的感染性心內膜炎患者發(fā)生腦微出血[55],常6],易于鑒別。中ApoEε4/ε4基因型占59%[61]。同一團隊后續(xù)進行CAA-ri的薈萃分析發(fā)現，ApoEε4/ε4基因型占34%,攜帶ε2基因的占6%[62]。也有研究結果表2024年3月發(fā)表的一項針對荷蘭型CAA(Dutch-typeCAA,D-CAA)的研表的一項薈萃分析共納入了5項符合要求[根據1.0或1.5版波士頓標準診斷的和磷酸化tau蛋白(p-tau)181,生物標志物數據公開]的研究進行分析，共90例CAA患者、204例AD患者(排除很可能的CAA的影像學特征)和134名對照者，結果表明Aβ42/40[曲線下面積(areaunderthe不足以證明腦脊液生物標志物鑒別AD與CAA常規(guī)臨床和t-tau低于AD及AD-MCI,高于非AD-MCI和健康對照[66]。另一項20腦脊液Aβ42、Aβ40水平存在獨立相關性[67]。2022年的一項回顧性分析水平相似[68]。一項橫斷面研究分別納入CAA-ri和AD-CAA各15例患者，身抗體增加[71]。部分研究結果證實腦脊液Aβ42和Aβ40在CAA與健康對照正在研發(fā)優(yōu)先與血管Aβ結合的顯影劑[72-73]。但亦有尸檢結果表明生前匹andarduptakevalu荷無關[74]。amyloid-PET判讀時有視覺評判、定量或半定量分析的方法。2項研究包括混合CAA表現(例如癲癇發(fā)作、認知障礙),結果表明amyloid-PET診斷散發(fā)性CAA的總敏感度為79%,特異度為78%[76]。同一團隊2018年138位對照(96名健康老年人、42例高血壓深部腦出血對照)和72例AD患者，[78]。2019年一項橫斷面研究結果表明，混合型腦出血(包括腦出血和腦微為100%,特異度為90%[80]。比例占35%,存在腦脊液特征性改變的僅有22%,PET陽性的比例僅有27狀血腫)結合輔助CAA診斷(B級證據，強推薦)。(2)腦脊液生物標志物對CAA的診斷及鑒別CAA與AD的價值尚不肯定(C級證據，弱推薦)。(3)對存在皮質與深部混合性出血/腦微出血而難以鑒別高血壓相關或CAA相關腦出血/腦微出血的患者，推薦行amyloid-PET協助診斷CAA(C級證據，強推薦),不推薦運用amyloid-PET鑒別AD和CAA(C級證據，強推薦)。臨床問題4:目前在國際CAA診斷標準Boston2.0版中，納入了非出血性影像學標志物，非出血性影像標志物是否應納入臨床診證據概述4.1:非出血性影像標志物是否納入臨床診斷。目前CAA的臨床診斷主要依據2010年提出的波士頓標準1.5版，其納入局限于腦葉的多發(fā)腦微出血和cSS[32]。但2010版診斷標準主要針對腦出血人群，對于其他非出血性臨床表型(認知障礙和淀粉樣發(fā)作)的患者診斷敏感度較年提出的波士頓標準2.0版納入了上述兩種標志物(表2),在有尸檢結果的隊列中，將很可能的CAA診斷敏感度由64.5%提升至74.5%,而特異度不變(95.0%)表2CAA的波士頓診斷標準1.5版和2.0版對比1.5(2010年版)2.0(2022年版)1.腦葉、皮質、皮質病理支持的很臨床資料和組織病理：臨床資料可能的CAA1.腦葉、皮質、皮質1.臨床表現：腦出血、2.標本有一定程度的1.年齡>50歲2.局限腦葉的多發(fā)出2.臨床表現：自發(fā)性腦出包括小腦)或單個腦3.影像學表現：T?'-MRI葉/皮質/皮質下出血+局限性彌漫性3.無其他導致出血的原因出血、cSS/SAH;或1個(重度半卵圓中心血管布的腦白質高信號)5.無其他導致出血的原因1.年齡>55歲1.年齡>50歲3.無其他導致出血的出血灶：腦出血、腦微原因出血、cSS/SAH;或1個白質病變(重度半卵圓中心血管周圍間隙/多發(fā)點狀分布的腦白質高信號")5.無其他導致出血的原因準的很可能的CAA,符合2.0版波士頓標準的很可能的CAA,僅符合2.0版波士遞減[10.9/100人年(95%CI7.8~15.1)、8.5/100人年(95%CI6.1~11.7)、0.9/100人年(95%CI0.1~6.7)、1.0/100人年(95%CI0.6~1.5)]。這一研究結出血患者中的診斷特異度[82]。推薦意見4.1:(1)目前臨床推薦應用1.5版波士頓標準診斷CAA(C級證據，強推薦)。(2)納入非出血性影像學標志物的2.0版診斷標準有待進一步當患者同時存在腦葉和深部出血(包括腦微出血)時，稱為混合性出血[7腦出血患者[79];另一項回顧性研究結果提示，混合性出血患者的腦脊液Aβ42/Aβ40介于正常對照和CAA患者之間[85]。在影像學方面，一項橫斷面研速度、語言功能、視空間功能等[89-91]。Living,ADL)[92-94];針對各個認知域的神經心理測試[24-25,89-90,92-99]包括：(1)記憶力評估：如聽覺詞語學習測驗(AuditoryVerbal測試(ClockDrawingTest)等；(3)處理速度評估：連線測驗-A(TrailMakingTest-A,TMT-A)、數字符號編碼(DigitSymbolCoding)等；(4)語言功能評估：波士頓命名測試(BostonNamingTest,BNT)等；(5)視空后早期(腦出血事件后6個月內)和慢性期(腦出血事件后>6個月)[100]。發(fā)現25.8%(25/97)的患者在隨訪2.5(1.5,3.8)年期間出現癡呆，腦出血事力、執(zhí)行功能、處理速度均較健康對照明顯下降[24-25,92-93,97-98]。程度相關[97]。證據，強推薦)。(活檢)?證據概述6:CAA-ri是由沉積在軟腦膜或皮質小性反應所致，屬于CAA的少見類型[104]。CAA-ri臨床表現可與CAA重疊，者多在中老年起病，發(fā)病平均年齡為67(42~87)歲，無性別傾向(男性占比55%)[105]。2023年一項薈萃分析納入了378例經病理或臨床診斷的CAA-ri,最常見的臨床表現為認知功能下降[70%(95%CI54%~84%)],其次為局灶性神經功能缺損[55%(95%CI40%~70%)],腦病癥狀包括意識混亂或意識障礙[54% (95%CI39%~68%)]、癲癇發(fā)作[37%(95%CI27%~49%)]、頭痛[31%(95%CI22%~42%)][62]。幾乎所有的CAA-ri患者都存在影像學異常，上述薈萃分最為多見，其次為病灶強化[54%(95%CI42%~66%)](包括軟腦膜強化和腦實質強化)、cSS[51%(95%CI34%~68%)]、腦葉出血[40%(95%CI11%~73%)]和腦梗死[28%(95%CI16%~41%)][62,106]。積和炎性細胞(淋巴細胞、巨噬細胞、多核巨細胞等)浸潤[107]。根據炎性損，即CAA相關血管壁透壁炎癥[108]。由于腦活檢存在提出了“很可能”與“確診”CAA-ri的診斷標準(表3)。2016年，Auriel診斷標準。Auriel等[109]進一步通過比較17例經病理確診的CAA-ri患者和特異度分別為82%和97%,“可能”CAA-ri的診斷敏感度和特異度分別為82%和68%。表3CAA-ri2011版和2016版診斷標準對比Table3Comparisonofthediagnosticcriteriaforcerebralamyloidangiopathy-relatedinfl項目Chung標準(2011年版)Auriel標準(2016年版)可能的CAA-ri1.年齡>40歲神經功能體征、癲癇發(fā)作(上述癥狀不是由急性腦出血導致)5.排除腫瘤、感染或其他原因很可能的CAA-ri1.急性或亞急性起病1.年齡≥40歲3.至少存在以下1個臨床表現：頭痛、精神(或行為)神經功能體征、癲癇發(fā)作(上述癥狀不是由腦出血直接導致)4.MRI顯示斑片狀或融合的T?FLAIR高信號，通常對稱性，且延伸至緊鄰皮質的白質區(qū)域；非對稱性不對稱，有(或無)占位效應，有(或無)軟腦膜或實5.MRI磁敏感加權成像顯示CAA征象：多發(fā)皮質與5.排除腫瘤、感染或其他原因出血6.排除腫瘤、感染或其他原因確診的CAA-ri除上述各項外，還需經組織病理學證實以下內容：/1.血管周圍，跨血管壁和(或)血管壁內炎癥其他可能輔助診斷的標志物包括ApoE基因分型ε4/ε4[110-111]、腦脊液Aβ[112]及抗Aβ自身抗體[71]、amyloid-PET[113]、近皮質的PVS [114]等。這些生物標志物對于CAA-ri的診斷價值有待進一步研究。中毒性代謝性白質腦病等。若因臨床和影像表現不典型，不符合當前CAA-ri診斷標準導致鑒別診斷存在困難的情況，需考慮腦活檢明確診斷[115-116]。治療，若患者經過3周糖皮質激素治療無效或考慮加用長期免疫抑制劑時，需考慮腦活檢明確診斷[117-119]。推薦意見6:(1)根據上述定義及標準對CAA-ri進行規(guī)范化診斷(B級證制劑時，需考慮行腦活檢明確診斷(D級證據，強推薦)。(3)臨床擬診CAA回線狀低信號，即腦微出血和(或)cSS[120-121];49%的ARIA-E可合并A (aducanumab)組的ARIA發(fā)生率高達41.3%,ARIA-E的發(fā)生率為35.2%[123];400mg)組ARIA的發(fā)生率也達36.8%[124];而使用蘇蘭珠單抗(solanezumab,400mg)的ARIA發(fā)生率較低，ARIA-E和ARIA-H分別在0.9%和4.9%[125-126]。這可能與單抗靶向識別淀粉樣蛋白結構差異有關，發(fā)生率都明顯增加甚至翻倍[123,131-132]。的改變[123,131-134]。其中，輕中度病例占90%以上，極少數癥狀嚴重患逐漸得到緩解，大多數病灶在數周到數月也逐漸消退或趨于穩(wěn)定[123,132,1Table4Comparisonbetweencerebralamyloidangiopathy-relatinflammation(CAA-ri)andanti-amyloid-βtreatment-related發(fā)病機制臨床表現尚不清楚，淀粉樣蛋白清除障礙、異常沉積在中小血管管壁，管在腦實質，神經細胞受壁完整性受損損、神經退行改變ABRA、ICAAARIA-E、ARI自然進程抗Aβ治療相關反復炎癥應答后逐漸多次免疫治療后逐漸T?"/SWI為改變(認知障礙),狀包括頭痛、頭暈、視其他癥狀包括頭痛、物模糊、惡心嘔吐等癲癇發(fā)作、意識障礙、可合并小血管病影像標志物(如腔隙、血管周圍間隙)、腦萎縮等風險基因風險基因保護性基因ARIA;ARIA-H:出血型ARIA;FLAIR:液體衰減反轉恢復序列；SWI:磁敏感加權成像；cSS:皮質表面鐵沉積推薦意見7:(1)對于T2/FLAIR上出現單側不對稱的腦白質異常高信號、合并或不合并腦微出血的患者，除需考慮CAA-ri外還需要鑒別ARIA,ApoEε4等位基因是二者共同的危險因素，推薦結合用藥史和臨床表現進行診斷(D級證據，強推薦)。(2)病史的差異是ARIA和CAA-ri的重要鑒別點，在接受抗Aβ治療后發(fā)病的患者，推薦考慮ARIA的診斷；無抗Aβ治療史的患者，推薦考慮CAA-ri的診斷(D級證據，弱推薦)。019)》[135]和美國心臟協會/美國卒中協會提出的《自發(fā)性腦出血患者管理指南》(2022年版)[136]中提到的自發(fā)性腦出血急性期治療方案，包括內科Pa)、血糖控制(血糖目標為非糖尿病患者：6.1~7.8mmo8~10.0mmol/L)、體溫控制(體溫目標為<37.5℃)、管理凝血狀態(tài)[對服用華 質量[137]。但由于納入的CAA患者僅占5%左右，該管理模式是否適用于CAA降低[格拉斯哥昏迷量表(GlasgowComaScale,GCS)評分<14分]或神經系中-大量(30~80ml)腦出血患者中，該微創(chuàng)術式顯著降低30d死亡率[9.3%比18.0%,差值-8.7%(95%CI-16.4%~-1.0%)],且能有效改善患者的6個月功能預后[180d效用加權改良Rankin評分(modifiedRankinScale,mRS)0.458比0.374,差值0.084(95%貝葉斯置信區(qū)間0.005~0.163)]。進一步對腦出血d效用加權mRS差值0.127(95%貝葉斯置信區(qū)間0.035~0.219)][142]。此性[143]。溫控制、管理凝血狀態(tài)在內的積極組合化管理(B級證據，強推薦)。(2)對24h內進行微創(chuàng)血腫清除術(如微創(chuàng)經腦溝束旁入路手術),相較內科治療能有據，弱推薦)。-1)及γ分泌酶是主要治療靶點[145]。幾種針對前驅期、輕中度AD以及ADA的治療，在CAA的動物實驗中取得有效結果[156],但在一項納入36例很可加，會損害腦血管的結構完整性，導致血腦屏障的破壞[7],引起ARIA-E或1%),且腦血管Aβ沉積物似乎比斑塊沉積物更能抵抗抗體介導的清除素至少2周，米諾環(huán)素治療啟動后中位隨訪12.4個月的腦出血復發(fā)率降低[事件發(fā)生率比值0.21(95%CI0.11~0.42),P<0.0001][162]。此外，正在尚有其他細胞水平、組織水平的體外實驗及動物模型研究[164],但目前臨床問題10:如何預防CAA相關腦出血復發(fā)? (11%為腦出血),平均隨訪3.9年，16例患者新發(fā)CAA相關腦出血，不管既往A相關腦出血的發(fā)生率降低77%(19%~93%)[166]。2周后CAA患者的阿爾茨海默病評估量表-認知分量表(AlzheAssessmentScale-CognitiveSubscale)和執(zhí)行功能評分與基線水平相比無明顯改善[167]。有學者報道了3例AD合并CAA的患者口服中樞膽堿酯酶抑制劑多奈哌齊數月后，MMSE評分得到顯著提高(分別為11分、9分、7分),認接受高同型半胱氨酸飲食的AD模型小鼠腦血管壁Aβ沉積更多[170],美金剛可減少APP23轉基因小鼠腦血管壁的Aβ沉積[171],但無相關臨床研究。由活動、生酮飲食等或可為CAA相關認知障礙治療提供參考[172-173]。癥狀性腦葉出血也是CAA患者發(fā)生癡呆的原因之一[100-101],因此，生降(70%)[62],另有學者認為急性或亞急性起病的認知功能下降或行為改變酶抑制劑改善患者的認知水平(D級證據，強推薦)。(2)對于認知障礙起病物及抗偏頭痛藥物(包括左乙拉西坦[175-177]、拉莫三嗪[178-179]、拉考沙胺[180]、氯巴占[181]、丙戊酸及泰必利[182]、維拉帕米[178])癇藥物治療的患者有55例，在有相關資料的患者中占59者避免使用不必要的抗栓藥物[179,184-189]。物，具體藥物選擇應根據患者的實際情況(D級證據，強推薦)。(2)對臨床據，強推薦)。臨床問題13:CAA-ri的治療方案有哪些?急性期CAA-ri的腦脊液中可見抗Aβ自身免疫抗體水平升高，提示疾病發(fā)常見的治療手段[71]。一項基于4項前瞻性和17項回顧性CAA-ri隊列研究的系統評價和薈萃分析結果顯示，一線治療方案首選糖皮質激素[62]。盡管聯酯、硫唑嘌呤、靜脈注射丙種球蛋白、利妥昔單抗等[61-62,190]。目前已報道的最大單中心的CAA-ri隊列，共納入48例患者，研究結果顯示早期免疫素治療均可降低疾病的復發(fā)風險[191]。盡管藥物使用劑量及療程暫無具體推薦，在既往研究和臨床中，糖皮質激素的使用方案多采?。杭诐娔猃?g/d靜脈沖擊治療3~5d,后改為潑尼松1mg·kg-1·d-(1或60mg/d)口服，幾個月內逐漸減停[191-194]。值得注意的是，逐漸減停的過程是必要的，靜脈沖擊治療的突然中止可能會導致CAA-ri的復發(fā)[195]。由于CAA-ri對藥物治療反應極少數病例在沒有特殊干預的情況下可自行緩解[196-197]。療[108]。減停是主要治療方案(C級證據，強推薦)。(2)當激素反應差、病情嚴重等據，弱推薦)。升高[202]。此外，與沒有腦微出血的CAA相關腦出血患者相比，基線腦微出血數量為2~4個、5~10個、>10個的患者在1~3年隨訪期內的腦出血復發(fā)風險的OR值分別為3.1、4.3、3.4[14]。薈萃分析結果表明，cSS的存在以及嚴重程度亦與未來腦葉出血的發(fā)生或復發(fā)風險的增加獨立相關[33,203-205]。CT上的cSAH也能預測CAA相關腦出血患者的早期出血復發(fā)[205-207]。需要注險[16,208-209],可能與TFNE患者中cSAH和cSS的比例較高有關。因此，治指南2023》[210],既往顱內出血史為靜脈溶栓的禁忌證、1~10個腦微出血應關注患者本身的出血性標志物的負荷。一項薈萃分析共納入2479例接受靜脈溶栓的急性缺血性卒中患者，結果顯示腦微出血的存在(RR=2.36)與負荷(1~且腦微出血的位置與出血風險無關[211]。以上研究基于所有病因的腦微出血患者，并非針對CAA的研究。理論上CAA血數量在1~10個的CAA患者，靜脈溶栓具有一定的出血風險，而腦微出血數量超過10個，出血風險進一步增加。此外，一項病例系列研究納入15例接受靜脈溶栓的CAA患者，結果顯示cSS與溶栓后腦出血存在臨界相關12]。對于合并大血管閉塞的急性缺血性卒中患者，一項前瞻性隊列研究發(fā)現CAA患者在血管內治療后獲得90d良好預后的比例更低，但血管內治療前進行溶栓的CAA患者可能較未溶栓的患者更容易獲得良好預后(36.4%比0,P=0.031)理的。一項單中心前瞻性隊列研究在127例腦葉出血幸存者中未發(fā)現抗血小板治療與出血復發(fā)的關聯(HR=0.8,P=0.73)[214]。然而，另一項納入104例CAA相關腦出血幸存者的隊列研究發(fā)現，腦出血后應用阿司匹林與腦葉出血復發(fā)風險升高獨立相關(HR=3.95,P=0.021)[215]?？紤]到隊列研究的潛在偏倚，有研究團隊牽頭開展了RESTART隨機對照試驗，共納入了537例有抗栓指征的既往腦出血患者，中位隨訪時間為2.0(1.0,3.0)年，結果顯示重啟抗血小板治療不影響患者的復發(fā)性癥狀性腦出血和所有主要血管性事件[216],與將隨訪時間延長至3.0(2.0,5.0)年后的結果類似[217]。亞組分析結果顯示抗血小板治療未增加腦葉出血的復發(fā)風險[校正后的風險比(adjHR)=0.75,P=0.23][216];此外，進一步的影像學亞組分析中有77例為CAA相關腦出血患者，亦未發(fā)現抗血小板治療會增加出血復發(fā)風險[218]。增加主要出血性不良心血管事件或任何原因的死亡[220],且結局與腦出血部位無關。但值得注意的是，正在進行的全球多中心隨機對照試驗ENRICH-AF研患者(包括174例腦葉出血和34例cSAH)的數據進行安全審查后，建議腦葉出[225-227],但仍需大規(guī)模隨機臨床試驗的證據支持。比1.47;10個及以上：adjHR:5.52比1.43;20個及以上：adjHR:8.61比1.86)[228]。但無論腦微出血數量有多少，缺血性卒中的絕對風險始終超過顱性影像學標志物腦葉出血(C級證據，強推會腦血管病學組發(fā)布的《中國急性缺血性卒中診治指南2023》[210],不推薦血或存在cSS,建議謹慎選擇靜脈溶栓(D級證據，弱推薦)。(3)對于既往有體抗血小板藥物類型的選擇上未有明確推薦(B級證據，強推薦)。(4)對于2分),原則上不推薦口服抗凝藥進行二級預防(C級證據，弱推薦)。在有條lderly[J].AnnNeurol,2011,70(6):871-880.DOI:10.1002/ana.22516.pathyrevisited:recentinsightsintopathophysiologyectrum[J].JNeurolNeurosurgPsychiatry,2012,83(2[3]GreenbergSM,Vonsthy.Sensitivityandspecificityofcorticalbiopsy[28(7):1418-1422.DOI:10.1161/01.str.28.7.1418.[4]KeageHA,CarareRO,FriedlandRP,etal.Populationstudiesporadiccerebralamyloidangiopathyanddementia:a[J].BMCNeurol,2009,9:3.DOI:10.1186/1471-2377-9-3.[5]ThomasPK.Geneti12(4):317-326.DOI:10.113AnnNeurol,2019,85(2):284-290.DOI:10.1002/ana.25407.[7]GreenbergSM,BacskaiBJ,Hernandez-GuillamonM,etamyloidangiopathyandAlzheimerdisease-onepept[J].NatRevNeurol,2020,16(1):30-42.DOIn4isassociatedwiththepresenceandearlieronsetofhemoncerebralamyloidangiopathy[J].Stroke,1996,27(8):1333-1337.DOI:10.1161/01.str.27.8.1333.[9]NicollJA,BurnettC,Loveamyloidangiopathy[J].AnnNeurol,1996,39(5):682-683.DOI:10.1002/ana.410390521.[10]J?kelL,DeKortAMoidangiopathy:asysDement,2022,18(1):10-28.DOI:10.1002/alz.12366.eurol,2012,71(4):586;authorreply586.DOI:10.1002/ana.23564.[12]CharidimouA,BoulouisG,Gurosporadiccerebralamyloidangiopathy[J].Brain850.DOI:10.1093/brain/awx047.[13]田成林.腦淀粉樣血管病[J].中華神經科雜志，2021,54(5):499-507.DOI: 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