心律失常急診治療的進展

心律失常急診治療的進展阜外心血管病醫(yī)院朱俊2010年的新指南心律失常指南更新年

——歐洲心房顫動處理指南

——美國房顫指南更新（2011）

——AHA心肺復蘇與急救指南

——歐洲復蘇理事會復蘇指南

——AHA,ACCF預防院內尖端扭轉性室速建議以上指南涵蓋了心律失常急診治療的全部內容心房顫動的急診處理心肺復蘇與心律失常處理獲得性長QT與尖端扭轉性室速《2010年ESC房顫治療指南》

于2010年8月28日ESC大會公布01在急性心律失常的處理中理念變化最大02藥物的使用推薦有明顯變化但定位更加清楚房顫的急診治療01——改善預后：上游治療，抗凝——改善癥狀：節(jié)律控制——改善癥狀但可能也有改善預后作用：室率控制明確了房顫治療措施和目的關系02——首要措施：改善預后——改善癥狀：安全性第一治療的理念：2010ESC房顫指南對藥物治療的觀念變化房顫的自然進程和處理房顫處理流程

2010ESC指南重要更新急性房顫治療策略選擇

2010ESC指南重要更新急性期治療：首要措施防止血栓-栓塞事件迅速改善心臟的功能根據(jù)癥狀確定室率或節(jié)律控制：轉復節(jié)律（對于癥狀比較嚴重的患者）緊急控制心室率（對于大多數(shù)患者）01房顫發(fā)作48小時以上或時間不明，無論用什么方法復律，推薦抗凝治療在轉復前至少3周、后4周(INR2－3)。(B)02房顫時間超過了48小時又因血液動力學不穩(wěn)定要緊急復律的病人，要求同時給予肝素，開始靜脈注射后持續(xù)靜注，使APTT延長到對照值的1.5－2倍。與擇期轉復一樣，至少口服抗凝劑4周(INR2－3)。(C)03對于那些房顫時間少于48小時，血液動力學不穩(wěn)定（心絞痛、心梗、休克、肺水腫）的病人，應該立即轉復，不應因抗凝延遲。(C)I類推薦2006年房顫指南治療建議

轉復時對抗凝治療的推薦2010年ESC房顫指南

房顫復律抗凝流程圖主要變化：緊急轉復，無論房顫發(fā)生多長時間，都要抗凝（肝素或LMWH）——房顫持續(xù)48小時以上或時間不詳，急診復律后推薦使用口服抗凝藥至少4周，與擇期復律相同（B）——房顫因血流動力學不穩(wěn)定需要立即轉復，推薦使用普通肝素負荷量后接維持量，或根據(jù)體重給予LMWH（C）——房顫超過48小時或時間不詳，無論使用何種轉復方法，應該用華法林抗凝治療，前3周后4周（B）I類推薦（摘要）ESC2010房顫指南

轉復時血栓栓塞的預防01預防房顫患者的血栓栓塞并發(fā)癥必須提到急診處理的日程03——使用有可能復律的抗心律失常藥控制室率（如胺碘酮）02——考慮復律時04——有血栓栓塞危險因素的其他房顫患者急診房顫的血栓栓塞預防轉復節(jié)律（對于癥狀比較嚴重的患者）緊急控制心室率（對于大多數(shù)患者）根據(jù)癥狀確定室率或節(jié)律控制：急診房顫——室率控制還是節(jié)律控制2010ESC指南重要更新

室率控制仍為優(yōu)選策略選擇，主要原因是缺少有效節(jié)律控制的方法2010ESC指南重要更新

房顫癥狀——EHRA分級I級：無癥狀II級：輕度癥狀，日常活動不受影響III級：嚴重癥狀；日?；顒邮芟轎V級：“致殘癥狀”；不能進行日?；顒邮衣士刂婆c2006年無原則差異轉復心律：——提出了急診轉復的治療策略——藥物轉復推薦級別的變化急診房顫——室率控制和節(jié)律控制新發(fā)房顫（<48h）的處理流程

不同臨床情況的治療策略選擇——有器質性心臟病只能選擇胺碘酮有無器質性心臟病，有無心功能不全“Noclearconclusionscanbedrawnregardingthedifferenceintheeffectonconversionofthesedrugs.Thechoicemaythereforebemadeonthebasisofcontraindications,sideeffectsand/ofcosts”其他藥物主要從安全性和價格上考慮急診房顫轉復時抗心律失常藥的選擇藥物轉復AF

2006與2010年指南推薦級別藥物給藥途徑轉復率（%）2006指南2010指南多非利特口服IA?氟卡胺靜脈口服67-9294IAIAIAIIaB依布利特靜脈71IAIIbA普羅帕酮靜脈口服41-9194IAIAIAIIaB胺碘酮靜脈40-60IIaAIA心臟復律的藥物應用胺碘酮級別提高：轉復成功率并不十分高，但安全性較好。若未轉復也可控制心室率氟卡胺，普羅帕酮口服轉復級別下降：主要是安全性顧慮，尤其是在院外使用，強調必需經(jīng)過仔細選擇，事先在院內使用伊布利特級別下降：扭轉性室速所有改變都是出于節(jié)律控制時安全性考慮藥物推薦級別變化的原因無論是轉復還是控制室率，用法都是一樣——負荷量：5mg/kg，1小時給入——維持量：50mg/小時用藥至轉復（或宣布失?。┗蚴衣士刂圃?0-100次/分若需要，可接口服。010302靜脈胺碘酮在房顫中的使用方法0102用法：這一用法更像在寬QRS心動過速中的推薦——負荷量：150mg，10分鐘給入。必要時刻重復——維持量：1mg/分鐘，6小時；以后減為0.5mg/分維持24小時——總量不超過2.2克副作用：心動過緩，低血壓，靜脈炎AHA心肺復蘇指南中

胺碘酮在室上性快速心律失常中的應用ABC心肺復蘇與心律失常處理獲得性長QT與尖端扭轉性室速心房顫動的急診處理《2010年AHA心肺復蘇和心血管急救指南》在2010年AHA大會上公布首個《2010歐洲復蘇理事會復蘇指南》

同時公布主要是室性心律失常的處理01基本理念和處理措施沒有大的變化02藥物的使用方法有少許變化03心肺復蘇時心律失常的處理高級心肺復蘇中的程序

2010年指南與2005年指南沒有根本區(qū)別寬QRS心動過速處理流程

歐洲復蘇理事會復蘇指南”胺碘酮在寬QRS心動過速中的用法1ERS心肺復蘇指南2胺碘酮300mg，根據(jù)患者血流動力學情況在10-60分鐘內給入3以后24小時靜滴900mg4若心律失常復發(fā)時可以重復150mg5全天最大推薦劑量2克以往沒有提出過對穩(wěn)定的心動過速給300mg負荷量6胺碘酮在寬QRS心動過速中的用法AHA心肺復蘇指南負荷量：150mg靜注10分鐘需要時可以重復24小時最大用量:2.2克300mg的劑量伴有更多的低血壓（溶劑所致）新的水溶性胺碘酮已批準在美國使用，無此副作用心房顫動的急診處理心肺復蘇與心律失常處理獲得性長QT與尖端扭轉性室速現(xiàn)代重要的概念1966年,法國學者Dessertenne根據(jù)心電圖特征而首先提出扭轉性室速(TorsadedePointes，TDP)的概念尖端扭轉性室速是一種特殊類型的多形室速一般多形性室速與尖端扭轉性室速的根本區(qū)別：是否伴有QT間期延長，并有間歇依賴現(xiàn)象

——不伴有QT間期延長者診斷為多性室速

——伴有QT延長者診斷為扭轉性室速病例2竇性心律的心電圖Tdp持續(xù)發(fā)作QT間期，異常u波隨前一次RR間期不等出現(xiàn)規(guī)律的變化，即所謂短——長——短周期變化01——長間歇后QT更長，T,u波異常更明顯02——間歇越長，其后發(fā)生室早或Tdp的可能越大03——產(chǎn)生這種間歇依賴現(xiàn)象的最常見原因是早搏后的代償間歇，也可由竇停搏，甚至竇性心律不齊所致04——細小的RR變化可引起很明顯的T，u異常05間歇依賴現(xiàn)象間歇依賴現(xiàn)象01長間歇02長間歇后的Tu波03短間歇04短間歇后的Tu波05長間歇06長間歇后Tu，并誘發(fā)TdpTdP發(fā)作間歇依賴性T波心源性心律失常（完全心臟阻滯，嚴重心動過緩性心律失常），心肌缺血，心肌炎，低體溫代謝性電解質紊亂（低鉀血癥,低鎂血癥,低鈣血癥），可卡因或有機磷化合物中毒，酗酒，神經(jīng)性厭食癥或貪食癥，甲狀腺功能低下，液體蛋白飲食神經(jīng)源性腦血管意外，腦炎，蜘蛛膜下腔出血，創(chuàng)傷性腦損傷，自主神經(jīng)系統(tǒng)疾病獲得性長QT綜合征的原因藥物性QT延長

可引起QT延長的藥物抗驚厥藥磷苯妥英非氨酯抗組胺藥氮卓斯汀克立馬丁阿司米唑抗感染藥金剛烷胺克拉仙霉素氯奎瞵甲酸紅霉素氯氟菲醇甲氟奎莫西沙星噴他瞇施帕沙星奎寧SMZ酮康唑依曲康唑抗腫瘤藥三苯氧胺心血管：抗心律失常藥胺碘酮溴芐胺丙壁胺氟卡胺依布利特普魯卡因胺奎尼丁索他洛爾多非利特鈣離子通道阻斷劑芐普地爾lIsrapidine尼卡地平消化系統(tǒng)用藥西沙比利藥物性QT延長

可引起QT延長的藥物利尿藥吲達帕胺莫西普利l/HCTZ激素善得定Vasopressine免疫抑制劑他克莫司周期性偏頭痛：5-羥色胺受體激動劑Zolmitriptar那拉曲坦舒馬曲坦肌肉松弛劑替扎尼定麻醉性去毒劑Levomethadyl精神治療藥物：

抗抑郁劑

抗精神分裂癥藥

抗焦慮劑

抗躁狂藥阿米替林地昔帕明氟西汀米帕明文拉法辛

氯丙嗪氟哌啶醇匹莫其特喹硫平利哌利酮甲硫達嗪

多慮平

鋰劑呼吸：擬交感神經(jīng)藥沙美特羅鎮(zhèn)靜/催眠藥水合氯醛首要處理:

停用一切可能延長QT的藥物2006年指南：I類推薦A級證據(jù)詢問患者最近用藥的病史：窮追不舍審查患者現(xiàn)在正在使用的藥物

——所有藥物都要問：是否有延長QT的作用

——對不了解的藥物，需要查閱說明書要考慮藥物清除半衰期的作用，特別是肝腎功能對藥物代謝的影響考慮藥物與代謝因素的協(xié)同：如胺碘酮與低血鉀推薦靜脈注射硫酸鎂（IIa類，證據(jù)級別：B級）無論血鎂水平如何，靜脈注射2g硫酸鎂均是終止TdP的一線藥物，必要使可重復注射除非合并高血鉀，否則都應補鉀TdP患者，血鉀應補至4.5～5.0mmol/L（IIb類，證據(jù)級別：C級）急診處理：補鉀補鎂臨時起搏：竇性心動過緩，高度或III度房室阻滯（I類推薦A級證據(jù)），或合并長間歇依賴，合并Tdp（IIa類推薦B級證據(jù)）01臨時起搏，頻率超過70次/分，可能需要110－120次/分連續(xù)起搏02在等待起搏的過程中，可以使用提高心率的藥物如阿托品，異丙腎上腺素。后者不宜使用過久，一旦有起搏就停用03急診處理：提高心率同時要加強預防觀念，及時識別高?；颊吆皖A警心電圖，采取必要的措施，減少其發(fā)生率獲得性長QT和TdP是可以預防和治療的惡性心律失常。如果正確識別和處理，患者可以避免發(fā)生嚴重心律失常并得到救治鑒于其可以發(fā)生在任何醫(yī)療科室和單位，因此有必要加強教育，提高所有醫(yī)務人員對此的認識，掌握必要的救治知識對獲得性長QT和TdP的認識患者多存在竇速往往是一個早搏后直接誘發(fā)多形性室速沒有QT延長，沒有短—