緊急封存病歷制度

緊急封存病歷制度一、前言

為確保醫(yī)療質量和病案管理的規(guī)范性，提高醫(yī)療服務水平，根據國家相關法律法規(guī)，結合我院實際情況，特制定《緊急封存病歷制度》。本制度旨在明確病歷的保存、管理、封存和啟封等環(huán)節(jié)的要求，確保病歷資料的真實性、完整性和安全性，為臨床診療、教學科研、醫(yī)療質量評價及法律訴訟提供有力保障。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：遵循真實、完整、準確、及時的原則，確保病歷資料的安全、保密和可追溯。

2.病歷保存方式：采用電子病歷與紙質病歷相結合的方式保存。電子病歷應通過信息系統(tǒng)實現實時備份，確保數據安全；紙質病歷應放置在專用病歷柜內，實行分類、分區(qū)、分架存放。

3.病歷保存期限：根據國家相關規(guī)定，電子病歷和紙質病歷均應保存至少30年。

4.病歷保存環(huán)境：病歷存放區(qū)域應保持干燥、通風、避光、防潮、防蟲蛀、防霉變，確保病歷資料完好無損。

5.病歷保存責任：各科室應指定專人負責病歷的保存管理工作，確保病歷資料的安全、完整。如有遺失、損壞、篡改等情況，應立即報告醫(yī)務部門，并按照相關規(guī)定處理。

6.緊急封存病歷：在發(fā)生醫(yī)療糾紛、患者死亡等特殊情況時，應立即啟動緊急封存病歷程序，由醫(yī)務部門、質控部門、患者家屬及有關人員共同見證，對病歷進行封存，以確保病歷資料的真實性和完整性。

7.病歷解封：緊急封存病歷需在符合規(guī)定條件的情況下，由醫(yī)務部門、質控部門、患者家屬及有關人員共同見證下進行解封，并做好相關記錄。

三、病歷書寫

1.病歷書寫要求

a.真實性：病歷內容必須客觀、真實，反映患者的實際情況。

b.完整性：病歷應包括患者基本信息、主訴、現病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、病情變化及轉歸等內容。

c.及時性：病歷書寫應保持及時，不得拖延，確保病歷資料能夠準確反映患者病情及診療過程。

d.規(guī)范性：病歷書寫應遵循醫(yī)學專業(yè)術語，字跡清晰，表述準確，不得使用模糊不清、有歧義的詞語。

2.病歷書寫責任

a.初診病歷：由接診醫(yī)師負責書寫，內容包括患者基本信息、主訴、現病史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷等。

b.住院病歷：由管床醫(yī)師負責書寫，內容包括病程記錄、查房記錄、手術記錄、會診記錄、出院記錄等。

c.病歷修改：如有錯誤或遺漏，應立即修改，修改處需注明修改時間、修改人員及修改原因。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔流程

a.住院病歷：患者出院后，由管床醫(yī)師負責整理病歷，提交至病案室進行歸檔。

b.門診病歷：由接診醫(yī)師負責整理，提交至門診病案室進行歸檔。

2.歸檔要求

a.病歷資料應齊全、完整，不得有遺漏。

b.病歷資料應按照規(guī)定順序排列，便于查閱。

c.病歷柜應保持清潔、整齊，防止病歷受損。

3.歸檔責任

a.病案室負責病歷的接收、審核、歸檔工作。

b.病案室應定期對病歷歸檔情況進行檢查，確保病歷資料的安全、完整。

4.病歷借閱與歸還

a.借閱病歷需經過審批，填寫借閱申請表，注明借閱理由、借閱時間、歸還時間等。

b.借閱病歷應在規(guī)定時間內歸還，不得私自轉借、損毀、丟失病歷資料。

c.歸還病歷時，病案室應檢查病歷完整性，確認無誤后辦理歸還手續(xù)。

五、病歷查閱管理

1.查閱權限

a.醫(yī)務人員：醫(yī)務人員因診療需要可查閱相關患者的病歷資料，但需遵循患者隱私保護原則。

b.患者本人：患者有權查閱和復制自己的病歷資料，包括診斷、治療、費用等信息。

c.患者家屬：患者家屬在患者同意或法律允許的情況下，可以查閱患者病歷。

d.法定代理人：患者的法定代理人有權查閱患者病歷，但需提供相關證明文件。

2.查閱流程

a.提交申請：查閱病歷需向醫(yī)務部門提交書面申請，注明查閱目的、查閱人信息等。

b.審批：醫(yī)務部門對查閱申請進行審批，批準后通知病案室。

c.查閱：查閱人在指定的時間和地點進行病歷查閱，病案室應提供必要的幫助。

d.記錄：查閱完畢后，查閱人和病案室工作人員應在查閱記錄上簽字確認。

3.查閱規(guī)定

a.查閱病歷時，應保持病歷的整潔，不得折疊、涂改、損毀病歷資料。

b.查閱人不得擅自拍照、復制病歷資料，如需復制，需按照病歷復制管理相關規(guī)定辦理。

c.查閱人應保護患者隱私，不得泄露病歷中的個人信息。

4.查閱時間

a.查閱病歷應在正常工作時間內進行，特殊情況需在非工作時間查閱的，需提前申請并經批準。

b.病案室應確保病歷在規(guī)定時間內可供查閱，不得無故拖延。

5.查閱監(jiān)督

a.醫(yī)務部門應定期對病歷查閱情況進行監(jiān)督，確保查閱程序的合規(guī)性。

b.如發(fā)現查閱過程中存在問題，應及時糾正，并追究相關人員責任。

六、病歷復制管理

1.復制原則

a.保密性：病歷復制應遵循保密原則，確保患者隱私不受侵犯。

b.合法性：病歷復制應依法進行，需有明確的合法依據和正當理由。

c.審批性：病歷復制需經過醫(yī)務部門的審批，未經批準不得擅自復制病歷資料。

2.復制范圍

a.患者本人或其法定代理人有權復制患者的病歷資料。

b.醫(yī)務人員因醫(yī)療質量和學術研究需要，可復制相關病歷資料。

c.法律訴訟、保險理賠等特殊情況，可根據相關法律規(guī)定復制病歷資料。

3.復制流程

a.提交申請：申請人向醫(yī)務部門提交書面申請，注明復制病歷的目的、范圍、數量等。

b.審批：醫(yī)務部門對復制申請進行審批，批準后通知病案室。

c.復制：病案室按照審批內容進行病歷資料的復制，并加蓋病歷復制專用章。

d.交付：復制完成后，病案室將病歷資料副本交付給申請人，并辦理相關手續(xù)。

4.復制規(guī)定

a.復制的病歷資料副本應與原件保持一致，不得任意刪減、修改。

b.復制病歷資料時，應確保內容的清晰可辨，不得影響病歷的閱讀。

c.復制的病歷資料應在醫(yī)務人員的監(jiān)督下進行，防止病歷信息泄露。

5.復制費用

a.病歷復制可根據實際情況收取一定費用，費用標準由醫(yī)院制定并公示。

b.特殊情況下，如法律訴訟等，復制費用按照相關規(guī)定執(zhí)行。

6.復制監(jiān)管

a.醫(yī)務部門應定期對病歷復制情況進行檢查，確保復制的合規(guī)性。

b.發(fā)現違規(guī)復制病歷資料的行為，應立即制止，并根據醫(yī)院規(guī)定和相關法律法規(guī)進行處理。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

a.發(fā)生醫(yī)療糾紛、患者死亡等特殊情況時，應立即對相關病歷進行封存。

b.封存病歷應由醫(yī)務部門、質控部門、患者家屬及有關人員共同見證。

c.封存病歷需在封存清單上注明封存原因、封存時間、封存人員等信息。

2.封存流程

a.確認封存病歷：醫(yī)務部門根據實際情況確定需要封存的病歷資料。

b.共同見證：在醫(yī)務部門、質控部門、患者家屬及有關人員的共同見證下進行封存。

c.加封標記：封存病歷應加封醫(yī)院專用封條，并在封條上注明封存日期、封存人員等信息。

d.封存保管：封存病歷應由醫(yī)務部門負責保管，確保封存病歷的安全、完整。

3.啟封條件

a.封存病歷需在符合規(guī)定條件的情況下進行啟封，如醫(yī)療糾紛調解、法律訴訟等。

b.啟封病歷應由醫(yī)務部門、質控部門、患者家屬及有關人員共同見證。

c.啟封病歷需在啟封記錄上注明啟封原因、啟封時間、啟封人員等信息。

4.啟封流程

a.提交申請：需要啟封病歷的部門或個人向醫(yī)務部門提交書面申請，注明啟封原因。

b.審批：醫(yī)務部門對啟封申請進行審批，批準后通知相關部門和人員。

c.啟封：在醫(yī)務部門、質控部門、患者家屬及有關人員的共同見證下進行啟封。

d.記錄啟封：在啟封記錄上簽字確認，并存檔備查。

八、病歷質量管理

1.質量要求

a.病歷內容應真實、完整、準確、及時，符合醫(yī)療質量和病案管理規(guī)范。

b.病歷書寫應規(guī)范，字跡清晰，不得使用模糊不清、有歧義的詞語。

c.病歷應及時歸檔，確保病歷資料的安全、完整。

2.質量監(jiān)督

a.醫(yī)務部門應設立專門的質控小組，負責病歷質量的監(jiān)督、檢查工作。

b.質控小組定期對病歷進行檢查，發(fā)現問題及時反饋給相關科室和醫(yī)務人員，督促整改。

c.對病歷質量存在的問題，應分析原因，制定改進措施，提高病歷質量。

3.質量評價

a.醫(yī)院應定期組織病歷質量評價，對病