心臟瓣膜病課件

心臟瓣膜病[定義]

指由于炎癥、粘液樣變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起的單個或多個瓣膜結構（包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索或乳頭?。┑墓δ芑蚪Y構異常，導致瓣口狹窄及/或關閉不全。相關問題：

常見瓣膜病變種類：

風濕性心臟瓣膜炎及瓣膜病

老年性退行性心瓣膜病

缺血性心臟病引起的急性瓣膜損害

先天性：

二葉式主動脈瓣

二尖瓣、主動脈瓣脫垂

三尖瓣裂缺等

已有瓣膜病基礎上發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎的再損傷相關問題：

關于風濕熱：

上呼吸道

A族乙型溶血性鏈球菌感染引起的全身變態(tài)反應性結締組織?。?/p>

一般風濕熱之心瓣膜炎未控制后2年可致瓣膜病，通常稱“風濕性心臟瓣膜病”（簡稱“風心病”）；

易侵犯心臟及關節(jié)，稱風濕性關節(jié)炎；風濕熱診斷（1965年Jones標準）：

必備條件：（至少占以下五點之一點及以上）

風濕性心臟炎

（心瓣膜炎、心肌炎、心包炎）

多發(fā)性游走性關節(jié)炎（大關節(jié)）

舞蹈癥（腦基底節(jié)）

環(huán)形紅斑（軀干、肢體內(nèi)側的皮膚）

皮下結節(jié)

（膝、肘部伸側，枕后、前額皮下）風濕熱診斷01次要條件：02發(fā)熱03血沉增快04C反應蛋白陽性05血象WBC升高06抗溶血性鏈球菌“O”抗體陽性07ECG：不同程度的傳導阻滯等083．心臟雜音復習：3．心臟雜音復習：

主要瓣膜雜音及其相關問題

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出現(xiàn)時期開關瓣雜音性質(zhì)心音強弱震顫累及腔室

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二狹舒張期開隆隆樣S1增強有左房及后

二閉收縮期關吹風樣S1減弱無左室及后

主狹收縮期開噴射樣S2增強無左室及后

主閉舒張期關嘆氣樣S2減弱有左室及后

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首先明確各瓣膜在收縮及舒張期時是“開”還是“關”瓣；明確各瓣膜的聽診位置；“關閉不全”只有在關瓣時才表現(xiàn)，“狹窄”在開瓣時體現(xiàn)；關閉不全致心音減弱，狹窄致心音增強。上圖表要點：二尖瓣狹窄[一般概念]常見病因：風心病為最常見原因2/3為女性風濕熱2年及以上發(fā)生基本病變：瓣膜粘連及孿縮，可累及腱索而并關閉不全狹窄與分度：正常二尖瓣瓣口面積4-6cm2輕度狹窄：瓣口面積2中度狹窄：瓣口面積1.0—1.5cm2重度狹窄：瓣口面積<1.0cm2[分型]01隔膜型：02漏斗型：031．隔膜型：

只累及瓣膜，并無明顯孿縮

瓣膜彈性好，少有關閉不全

左心室不擴大

S1亢進，伴開瓣音

首選二尖瓣球囊成型術

（球囊擴張術）2．漏斗型：

累及瓣膜、檢索、乳頭肌等

瓣膜彈性差，一般均伴關閉不全

S1減弱

二尖瓣置換術[病理生理]左房代償期：為早期，輕度狹窄

跨瓣壓差<20mmHg，左房平均壓<25mmHg

臨床除心臟雜音外，可無明顯癥狀和體征[病理生理]01左房失代償期（左房衰竭期）：02中重度狹窄03跨瓣壓差>20mmHg，04左房平均壓>25mmHg05明顯左房壓升高、肺淤血、06肺動脈高壓07有明顯臨床表現(xiàn)：08床表現(xiàn)發(fā)生機制：

↗肺淤血、肺水腫—類似急慢性左心衰竭

左房衰竭

↘肺動脈高壓、右室肥厚—右心衰竭

升高的左房壓后向性傳遞

二狹肺動脈高壓→肺小動脈反應性收縮

產(chǎn)生的主要原因→肺血管床器質(zhì)性閉塞性改變

反復肺部感染及過勞

[臨床表現(xiàn)]01癥狀：02呼吸困難：03類似急慢性左心力衰竭04咯血：滲出—血痰；05血管破裂—大咯血；06肺水腫—粉紅色泡沫痰07咳嗽：08聲嘶：09擴大的左房和肺動脈壓迫左喉返神經(jīng)10[臨床表現(xiàn)]體征：二尖瓣面容特征性雜音肺動脈高壓表現(xiàn)肺動脈擴張的嘆氣樣舒張早期雜音—GrahamSteell雜音S1亢進及開瓣音[檢查]01X線胸片：左房大、肺淤血征象02ECG：二尖瓣型P波03心臟超聲：確診手段。04M型：“城垛樣”改變、前后瓣“同向運動”05切面：直觀06心導管：測壓—腔室壓、07跨瓣壓、08肺毛細血管嵌入壓09[診斷]

·特征性雜音

·相關臨床表現(xiàn)

·心臟超聲確診PART101[并發(fā)癥]05感染性心內(nèi)膜炎04血栓栓塞02心房顫動03急性肺水腫06右心力衰竭07肺部感染[治療]

一般治療

并發(fā)癥處理

臨床次根治及根治術

次根治：

內(nèi)科介入：經(jīng)皮球囊二尖瓣成型術

為首選

外科二尖瓣分離術：直視、閉視分離術

根治：

瓣膜置換術二尖瓣關閉不全PART2[一般概念]

多病因

包括器質(zhì)性及相對性關閉不全

根據(jù)其急慢性常見原因為：

慢性

急性慢性二尖瓣關閉不全常見病因：01風心病、02二尖瓣脫垂、03冠心病、04不明原因腱索斷裂、05老年退行性鈣化、06感染性心內(nèi)膜炎、07先天性裂缺、08各種原因所致的左心室顯著擴大等。09急性二尖瓣關閉不全常見病因：腱索斷裂、人工瓣膜損壞等創(chuàng)傷性二尖瓣結構損害、單純性二閉的肺淤血、01肺動脈高壓發(fā)生較晚02左心力衰竭發(fā)生亦較晚，03但發(fā)生后則進展迅速04[病理生理][臨床表現(xiàn)]1肺淤血2+左心排血量降低3+后期的肺動脈高壓右心力衰竭4特征性雜音501[檢查]02X線：隨病程進展可有各腔室擴大、03肺淤血表現(xiàn)04ECG：05心臟超聲：確診手段06半定量反流程度測定：07輕度反流：最大射流面積<4cm208中度反流：最大射流面積=4–8cm209重度反流：最大射流面積>8cm210其他：[診斷]01特征性雜音02相關臨床表現(xiàn)03心臟超聲確診04[并發(fā)癥]01似前述“二尖瓣狹窄”02[治療]

一般治療

并發(fā)癥處理

臨床次根治及根治術

次根治：二尖瓣修復術

根治：瓣膜置換術

—目前趨向于早期手術主動脈瓣狹窄PART3[病因]01風心病02先天性畸形03二葉式主動脈瓣

先天性主狹

老年退行性鈣化的主狹

其他04[病理生理]正常成人主動脈瓣口面積≥3.0cm2

當主動脈瓣口面積減少一半時，仍可無跨瓣壓差

當主動脈瓣口面積≤1.0cm2時跨瓣壓差顯著

嚴重主動脈瓣狹窄引起心肌缺血機制：

室壁肥厚、收縮壓增高及射血時間延長

心肌毛細血管密度相對減少

舒張期腔內(nèi)壓增高、壓迫心內(nèi)膜下冠脈

左室舒張末壓增高、冠脈灌注壓下降[臨床表現(xiàn)]01體征：

特征性雜音

收縮期震顫03癥狀：“三聯(lián)征”：

呼吸困難

心絞痛

暈厥和接近暈厥02[檢查]X線：隨病程進展可有各腔室擴大、肺淤血表現(xiàn)升主動脈狹窄后擴張ECG：心臟超聲：確診手段心導管：其他：[診斷]特征性雜音心臟超聲確診相關臨床表現(xiàn)[并發(fā)癥]猝死似前述“二尖瓣狹窄”[治療]

1．一般治療

2．并發(fā)癥處理

·同前

·不可使用小動脈擴張劑，

以防血壓過低

3．臨床根治術

瓣膜置換術

—結果優(yōu)于其他瓣膜置換術PART4主動脈瓣關閉不全PART5[病因及病理]

包括主動脈瓣及/或主動脈根部病變。

1．慢性

2．急性風心病01感染性心內(nèi)膜炎02先天性畸形（二葉式主動脈瓣占1/4）03主動脈瓣粘液樣變性強直性脊柱炎04主動脈根部擴張05梅毒性主動脈炎06Marfan綜合征07強直性脊柱炎08特發(fā)性升主動脈擴張09嚴重高血壓及動脈粥樣硬化101．慢性：主動脈瓣疾病2．急性

感染性心內(nèi)膜炎

創(chuàng)傷

主動脈夾層

人工瓣膜破裂0102030405[病理生理]急性：急劇主動脈血反流入左室，易致肺水腫慢性：左室擴張，左心力衰竭[臨床表現(xiàn)]01肺淤血表現(xiàn)02左心排血量降低表現(xiàn)03左心力衰竭04特征性雜音05周圍血管征06體位性低血壓07[檢查]X線：隨病程進展可有各腔室擴大、肺淤血表現(xiàn)ECG：心臟超聲：確診手段CT及磁共振：（主要是夾層動脈瘤）其他：[診斷]01特征性雜音02相關臨床表現(xiàn)03心臟超聲確診04[并發(fā)癥]

似前述“二尖瓣狹窄”[治