卒中相關(guān)肺炎指南

卒中相關(guān)性肺炎專家共識

解讀上海市第八人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科概念：卒中相關(guān)性肺炎（Strokeassociatedpneumonia,SAP）是指原無肺部感染的卒中患者罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥。其發(fā)病群體為卒中患者，與卒中后機(jī)體的功能障礙有極為密切的關(guān)系。SAP僅指卒中后發(fā)生的肺炎吸入性肺炎占一定的比例診斷、預(yù)防和治療上目前與社區(qū)獲得性肺炎、醫(yī)院獲得性肺炎、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)性肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和吸入性肺炎沒有本質(zhì)上的不同01超過40%的患者卒中后并發(fā)呼吸道、泌尿系、消化道、鼻竇等部位的感染02卒中后呼吸道感染是急性卒中最常見的感染并發(fā)癥，約占急性卒中患者的11-33%，其中肺炎的發(fā)生率為7-22%03神經(jīng)ICU中的統(tǒng)計顯示，SAP的發(fā)病率更是高達(dá)21-22%04肺炎是卒中的早期并發(fā)癥，大約一半的患者肺炎發(fā)生在卒中48h內(nèi)，絕大部分患者肺炎發(fā)生在卒中1周以內(nèi)SAP的流行病學(xué)同時排除某些與肺炎臨床表現(xiàn)相近的疾病如肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等05肺實變體征，和(或)濕啰音；03發(fā)熱≥38℃；01外周血白細(xì)胞≥10×109／L或≤4×109／L，伴或不伴核左移。04新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛；02卒中發(fā)生后胸部影像學(xué)檢測發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)/進(jìn)展性肺部浸潤性病變，同時合并2個以上臨床感染癥狀：SAP的臨床診斷采集下呼吸道標(biāo)本方法：氣管內(nèi)吸引、肺泡灌洗、保護(hù)性毛刷01判定結(jié)果：超過閾值濃度生長的細(xì)菌判斷為病原菌，低于閾值濃度的為定植或污染菌。03細(xì)菌定量培養(yǎng)：3種標(biāo)本分別采用106、104、103CFU／ml為閾值。02推薦盡可能積極采用病原學(xué)診斷方法，以提高卒中相關(guān)性肺炎診斷的準(zhǔn)確性。04SAP的病原學(xué)診斷卒中誘導(dǎo)免疫抑制是SAP的重要因素。其他危險因素有年齡、性別、卒中的嚴(yán)重程度、部位、意識水平、喂養(yǎng)方式、心房顫動、糖尿病、吞咽障礙以及是否機(jī)械通氣等。吞咽障礙是肺炎最常見的危險因素之一，也是致的重要危險因素，其發(fā)生率為37％～78％。SAP的危險因素免疫抑制是卒中后感染的最重要機(jī)制SAP的預(yù)防洗手口腔護(hù)理體位聲門下引流監(jiān)測胃殘留量縮短插管時間翻身、拍背呼吸機(jī)和管道處理吞咽困難的評估不推薦預(yù)防性使用抗生素各國指南都不推薦使用預(yù)抗生素預(yù)防卒中后感染的發(fā)生2007AHA缺血性卒中早期處理指南2008ESO缺血性卒中和TIA指南2010中國急性缺血性腦卒中診治指南

Stroke.2007May;38(5):1655-711.CerebrovascDis.2008;25(5):457-507.中華神經(jīng)科雜志.2010洗手01切斷病原體傳播途徑最簡單和有效的方法用消毒液替代在每次接觸患者前后、在戴手套前、脫手套后、有接觸有污染的物體前后均應(yīng)洗手02有研究表明，口腔與肺部病原體同源，神經(jīng)系統(tǒng)疾患者更為明顯04機(jī)械通氣的患者通過氣囊和氣管插管吸入帶菌的分泌物是SAP的主要原因之一03危重癥患者入ICU24-48小時后口腔內(nèi)的菌群即可出現(xiàn)致病性病原體定植02牙斑含多種病原體，包括：銅綠，葡萄球菌等01口腔衛(wèi)生評估患者口腔狀態(tài)01用兒童或成人牙刷每日替患者刷牙2-3次：有菌斑者只有牙刷方有效。清潔的范圍：牙齒、舌面、上腭02用0.12%的洗必泰清潔口腔每日Q2-4h03口腔有嚴(yán)重潰瘍和出血趨向患者禁用牙刷04體位體位放置在30-45度（是危重癥患者死亡的獨立危險因素）：減少60-80%SAP禁忌癥MAP<70心動過速>150心臟指數(shù)<2.0頸椎骨折或脫位股動脈插管，體位不超過30度顱高壓，體位不超過30度后循環(huán)梗塞？縮短插管時間01每日評估是否可以撤除機(jī)械呼吸鎮(zhèn)靜喚醒是縮短機(jī)械呼吸的有效措施，同時也是減少SAP的有效措施02翻身拍背定時翻身，要求至少62度，Q2h連續(xù)翻身(CLRT)，小于40度促進(jìn)排痰，減少肺不張，使肺內(nèi)壓和潮氣量更為均勻有11項隨機(jī)對照研究（1073例），減少48%VAP，住ICU時間縮短2.1監(jiān)測GRV當(dāng)GRV>200mL，誤吸率提高至25％～40％每4-6小時測胃殘留量（胃液每天分泌1500ml）持續(xù)胃飼必要時給胃腸動力藥物，胃復(fù)安等12030201x線檢查是判斷喂養(yǎng)管位置的金標(biāo)準(zhǔn)，昏迷、鎮(zhèn)靜/咳嗽反射減弱、消失的患者首次喂養(yǎng)前核實，如喂養(yǎng)過程中發(fā)生誤吸/疑喂養(yǎng)管移位，再次核實存在幽門梗阻、胃癱、食管反流/誤吸的患者，采用幽門后置管喂養(yǎng)的方式可減少SAP發(fā)生持續(xù)仰臥位會增加胃食管反流和誤吸的風(fēng)險。如無禁忌證，卒中患者喂養(yǎng)時床頭應(yīng)抬高>30度。01經(jīng)口插管優(yōu)于經(jīng)鼻插管，減少鼻竇炎02氣囊壓力維持在25-30cmH2O03僅在污染和損害時更換通氣管道04封閉式吸痰通氣通管道優(yōu)于開放式吸痰通氣管道05不建議常規(guī)使用鹽水氣道滴注06及時清除冷凝水機(jī)械通氣的管道維護(hù)吞咽功能的評估積極治療原發(fā)病化痰及痰液引流藥物稀釋痰液定時翻身、拍背、變換體位和吸痰痰液淤積或者有明確吸入者：支氣管鏡吸引營養(yǎng)支持易消化、營養(yǎng)豐富的食物/營養(yǎng)液維持水電解質(zhì)平衡，腸外營養(yǎng)（不能腸內(nèi)營養(yǎng)者）SAP的綜合治療對此應(yīng)給予持續(xù)低流量吸氧必要時給予機(jī)械通氣動態(tài)監(jiān)測血氣分析（使氧分壓保持＞60mmHg）低氧血癥01退熱（體溫>38度）補充液體止咳、平喘對癥治療02不推薦預(yù)防性使用抗生素經(jīng)驗性治療：指南，實際情況降階梯梯治療：藥敏情況，結(jié)合臨床治療效果判斷和調(diào)整：3-5天評估SAP的抗生素治療一旦懷疑本病，經(jīng)驗性選擇抗生素治療初始經(jīng)驗性選擇抗生素依據(jù)：藥物的抗菌譜抗菌活性藥物動力學(xué)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)特點初始經(jīng)驗性選擇抗生素前，應(yīng)及時留標(biāo)本送病原學(xué)+藥敏，為調(diào)整抗生素提供可靠依據(jù)經(jīng)驗性治療靜脈制劑：初始治療口服：臨床癥狀改善且胃腸道功能正常給藥方式推薦最短5d，平均7—10d金葡菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌：10一21d療程給藥方式及療程白細(xì)胞計數(shù)、體溫等指標(biāo)判斷肺炎臨床緩解，綜合分析重癥肺炎：胸部x線改善常滯后臨床指標(biāo)，判斷臨床改善價值有限通常在48—72h內(nèi)臨床改善，此時不調(diào)整已經(jīng)行病原學(xué)檢查，72h后據(jù)病原學(xué)降階梯選用窄譜抗生素20162015療效判定方案調(diào)整療效的判定和經(jīng)驗性抗生素治療方案的調(diào)整老年重癥吸入性肺炎病原菌調(diào)查病原菌比例(%)SAP是卒中后嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床醫(yī)師應(yīng)高度重視盡可能采用病原學(xué)診斷，提高SAP診斷準(zhǔn)確性急性卒中患者應(yīng)該進(jìn)行吞咽功能的早期評估、篩查和康復(fù)；X線檢查是確定喂養(yǎng)管位置的金標(biāo)準(zhǔn)，對于昏迷、鎮(zhèn)靜或者咳嗽反射減弱／消失的患者進(jìn)行X線檢杳可以避免喂養(yǎng)管錯位；存在誤吸風(fēng)險的卒中患者最好采用幽門后置管的方式進(jìn)行喂養(yǎng)；如果沒有禁忌證，卒中患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時床頭至少抬高30度；定期監(jiān)測胃內(nèi)容物殘留量是常用的防止誤吸的方法；《SAP診治中國專家共識》推薦反對口腔喂養(yǎng)，除非吞咽功能完整，最好使用標(biāo)準(zhǔn)化方法檢測1鼻胃管（NG）或經(jīng)皮胃造口術(shù)腸內(nèi)營養(yǎng)（PEG）2經(jīng)常在床上翻動患者和肺理療3預(yù)防措施卒中