血液灌流在急性中毒中應(yīng)用與護(hù)理

血液灌流在急性中毒中的應(yīng)用及護(hù)理

腎病內(nèi)分泌科

張秀榮提綱定義與概述血液灌流與血液透析的區(qū)別血液灌流在急性中毒中的應(yīng)用血液灌流過(guò)程中的觀察及護(hù)理目前，血液凈化技術(shù)已成為同藥物治療、手術(shù)治療、物理治療相并列的獨(dú)立治療技術(shù)，被臨床廣泛應(yīng)用，在疾病的綜合治療中發(fā)揮獨(dú)特的作用。血液凈化是把患者血液引出體外，并通過(guò)一種血液凈化裝置，除去其中的毒素，達(dá)到凈化血液，治療疾病的目的，這個(gè)過(guò)程即稱(chēng)為血液凈化。血液凈化基礎(chǔ)治療方式主要包括：血液透析、血液濾過(guò)、血液透析濾過(guò)、血液吸附或血液灌流、血漿置換、免疫吸附等，其中血液透析及血液灌流是臨床中最常見(jiàn)的用于治療急性中毒的血液凈化技術(shù)。010203血液凈化的概述血灌與血透的區(qū)別血液灌流血液透析定義血液灌流是將患者血液引入裝有固態(tài)吸附劑的灌流器中，以清除某些外源性或內(nèi)源性毒素，并將凈化了的血液輸回體內(nèi)的一種治療方法簡(jiǎn)稱(chēng)血透，是血液凈化技術(shù)的一種，通過(guò)擴(kuò)散對(duì)流體內(nèi)各種有害以及多余的代謝廢物和過(guò)多的電解質(zhì)移出體外，達(dá)到凈化血液的目的，并達(dá)到糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡的目的適應(yīng)毒物特點(diǎn)對(duì)于脂溶性，分布容積大或蛋白結(jié)合率高的藥物或毒物，如導(dǎo)眠能，安定，安眠酮，血液透析療效不佳對(duì)于水溶性高，小分子量的藥物或毒物，如急性酒精中毒，水楊酸鹽，甲醇，鎂，鉀等副作用血小板減少、易感染、出血傾向①難度高費(fèi)用高②不能完全使毒素降到正常水平③全身臟器損害明顯④并發(fā)癥多且嚴(yán)重⑤有效時(shí)間短原理利用吸附原理利用彌散的原理可被血液灌流清除的藥物或毒物種類(lèi)藥物或毒物巴比妥類(lèi)鎮(zhèn)靜催眠類(lèi)醇類(lèi)止痛藥抗生素其他類(lèi)藥物體內(nèi)毒素農(nóng)藥金屬植物毒素生物毒素抗抑郁藥心血管藥物鹵化物（苯）巴比妥、戊巴比妥、異戊巴比妥、庚巴比妥、司可巴比妥導(dǎo)眠能、眠爾通、安眠酮、水合氯醛、鴉片類(lèi)、苯海拉明、甲普龍苯妥英鈉、奮乃靜、安坦、利眠靈、氯丙嗪、泰爾登、非那根甲醇、乙醇、異丙嗪、乙二醇阿司匹林、水楊酸鹽、甲基水楊酸、非那西丁青霉素、鏈霉素、四環(huán)素、卡那霉素、慶大霉素、氨芐青霉素、新霉素、萬(wàn)古霉素、磺胺類(lèi)藥物、氯霉素、多粘霉素、異煙肼阿托品、酚類(lèi)、甲狀腺類(lèi)、類(lèi)嗎啡肽、硫氫酸鹽、枸櫞酸鉀、四氯化碳、麥角胺、環(huán)磷酰胺、三氯乙烯、5—氟尿嘧啶、甲胺喋呤、樟腦氨、尿酸、膽紅素、乳酸、胱氨酸、內(nèi)毒素樂(lè)果、對(duì)硫磷、含氯殺蟲(chóng)劑等有機(jī)磷類(lèi)殺蟲(chóng)藥砷、銅、鉛、汞等白瓢、蕈素、瓢蕈素、木通、毒蘑菇中毒、烏頭魚(yú)膽、河豚、蛇毒、蜂毒、蝎毒丙咪嗪、氯丙咪嗪等洋地黃毒甙、地高辛、奎尼丁溴化物、氯化物、碘化物、氯化物病例1：江從軍男42歲，診斷是急性砷化氫中毒，患者因在工地進(jìn)食茶水后出現(xiàn)腹痛腹脹，同伴與其一同在工地進(jìn)食茶水后也出現(xiàn)同樣中毒癥狀。來(lái)時(shí)神志清楚，全身皮膚鞏膜中度黃染，醫(yī)囑給予0.9%NS100ml加地米10mg等藥物靜滴并同時(shí)予以血液灌流治療。血液灌流治療6次后，患者中毒癥狀明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查后各項(xiàng)指標(biāo)均正常后康復(fù)出院，3—6個(gè)月隨訪(fǎng)病例2:付玉瓊女39歲，診斷是急性百草枯中毒，患者因自服百草枯液（量不詳據(jù)病人訴約15ml）四小時(shí)入科，來(lái)時(shí)神志清楚皮膚及鞏膜無(wú)黃染，咽喉部可見(jiàn)潰瘍膿點(diǎn)，醫(yī)囑立即給予15%白陶土1000ml分次灌胃，20%甘露醇250ml導(dǎo)瀉并同時(shí)予以血液灌流治療。血液灌流分別4次治療后，患者中毒癥狀減輕，復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)正常后康復(fù)出院，3—6個(gè)月隨訪(fǎng)。急性藥物或毒物中毒：對(duì)分子結(jié)構(gòu)上總體或大部分表現(xiàn)為親脂性或有較多芳香環(huán)，較長(zhǎng)的烷基碳鏈分子的藥物或毒物，其脂溶性高，易與蛋白結(jié)合，也特別適合采用血液灌流進(jìn)行治療。01尿毒癥：能清除肌酐，尿酸等中分子物質(zhì)以及氨基酸，激素等，但不能清除尿素氮，水及電解質(zhì)，因此需要與血液透析聯(lián)合使用。01肝?。涸诟尾∨R床中主要用于肝性腦病，重型肝炎炎性反應(yīng)綜合征及膽紅素等物質(zhì)清除的輔助治療。01適合血液灌流的疾?。杭毙愿腥竞脱仔苑磻?yīng)：能清除內(nèi)毒性腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-6等炎性細(xì)胞因子，可以用來(lái)治療革蘭氏陰性桿菌敗血癥。腫瘤化療中的應(yīng)用：主要是有利于減少化療藥物的腎毒性。其它：如精神分裂癥、鋁過(guò)多癥、銀屑病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、高脂血癥、甲狀腺功能危象等都有一定的效果。作用迅速的藥物如氯化物01藥物代謝率超過(guò)血液灌流清除率02能被血液透析清除且同時(shí)產(chǎn)生酸中毒的藥物，如水楊酸、非那西丁、咖啡因03（4）沒(méi)有嚴(yán)重毒性的藥物04不適宜血液灌流的治療：建立動(dòng)靜脈通道并肝素化血液灌流裝置（由灌流器、管路、血液管路組成）將患者的動(dòng)靜脈分別與血液灌流裝置的動(dòng)靜脈管道相連接，利用血泵保持血流速度以200ml/min左右循環(huán)后輸回體內(nèi)，每日1~2次，每次2小時(shí)三血液灌流的方法最佳時(shí)機(jī)：一般藥物或毒物中毒在6~8小時(shí)內(nèi)，原則是只要有血液灌流的指征就應(yīng)盡早進(jìn)行，治療越早效果越好。但有時(shí)中毒事件并不一定對(duì)血液灌流的效果起決定作用。如毒鼠強(qiáng)中毒一周后頻繁抽搐就診的患者，經(jīng)3次血液灌流治療后可康復(fù)。四血液灌流治療的時(shí)機(jī)選擇有特異的解毒藥一定要使用，血液灌流在清除毒物的同時(shí)，也能清除搶救用藥，所以需要注意搶救用藥劑量的補(bǔ)充；劑量應(yīng)適當(dāng)加大或改變給藥途徑。01需要間隔一定時(shí)間12-24h、反復(fù)幾次進(jìn)行血液凈化療法02單一血液凈化方式搶救患者，有時(shí)效果可能不令人滿(mǎn)意。應(yīng)根據(jù)毒物的種類(lèi)及患者不同的臨床特點(diǎn)，靈活地組合起來(lái)，聯(lián)合應(yīng)用搶救重度中毒患者。03五血灌救治中毒病人的注意事項(xiàng)血液灌流2h后灌流器以趨于飽和，不能因?yàn)闀r(shí)間的增加而使療效提高?？筛鶕?jù)病人的血藥濃度的改變來(lái)確定是否需要更換灌流器繼續(xù)做血液灌流。01脂溶性高的藥物或毒物進(jìn)入體內(nèi)后，主要分布在脂肪組織，所以血液灌流治療患者清醒好轉(zhuǎn)后，有可能由于脂肪中藥物的釋放進(jìn)入血液循環(huán)，使癥狀再次加重并陷入昏迷，所以像巴比妥類(lèi)脂溶性高的藥物中毒者，應(yīng)密切觀察病情，定時(shí)監(jiān)測(cè)血濃度，必要時(shí)連續(xù)灌流治療2—3次。02觀察患者的神志面色、生命體征尿量灌流開(kāi)始時(shí)由于血液流入體外循環(huán)，若心血管功能代償不佳，血溶量不足或中毒較重使外周血管擴(kuò)張，引起血壓下降因此，應(yīng)補(bǔ)足血溶量或用升壓藥維持血壓正常后再進(jìn)行灌流?；颊撸喝粞念伾兒窈冢瑯?shù)脂灌流器內(nèi)血液分布不均，顏色變暗提示有凝血可能；若灌流器動(dòng)脈端血變淺變淡，提示有溶血可能，可用漁精蛋白對(duì)抗；若血溶量不足，管路中有一小枕，小枕變扁即提示，可先減慢灌流速度，調(diào)整穿刺部位，觀察血壓是否正常。血溶量不足或灌流器凝血：六血灌過(guò)程中的觀察檢查管道的各連接部位是否連接緊密，預(yù)沖管道過(guò)程中樹(shù)脂是否完全吸濕膨脹。3空氣或樹(shù)脂粒栓塞：有無(wú)血腫、滲血、固定是否妥當(dāng)，煩躁病人要防止管路吸貼血管壁、脫落、扭曲，如果發(fā)生管路抖動(dòng)應(yīng)立即調(diào)整穿刺部位，以保證血流通暢。4穿刺部位：肢端顏色及皮溫：適當(dāng)調(diào)高室溫，加蓋被保暖，保持血液溫度在37度。6凝血時(shí)間：定時(shí)監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)及出、凝血時(shí)間，注意有否電解質(zhì)紊亂及出、凝血時(shí)間延長(zhǎng)。01患者平臥頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除呼吸道分泌物及嘔吐物，防止窒息死亡，保證氧氣供給，氧流量4—6L/min。7保持呼吸道通暢：02血灌過(guò)程中對(duì)血管的吸附作用和使用抗凝劑均可導(dǎo)致不同程度的出血現(xiàn)象，要密切觀察患者鼻腔及皮膚黏膜有無(wú)出血，注意嘔吐物及排泄物的顏色和量。治療結(jié)束后穿刺部位用無(wú)菌紗布加壓包扎，24h禁止肌注。8出血的觀察：血液灌流30—60min后，個(gè)別患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶、呼吸困難及血壓下降等癥狀，遵醫(yī)囑予以地塞米松5—10mg后癥狀可緩解。01操作制度：01嚴(yán)格操作規(guī)程及消毒隔離制度加強(qiáng)血液灌流管道系統(tǒng)接頭管理，防止滑脫，在治療過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則，防止交叉感染，以保證病人的灌流效果。01灌流綜合征：七灌流后的護(hù)理定時(shí)監(jiān)測(cè)血小板及出凝血時(shí)間：灌流中使用肝素劑量較大和血液有形成份與灌流裝置粘連或沉積，患者血小板值均有所降低，出血傾向仍存在。注意穿刺部位局部壓迫止血，并觀察滲血、腫脹等出血現(xiàn)象。一旦發(fā)現(xiàn)出血應(yīng)立即進(jìn)行止血處理。做血液灌流治療后24小時(shí)內(nèi)盡量避免進(jìn)行創(chuàng)傷性的操作。急性中毒患者多為生活和學(xué)習(xí)壓力大，情感受挫采取極端行為而自服毒物中毒，患者入院后應(yīng)針對(duì)其自殺原因，心理特征進(jìn)行心理疏導(dǎo)，取得家屬支持，減輕患者心靈上的創(chuàng)傷，使其積極主動(dòng)配合治療。心理護(hù)理:部分患者灌流后意識(shí)尚未完全恢復(fù)，仍需按昏迷病人護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，注意觀察對(duì)外界刺激的反應(yīng)，做好基礎(chǔ)護(hù)理。2防止并發(fā)癥：急重癥中毒應(yīng)強(qiáng)調(diào)爭(zhēng)取時(shí)間，對(duì)搶救各類(lèi)中毒患者經(jīng)積極治療，于服毒后6～8h內(nèi)進(jìn)行血液灌流是搶救急重癥藥物、毒物中毒成功的關(guān)鍵。01血液灌流只能清除毒物本身而不能糾正毒物引起的病理、生理改變，必須在綜合治療的基礎(chǔ)上爭(zhēng)取早期施行血液灌流，這