急性心功能衰竭及其治療

急性心功能衰竭及其治療北京安貞醫(yī)院心臟外科白濤心功能衰竭的概念定義心功能異常造成心臟不能泵出足夠的血液以滿足組織代謝需要，或只在通過升高充盈壓才能泵出足夠的血液時心力衰竭發(fā)生。21心肌衰竭：指心肌收縮力和舒張功能下降。循環(huán)衰竭：某些循環(huán)成分——心臟，血容量，周圍血管床異常，動脈血氧合血紅蛋白濃度等異常導(dǎo)致心排出血量不相適應(yīng)的異常情況。心力衰竭：心臟不能或僅在提高充盈壓后才能泵出組織代謝需要的血量。3需要區(qū)分的概念右心衰竭與左心衰竭急性心力衰竭與慢性心力衰竭低排血量型與高排血量型心力衰竭收縮功能不全性與舒張功能不全性心力衰竭心力衰竭的類型循環(huán)生理心臟生理心動周期心臟收縮和舒張的機制心臟的受體和信號系統(tǒng)Frank-Starling定律心率和收縮力的關(guān)系血管生理血管功能外周血管阻力靜脈血管的容量儲備心動周期心動周期是指心臟收縮舒張一次所需的時間。包括舒張期與收縮期。心率=1/心動周期，心率增快，心動周期縮短；心率減慢，心動周期延長。心率的變化主要引起心動周期中的舒張期的變化。心臟收縮和舒張的機制在Ca離子的作用下，引起肌原纖維的收縮與舒張，從而引起心肌的收縮與舒張，最終導(dǎo)致心臟的收縮與舒張。心臟的大部分是由具有收縮性的心肌細(xì)胞組成的。一個心肌纖維是由一組心肌細(xì)胞組成，每一個心肌細(xì)胞內(nèi)充滿了肌原纖維，肌原纖維是由具有收縮性的蛋白質(zhì)組成。β1受體主要分布在心臟。受到刺激，導(dǎo)致心肌收縮力增強，心率加快。β2受體主要分布在血管和支氣管平滑肌。β2受體引起外周血管和支氣管擴張。β腎上腺素能受體α受體分布在心肌和血管平滑肌中。α受體受到刺激時引起心肌收縮力增強，但是對于正常心肌并不重要。更重要的作用是引起外周血管收縮。α腎上腺素能受體主要是M2受體。膽堿能受體受到刺激時引起心肌收縮力下降，心率減慢。膽堿能受體心臟的受體和信號系統(tǒng)01前負(fù)荷02后負(fù)荷03在一定范圍內(nèi)，前負(fù)荷增加，心排出量增加。04后負(fù)荷增加，心排出量下降。Frank-Starling定律增快心率能逐漸增加心室收縮力。0102心率過快時，由于心室充盈時間縮短，前負(fù)荷降低，對心肌收縮力的負(fù)性影響拮抗了階梯現(xiàn)象。心率和收縮力的關(guān)系5%55%30%10%管道功能調(diào)節(jié)組織灌注調(diào)解動脈張力和周圍血管阻力對創(chuàng)傷損害做出反應(yīng)血管功能外周血管阻力小動脈受到α1和β2的雙重控制，它產(chǎn)生外周阻力，這對心臟做功和調(diào)定血壓有重要作用。靜脈血管的容量儲備小結(jié)——決定心功能的因素前負(fù)荷（回心血量）心肌收縮力后負(fù)荷（外周血管阻力）心排量心率、心律臨床上心功能的評定指標(biāo)心肌功能心室泵功能綜合性泵功能心功能的不同水平的評價左心室心肌功能測定前負(fù)荷——心室舒張末容積（回心血量）肺毛細(xì)血管楔壓6~12mmHg后負(fù)荷——最主要的決定因素是外周血管阻力動脈血壓可以部分地反映后負(fù)荷的大小外周血管阻力900~1500dyn·s·cm-5心肌收縮力左心室每搏功指數(shù)45~60g·m/m2

01收縮功能

02舒張功能左心室泵功能測定心肌收縮力是左心室收縮功能的重要決定因素，但是二者并不完全一樣。左室收縮功能可以用射血分?jǐn)?shù)來表示。收縮功能不全可以定義為有效射血分?jǐn)?shù)低于<50%。左室收縮功能減低可以由心肌功能受損、左心室后負(fù)荷增加、和/或左室結(jié)構(gòu)異常造成。收縮功能等容舒張時間等容舒張指標(biāo)：E/A舒張早期血流減速時間舒張早期血流減速速率左室舒張期充盈指標(biāo)：0102舒張功能中心靜脈壓6~10cmH2O前負(fù)荷肺動脈收縮血壓可以部分地反映左心室后負(fù)荷。肺循環(huán)阻力（指數(shù)）也可以反映左心室后負(fù)荷。肺循環(huán)阻力50~150dyn·s·cm-5后負(fù)荷右心室每搏功指數(shù)5~10g·m/m2心肌收縮力右心室功能測定完整的心血管功能心排量心血管系統(tǒng)完整的泵功能最終歸于心排量。臨床上用心排量指數(shù)作為指標(biāo)。心排指數(shù)2.5~4.0L/min/m2動靜脈氧分壓差心血管系統(tǒng)最關(guān)鍵的功能是為組織供養(yǎng)。肌體對氧的攝取量等于心排量乘以動靜脈氧分壓差。當(dāng)心排量不足時，組織會從血液中攝取更多的氧，致使動靜脈氧分壓差加大。心肺運動試驗心功能衰竭的體液變化心力衰竭的臨床評估基礎(chǔ)病因心力衰竭是所有不同種類心臟病的主要并發(fā)癥基本病因?qū)е卵簞恿W(xué)負(fù)荷增加，或心肌供氧減少的生化和生理機制。誘發(fā)因素全身感染，肺栓塞，體力活動和情緒激動，心臟感染，沒有堅持治療，抑制心臟的藥物。010203病史主要癥狀呼吸困難：勞力性呼吸困難端坐呼吸夜間陣發(fā)性呼吸困難體力下降其他癥狀乏力和虛弱泌尿系統(tǒng)癥狀：心力衰竭早期出現(xiàn)夜尿癥，晚期出現(xiàn)尿少右心衰竭為主的癥狀：肝大，腹脹，厭食等。一般情況，末梢冷01肺部啰音02體靜脈壓升高03肝頸返流征04淤血性肝腫大05浮腫06胸水07腹水08心源性惡液質(zhì)09體征BDAC心臟擴大：非特異性體征，多見于慢性心力衰竭的病人交替脈奔馬律P2亢進，或收縮期雜音心臟體征：體征01X線檢查02超聲心動圖03中心靜脈04Swan-Ganz導(dǎo)管輔助檢查充血性心力衰竭的診斷美國國立心肺研究院診斷標(biāo)準(zhǔn)主要條件肺部啰音胸部X線有心衰證據(jù)肺動脈楔壓>14mmHg次要條件有第三心音CI<2.2L/(min*m2)，或中心靜脈血氧飽和度<56%中心靜脈壓升高動脈血氧分壓<55mmHg凡具備上述一個主要條件和任何一個次要條件或同時具備三項次要條件，即可診斷Framingham心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)主要條件夜間陣發(fā)性呼吸困難頸靜脈怒張，或搏動增強肺部啰音心臟擴大急性肺水腫非洋地黃所致交替脈第三心音頸靜脈壓>15cmH2O循環(huán)時間>25sX胸片紋理增粗，或B線肝頸靜脈回流征陽性次要條件踝部水腫和（或）尿量減少夜間咳嗽勞力性呼吸困難肝腫大，肝區(qū)不適胸腔積液潮氣量降低最大量的1/3心動過速>120/min具有兩項主要條件，或一項主要條件及兩項次要條件，既可確診心力衰竭的治療01快速降低肺毛壓，和左房充盈壓，增加心排量。急性心力衰竭02緩解癥狀，改善血流動力學(xué)狀態(tài)，防止惡化和反復(fù)住院，更重要的是降低病死率。慢性心力衰竭治療目的01病因治療02對癥治療藥物心臟輔助心臟移植心力衰竭的藥物治療洋地黃及其他正性肌力藥01利尿劑02硝酸鹽03影響血管阻力和容量的藥物04抗心律失常藥05血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑06β-阻滯劑07鈣離子拮抗劑08心血管藥物分類介紹洋地黃制劑洋地黃具有正性肌力和減慢心率的雙重作用，目前仍然是基本的強心藥物。地高辛慢性充血性心力衰竭伴心房顫動是最確實的適應(yīng)證。1竇性心律的慢性充血性心力衰竭：對于心功能Ⅱ、Ⅲ級的心力衰竭地高辛可增加運動耐量和降低患病率。心力衰竭越嚴(yán)重，地高辛越有效。2適應(yīng)證126543陣發(fā)性心房顫動沒有心衰的心房顫動應(yīng)在地高辛的基礎(chǔ)上加用維拉帕米或β-阻滯劑。二尖瓣狹窄，竇性心律不需要預(yù)防性的使用地高辛。急性左心衰時首先考慮用更強的正性肌力藥。瓣膜病發(fā)生心衰時應(yīng)常規(guī)洋地黃化。治療兒童心衰時以洋地黃化作為一線用藥。123456其他可能的適應(yīng)證方法一：負(fù)荷劑量0.5mg，3次/天，共1天，達(dá)到洋地黃化后每天維持0.25mg。方法二：直接口服0.25mg，5~7天后達(dá)到穩(wěn)定的血液濃度。地高辛的維持劑量通常為0.25mg/天，可變動于0.125~0.75mg之間，主要取決于腎功能，要求血藥濃度達(dá)到0.9~2.0ng/ml。劑量和用法絕對禁忌證洋地黃中毒02肥厚性梗阻性心肌病01高血壓，主動脈瓣狹窄引起的舒張功能不全。05預(yù)激綜合征03存在嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯04禁忌證瓣膜狹窄或慢性心包炎引起的低心排量。1肺原性心臟病或甲狀腺功能亢進引起的高心排量。2未合并心衰的房顫，或甲亢引起的房顫。3低鉀，肺原性心臟病，黏液性水腫，急性低氧血癥增加洋地黃的敏感性。4急性心梗早期和梗死后期，可能增加心律失常的危險性。5腎功能衰竭時易引起洋地黃中毒。6竇性心動過緩，和病竇綜合征。7與抑制房室傳導(dǎo)的藥物和用靜脈注射是危險的8重癥心肌炎9相對禁忌證禁忌證老年患者01腎功能不全02低鉀血癥03好發(fā)人群洋地黃中毒胃腸道：食欲不振，惡心，嘔吐，腹瀉神經(jīng)系統(tǒng)：無力，疲乏，失眠，彩視心臟：心律失常（房室傳導(dǎo)阻滯，竇緩，室性心律失常）血液，地高辛濃度癥狀洋地黃中毒01僅有提示癥狀：停用地高辛。02嚴(yán)重的心律失常和低鉀血癥：口服或靜脈補鉀，03室性心律失常：利多卡因首選，04高度房室傳導(dǎo)阻滯：苯妥英鈉100mgiv可每5分鐘重復(fù)一次。05明顯的竇性心律過緩：停用維拉帕米（異搏定），奎尼丁，β-阻滯劑；應(yīng)用阿托品；若無效，使用臨時起搏器。06致命性洋地黃中毒：特異性地高辛抗體。處理洋地黃中毒用藥注意事項：老年人用藥老年人地高辛吸收慢但不低；由于老年人骨骼肌少，地高辛濃度增加；老年人腎功能下降，地高辛濃度增加。老年人地高辛用量為0.125~0.25mg。用藥注意事項腎功能的影響腎功能是地高辛用量的最重要的決定因素。在嚴(yán)重的腎功能衰退的病人建議以0.125mg起，監(jiān)測血藥濃度進行調(diào)整。一般老年人合并腎功能受損時的估計用量。肌酐清除率ml/min大致地高辛濃度mg/d10~250.12526~490.187550~790.25用藥注意事項肺源性心臟病肺源性心臟病引起的右心衰，用地高辛不但無益，還特別危險。但是對于繼發(fā)于左心衰的右心衰洋地黃是適應(yīng)證。用藥注意事項急性心肌梗死心肌梗死后合理的治療方案是β-阻滯劑，加利尿劑，加ACEI。由于地高辛可以收縮心外膜冠狀動脈，因此早期不使用。在數(shù)天后伴有心室擴大，收縮功能衰竭的病人在上述治療無效時可給予地高辛。用藥注意事項慢性缺血性心臟病在患有心絞痛和心臟擴大的病人中洋地黃化可以預(yù)防β-阻滯劑誘發(fā)的心衰。用藥注意事項理想的地高辛濃度地高辛的治療劑量和中毒范圍十分接近。一般治療水平在1.3~2.6nmol/L(1~2ng/ml)。檢驗時，不應(yīng)該在靜脈注射后4小時內(nèi)，口服6~8小時內(nèi)，肌注10~12小時內(nèi)抽血。對于中毒臨床判斷可能較血藥濃度更為重要。負(fù)荷劑量0.8~1.2mg/dq6h給藥不能同時給予鈣劑西地蘭急性擬交感正性肌力藥多巴酚丁胺01高度選擇性地刺激β1-受體。02增強心肌收縮力，從而增加心排量，對心率和血壓影響小。機制及藥理作用藥理學(xué)特性半衰期2.4min。頑固性心力衰竭嚴(yán)重的急性心力衰竭。如心臟術(shù)后，AMI進展期。心源性休克過量使用β-阻滯劑圍術(shù)期胸內(nèi)動脈痙攣適應(yīng)證劑量及用法5~10ug/kg/min，偶爾可以增至40ug/kg/min，可以連續(xù)注射72小時。嚴(yán)重的CHF可引起心動過速。有增加心律失常的危險。長時間注射后對正性肌力作用產(chǎn)生耐藥。副作用21需要多巴酚丁胺治療的典型病人是左室功能嚴(yán)重受損、心排血指數(shù)低，左室充盈壓高，但是無明顯地血壓的患者。多巴酚丁胺的缺點：心衰病人心臟的β受體下調(diào)，用藥后不如預(yù)期的有效。持續(xù)使用多巴酚丁胺本身就可以使β受體下調(diào)，特別是72小時以后。注意事項多巴胺作為去甲腎上腺素的前驅(qū)物，促使心臟神經(jīng)末梢釋放儲存的去甲腎上腺素。通過βα受體刺激心臟。刺激外周血管的DA2受體，使血管擴張。小劑量多巴胺可以興奮DA受體，特異性地增加腎臟，腹膜，冠狀動脈，腦血管的灌注。大劑量多巴胺興奮α受體，是血管收縮，周圍阻力增加，腎血流下降。機制及藥理作用藥理學(xué)特性靜脈注射多巴胺，在幾分鐘內(nèi)就被代謝。治療頑固性心衰，及心源性休克。如AMI或心臟手術(shù)后的心肌衰竭。01有時可以在急性腎功能衰竭時可以利尿。02適應(yīng)證5~1ug/kg/min起，逐漸加量，使尿量，血壓，心率達(dá)到滿意水平。當(dāng)劑量增加至10ug/kg/min以上便發(fā)生血管收縮。1在少數(shù)病人中即使多巴胺僅用到5ug/kg/min，就開始血管收縮。2劑量及用法BA有室性心律失常，嗜鉻細(xì)胞瘤的病人禁用。主動脈瓣狹窄慎用。禁忌證該藥滲出可導(dǎo)致組織壞死，滲出后可用酚妥拉明局部外敷。多巴胺和多巴酚丁胺：多巴酚丁胺廣泛用于心臟手術(shù)后心排量降低伴隨中度血壓下降的病人，特別是心動過速，或有室性心律失常的病人；而在需要升壓作用和增加心排量，且無心動過速或心室激惹的病人，多巴胺是首選，特別是有腎血流量減少的病人特別有用。注意事項腎上腺素(付腎)01刺激β1，β2受體02大劑量刺激α受體03半衰期2min機制及藥理作用適應(yīng)證在心跳驟停時急需正性肌力和正性變時性作用時，主要選用。01<0.01ug/kg/min時，擴張血管，降低血壓?！?.2ug/kg/min時增加心肌收縮力，收縮血管，增加周圍阻力，使血壓升高。緊急時0.5~1.0mg中心靜脈注射。或0.1~0.2mg心內(nèi)注射。0203劑量及用法心動過速，心率失常，焦慮，頭痛，四肢發(fā)涼，腦出血。02副作用01去甲腎上腺素2刺激心臟的β1受體，增加心肌收縮力。1主要刺激周圍血管的α受體，使血管收縮。機制及藥理作用藥理學(xué)特性半衰期3min適應(yīng)證最常用于休克狀態(tài)伴隨外周血管擴張的病人。如暖休克。01晚期妊娠02血管過度收縮禁忌證劑量及用法靜脈滴入8~12ug/minP2P1頭痛心動過速P3高血壓副作用注意事項滲出血管外引起組織壞死。異丙腎上腺素機制及藥理作用相對純的β刺激劑，（β1＞β2），包括正性肌力作用和血管擴張作用和正時作用。藥理學(xué)特性半衰期2min適應(yīng)證適用于心肌收縮力減弱和心率緩慢，又有周圍血管阻力高的情況。例如，既往使用β阻滯劑，又接受心臟手術(shù)的病人；以及β阻滯劑使用過量。心肌缺血心律失常禁忌證劑量及用法靜脈滴注0.5~10ug/min01最大的副作用是心動過速，和心律失常02舒張壓下降03頭痛，顫抖，出汗副作用磷酸二酯酶-Ⅲ抑制劑

（PED-Ⅲ抑制劑）藥理作用既有正性肌力作用，又有血管擴張作用適應(yīng)證對常規(guī)治療無效的嚴(yán)重的CHF，急性左心衰，AMI伴心源性休克，多巴胺和多巴酚丁胺無效。禁忌證AMI有心律失常的危險、主動脈瓣或肺動脈瓣狹窄，肥厚性心肌病副作用嚴(yán)重的副作用包括血小板減少癥，室性心律失常，肝毒性，低血壓。氨力農(nóng)：開始2~3min靜注0.75mg/kg，繼而5~10ug/kg/min靜點。米力農(nóng)：開始10min靜注50ug/kg，繼而375~750ug/kg/min速度靜點。CHF時用藥48~72小時。主要藥物的劑量和用法利尿劑高血壓。心力衰竭。腎功能衰竭引起的水鈉潴留。肝硬化腹水。類固醇激素，雌激素，或血管擴張劑引起的水腫。應(yīng)用利尿劑的指征01襻利尿劑02噻嗪類利尿劑03保鉀利尿劑利尿劑的分類速尿聯(lián)合抑制鈉鉀氯氫的重吸收，可以引起低鈉，低氯，低鉀，代謝性堿中毒。靜脈應(yīng)用后10~20min后，口服1~1.5hr后起效，半衰期1.5小時，作用持續(xù)時間4~6小時。藥理作用01020304嚴(yán)重心衰急性肺水腫高血壓時小劑量速尿有效嚴(yán)重腎衰適應(yīng)證01無尿（但也可以象少尿一樣試用速尿）脫水過敏，速尿可以誘發(fā)紅斑狼瘡或光敏性皮炎。020304在無法測定電解質(zhì)時，AMI無左心衰時，其他利尿劑已經(jīng)達(dá)到最佳效果時，不應(yīng)該使用速尿。禁忌證最大的副作用是低鉀血癥壹貳低血容量叁高尿酸血癥肆出現(xiàn)低血容量后，發(fā)生腎前性氮質(zhì)血癥伍可引起與劑量相關(guān)的耳中毒副作用靜脈應(yīng)用時，20mg靜脈注射，1hr可以追加。少尿時，可以達(dá)到250~2000mg,通常不高于1000mg/d。01口服治療心衰20~250mg/d，治療高血壓20~40mg,1~2/d。02劑量與用法丁尿胺30min后起效，高峰在75~90min，作用時間持續(xù)270min。生物利用度和作用強度是速尿的40~70倍。大劑量可引起低鉀血癥010203藥理作用劑量與用法一般口服劑量0.5~2.0mg急性肺水腫時靜脈注射1~3mg，以后每隔2~3小時重復(fù)此劑量，每日最大劑量為10mg。副作用和注意事項副作用欲速尿相似，但是腎毒性更大，在腎小球濾過率<5ml/min時，劑量應(yīng)<4mg/d。利尿治療的特殊問題01應(yīng)用任何類型的利尿劑時都要定期測定血鉀濃度。在長期應(yīng)用利尿劑，腹瀉和代謝性堿中毒時往往會出現(xiàn)低鉀血癥。補鉀問題02有可能出現(xiàn)利尿過度病人包括用強力利尿劑治療輕度慢性心衰病人。需要高充盈壓，如限制性心肌病或肥厚性心肌病或縮窄性心包炎。AMI早起為治療心衰注射強力利尿劑。過度利尿利尿劑耐藥反復(fù)使用利尿劑可能使利尿效果減退。腎衰慢性腎功能衰竭病人在大劑量速尿480~500mg/d無效時，可加用雙氫克尿噻，二者合用往往有效。低鈉血癥藥物間不良作用消炎痛和其他非類固醇類消炎藥會使心衰病人的心血管狀況嚴(yán)重惡化。降低利尿作用。硝酸鹽硝酸甘油01二硝基異山梨醇消心痛異舒吉02單硝基異山梨醇長效心痛治03分類硝酸鹽的治療作用治療勞力性心絞痛硝酸甘油0.3~0.5mg舌下含服消心痛5mg含服治療不穩(wěn)定心絞痛靜脈硝酸甘油5~10ug/min，可以增至200ug/min異舒吉1.25~5mg/h預(yù)防心絞痛發(fā)作預(yù)防和治療心絞痛01硝酸鹽是治療AMI的基本藥物之一。從小劑量開始，硝酸甘油5ug/min開始，每5min可以增加5~20ug.02治療急性心肌梗死不論長效還是短效的硝酸鹽均可以用于急慢性心衰的治療。硝酸鹽類藥物對擴張靜脈的作用遠(yuǎn)大于動脈，因此更是合肺毛壓增高或肺充血的病人。壹貳治療心衰治療肺動脈高壓對于毛細(xì)血管前的肺動脈高壓有明顯作用。大劑量靜點硝酸鹽可引起對肝素耐藥貳前后負(fù)荷減少引起的低血壓。壹頭痛，面潮紅叁副作用耐藥性連續(xù)療法和大劑量療法可導(dǎo)致耐藥性急性下壁心肌梗塞伴右心受累。肺心病及動脈低氧血癥二尖瓣狹窄相對禁忌證02肥厚性梗阻性心肌病引起的心絞痛縮窄性心包炎，心包填塞絕對禁忌證01禁忌證影響血管阻力和容量的藥物擴張動脈α受體阻滯劑（酚妥拉明）01010203擴張靜脈硝酸鹽類擴張動靜脈類硝酸鹽（硝普鈉）0203分類硝普鈉作用迅速肝臟代謝，經(jīng)腎排出均衡擴張動靜脈終止迅速藥理學(xué)特征010203靜脈滴速1