慢性腎臟疾病的臨床實踐指南

慢性腎臟疾病的臨床實踐指南——功能評價、分類和分級美國ESRD發(fā)生率目前不能對CKD(ChronicKidneyDisease)早期診斷、功能評價及相應的治療，并缺乏統(tǒng)一的標準，阻止進入ESRD階段。2000年NKF(NationalKidneyFoundation)制定K/DOQI(KidneyDiseaseOutcomesQualityInitiative)01WorkGroup：腎臟病，兒童腎臟病，流行病學，實驗室，營養(yǎng)學家，社會工作者，老年醫(yī)學，家庭醫(yī)生等專家組成。01CKDWorkGroup的工作目標對常用的實驗室指標進行評價02CKD并發(fā)癥與腎功能間的關(guān)系03對不同病因的CKD的定義和分級01腎功能的喪失和心血管病變進展的分級04不伴GFR降低的腎臟結(jié)構(gòu)和功能異常≥3個月病理改變或有腎臟損傷的標志：血、尿或其他實驗室檢查異常伴或不伴腎臟損傷，但GFR<60ml/min/1.73m2≥3mCKD定義CKD風險因素

類型定義舉例易感因素腎臟損傷的易感性增加高齡，家族史原發(fā)性因素腎臟損傷的直接因素糖尿病、高血壓、免疫性疾病、系統(tǒng)感染、尿路感染、尿路結(jié)石、下尿路梗阻、藥物腎損傷害疾病加重因素使原腎臟疾病加重大量蛋白尿、持續(xù)高血壓、腎功能降低的因素糖尿病血糖難以控制、吸煙ESRD進展因素使腎衰的發(fā)生率及死透析不充分(Kt/V)，臨時性亡率增加血管通路，貧血，低蛋白血癥腎功能下降——ESRD心血管疾病進展CKD常并發(fā)心血管疾病該并發(fā)癥是可預防和治療的該并發(fā)癥與血流動力學及代謝異常有關(guān)CKD的結(jié)局腎損傷伴正常或GFR↑GFR≥90治療原發(fā)病，減低CVD風險因素伴GFR輕度↓GFR60~89評價CKD進展因素伴GFR中度↓GFR30~59治療并發(fā)癥伴GFR嚴重↓GFR15~29準備替代治療腎衰GFR<15替代治療CKD的分期及處理原則Kidney是中性詞，易被病人、家屬和醫(yī)務工作者所接受Renal、Nephrology來源于拉丁和希臘語為什么用Kidney?為什么實行新的分類方法？目前尚無CKD統(tǒng)一分類標準，新的分類方法可使病人和研究者有較清楚的概念，使治療和研究結(jié)果更加統(tǒng)一新的分類系統(tǒng)對疾病的嚴重程度是如何介定的？基于腎功能水平及將來使腎功能降低的風險因素，已被醫(yī)務工作者包括高血壓、心血管疾病、糖尿病和移植專家首肯。為什么依據(jù)GFR進行分類？在健康及患者的腎臟，GFR是評估腎功能最好的方法，并能量化分類CKD分類與發(fā)病率間關(guān)系(年齡≥20歲)一期：3.3%二期：3.0%三期：4.3%四期：0.2%五期：0.1%白蛋白和蛋白尿的定義

尿收集的方法正常值微量白蛋白尿白蛋白尿或臨床蛋白尿總蛋白24小時尿<300mg/dlNA>300mg/dl(依據(jù)不同的方法)

一次性尿<30mg/dlNA>30mg/dl

一次性尿蛋白/肌酐<200mg/gNA>200mg/g(依據(jù)不同的方法)24小時尿<30mg/d30~300mg/d>300mg/d白蛋白一次性尿<3mg/dl>3mg/dlNA

一次性尿蛋白/肌酐<17mg/g(男)17~250mg/g(男)>250mg/g(男)(依據(jù)不同的方法)<25mg/g(女)25~355mg/g(女)>355mg/g(女)不同年齡GFR水平年齡(性別)平均GFR±SD(ml/min/1.73m2)1周(男、女)40.6±14.82~8周(男、女)65.8±24.8>8周(男、女)95.7±21.72~12歲(男、女)133.0±27.013~21歲(男)140.0±30.013~21歲(女)126.0±22.0GFR與年齡間的關(guān)系GFR<15ml/min/1.73m2，伴有尿毒癥的癥狀和體征需替代治療(透析或移植)如GFR>15ml，但需透析或移植亦定義為腎功能衰竭腎功能衰竭替代治療時GFR水平2018診斷(腎臟病的類型)012019疾病的嚴重程度(用腎功能來評價)022020并發(fā)癥(與腎功能水平相關(guān))032021腎功能喪失的風險因素042022心血管疾病的風險因素05CKD的評價基于診斷的特殊治療01誘因的評估和干預02減緩腎功能的喪失03預防和治療心血管疾病04對導致腎功能下降的并發(fā)癥的預防和治療05腎臟替代治療的準備06替代治療07CKD的治療原則CKD的分期與治療原則1.正常GFR≥90原發(fā)病的診斷與治療減緩疾病進展減少CVD風險因素2.輕度GFR60~89評估疾病進展程度3.中度GFR30~59治療并發(fā)癥4.重度GFR15~29準備替代治療5.腎衰GFR<15替代治療尿路癥狀：指示尿路感染和結(jié)石0101020304近期感染史：感染后腎炎或HIV相關(guān)腎病皮疹或關(guān)節(jié)炎：免疫性疾病傳染性疾?。篐IV、HBV、HCV相關(guān)性腎臟病020304系統(tǒng)回顧根據(jù)病史診斷CKD高血壓：長期高血壓史、靶器官損傷、近期高血壓加重伴彌漫性動脈硬化、年輕女性近期嚴重高血壓提示大動脈性疾病心衰、肝硬化或胃腸炎：腎灌注下降(腎前因素)糖尿?。禾悄虿∈?、微量白蛋白尿、臨床蛋白尿、高血壓和GFR↓慢性疾病每代女性發(fā)病，性連鎖性疾病，如Alport’s綜合征每代男、女均發(fā)病：常染色體顯性遺傳、如多囊腎病腎臟病家族史01血Cr評估GFR02蛋白/肌酐或白蛋白/肌酐(隨意尿或晨尿)03尿白、紅細胞沉渣04腎臟超聲05血電解質(zhì)(鈉、鉀、氯、碳酸氫根)06尿濃縮、稀釋功能07尿酸化CKD的實驗室檢查評價臨床因素：糖尿病、高血壓、免疫性疾病、系統(tǒng)感染、尿路感染、尿路結(jié)石、下尿路梗阻、腫瘤、CKD家族史、ARF的恢復期、腎臟縮小、腎毒藥物、低體重社會因素：高齡、長期接觸有毒環(huán)境、低收入/教育水平CKD進展的潛在風險因素常用測定GFR的公式及評價Cockcroft-GaultEquationCcr(ml/min)=(140-年齡)×體重×(0.85)女72×ScrMDRDStudyEquationGFR(ml/min/1.73m2)=170×(Scr)-0.999×(年齡)-0.176×(SUN)-0.170×(Alb)-0.318×(0.762女)×(1.180黑人)“Abbreviated”MDRDstudyEquationGFR(ml/min/1.73m2)=186×(Scr)-1.154×(年齡)-0.203×(0.742女)×(1.210African-American)SchwartzFormulaCcr(ml/min)=