繼發(fā)性高血壓的診斷思路

繼發(fā)性高血壓的診斷思路陳源源北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心90-95%原發(fā)性高血壓

？提示為繼發(fā)性高血壓20歲以前或50歲以后起病1III級(jí)以上高血壓（〉180/110mmHg)2不合理的臨床表現(xiàn)：無(wú)誘因或利尿劑引起低血鉀血壓波動(dòng)伴頭痛、心動(dòng)過(guò)速、出汗、震顫腹部血管雜音3明顯的靶器官損害：眼底表現(xiàn)2級(jí)以上心臟增大或左室肥厚血肌酐增高和蛋白尿4常規(guī)治療反應(yīng)差5血管活性物質(zhì)增高：兒茶酚胺醛固酮腎素活性皮質(zhì)醇6警鈴病例男33歲主訴：血壓升高15年,伴頭暈頭痛15年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭痛、面色潮紅、就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，測(cè)血壓180/130mmHg，未予治療。隨后經(jīng)常監(jiān)測(cè)血壓，血壓波動(dòng)在180-250/120-130之間，最高達(dá)260/130mmHg，自服“復(fù)方利血平片”等，血壓無(wú)明顯下降。14年前因血壓高伴頭痛癥狀加重，就診于北京某醫(yī)院，查腎上腺CT示：左腎上腺腫物，診斷為左腎上腺結(jié)節(jié)性增生，行左腎上腺切除術(shù)。術(shù)后血壓150-160/？mmHg左右，出院。出院后兩月監(jiān)測(cè)血壓仍在250-260/120-130mmHg之間，13年前再次來(lái)北京某醫(yī)院門(mén)診就診，頭顱CT示：垂體瘤不除外，建議住院診治，患者拒絕。一直服用“卡托普利、心痛定”等治療，血壓控制不滿意。123現(xiàn)病史2年前患者出現(xiàn)左側(cè)肢體無(wú)力，言語(yǔ)不利，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為“腦梗塞”，住院治療后癥狀明顯緩解，留有左側(cè)肢體活動(dòng)障礙及言語(yǔ)欠流利等。住院期間發(fā)現(xiàn)“血鉀低”，曾給予“氯化鉀”口服。5個(gè)月前無(wú)誘因出現(xiàn)下肢乏力，間斷有雙下肢及顏面部水腫，測(cè)血壓170/110mmHg，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查電解質(zhì)示：血清鉀2.95mmol/L，予厄貝沙坦、比索洛爾降壓，口服氯化鉀注射液10mltid補(bǔ)鉀治療，血壓波動(dòng)于140-160/90-100mmHg。12現(xiàn)病史5%55%30%10%2年前因“不育”就診于北醫(yī)三院無(wú)煙酒嗜好否糖尿病史無(wú)高血壓家族史既往史、個(gè)人史、家族史入院查體體溫：35.8℃,脈搏：66次/分,呼吸：18次/分

血壓：左上肢右上肢180/100mmHg180/100mmHg左下肢右下肢210/120mmHg210/110mmHg入院查體BMI25.7Kg/m2

，腰圍104cm水牛背，頸背胸部滿布痤瘡，腹部?jī)蓚?cè)、腋下、下肢可見(jiàn)多條紫紋，背部毛囊角化，腹部膨隆。甲狀腺I(mǎi)度大，質(zhì)軟，活動(dòng)度可，未觸及結(jié)節(jié)心肺查體無(wú)特殊腹軟，肝脾肋下未觸及，腸鳴音4次/分雙下肢可凹性水腫左側(cè)肢體肌力IV級(jí)，肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝腱反射可引出腋窩紫紋腋窩、腘窩紫紋實(shí)驗(yàn)室檢查WBC(109/L)NEU(%)LY(%)EO(10%)Hb(g/L)PLT(109/L)05-047.3186.9↑10.1↓0.00↓14115205-128.0586.1↑11.7↓0.01↓153168中性粒細(xì)胞增多，淋巴細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞減少血常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查鉀mmol/L鈉mmol/L氯mmol/LCO2mmol/L治療第一日（早）2.26149.510430.2靜脈補(bǔ)鉀1.5g，10%枸櫞酸鉀溶液30mlTid，補(bǔ)達(dá)秀2#Tid（晚）2.53149.310629.1第二日2.05152.310533.7靜脈補(bǔ)鉀1.75g，其余同上，另加用枸鉀40ml第三日3.09147.710431此后10%枸櫞酸鉀溶液40mlTid，補(bǔ)達(dá)秀片2#Tid，血鉀3.0mmol/L左右尿鉀鈉氯尿量：白天2600ml,夜間2200ml實(shí)驗(yàn)室檢查24小時(shí)尿鉀24小時(shí)尿鈉24小時(shí)尿氯尿量血鉀23.7mmol/L49.7mmol/L39.1mmol/L4800ml3.06mmol/l實(shí)驗(yàn)室檢查（代謝）蛋白質(zhì)TP55.6g/L，ALB38.3G/L，BUN

4.3mmol/L

（靜脈抽血處瘀斑明顯，不易消退）脂肪：

CHO

4.6mmol/L，TG

0.7mmol/L

HDL

1.5mmol/L，LDL

2.7mmol/L（面頸部、腹部脂肪增多，四肢相對(duì)正常）糖：

空腹，餐后糖化血紅蛋白5.2%OGTT:0min：5.6mmol/L；120min：12.0mmol/L思考：原發(fā)性高血壓？繼發(fā)性高血壓？患者高血壓病程特點(diǎn)

高血壓病史15年，血壓呈中重度增高，藥物控制不滿意。近期出現(xiàn)明顯的“低血鉀，高尿鉀”。曾因“左腎上腺結(jié)節(jié)性增生，行左腎上腺切除術(shù)”史。水牛背，頸背胸部滿布痤瘡，腹部?jī)蓚?cè)、腋下、下肢可見(jiàn)多條紫紋，背部毛囊角化，腹部膨隆。糖代謝異常?！安挥薄?/p>

已有臨床相關(guān)疾?。耗X卒中。繼發(fā)性高血壓？腎上腺疾?。坷^發(fā)性高血壓？--腎上腺疾??？醛固酮水平偏低，腎素高立位后醛固酮/腎素比值2.3卡托普利抑制后醛固酮/腎素比值3.5臥立位RAAS及卡托普利試驗(yàn)結(jié)果(停厄貝沙坦、比索洛爾兩周后)腎素(ng/ml)血管緊張素(pg/ml)醛固酮(pg/ml)臥位2.21↑3230.4↓立位3.2486.274.5服藥2h后3.4345120繼發(fā)性高血壓？--腎上腺疾?。垦べ|(zhì)醇、ACTH明顯升高，但晝夜節(jié)律存在皮質(zhì)醇節(jié)律及過(guò)夜、夜間大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)皮質(zhì)醇（ug/dl）ACTH(pmol/L)8AM>60.6↑30.0↑4PM39.88↑19.0↑0AM13.363.098AM1mgDex27.94↑12.2↑8AM8mgDex2.552.05血皮質(zhì)醇、ACTH明顯升高—提示為ACTH依賴性皮質(zhì)醇增多癥小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)：不受抑制大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)：能被抑制（下降>50%）意義：能被抑制：支持為垂體來(lái)源即庫(kù)欣?。–ushing’sdisease）LH2.48U/L1FSH4.46U/L2PRL12.66U/L3雌二醇0.126nmol/L4孕酮7.49nmol/L↑(）5睪酮6.83nmol/L6性激素軸繼發(fā)性高血壓？--腎上腺疾??？生長(zhǎng)激素13mIU/L↓(0.144-12)甲狀腺素軸FT4

、FT3、T3、T4

正常范圍TSH

<0.13uIU/mL

↓繼發(fā)性高血壓？--腎上腺疾?。坑跋駥W(xué)檢查—腎上腺CT21影像學(xué)檢查—垂體及蝶鞍核磁垂體前側(cè)偏左可見(jiàn)一直徑3mm異常信號(hào)，T2高信號(hào)，T1信號(hào)混雜，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化程度低于正常垂體。胸部CT及瘤標(biāo)胸CT：1.左肺尖纖維硬結(jié)形成

2.雙肺陳舊病灶3.殘留胸腺可能肺部瘤標(biāo)

癌胚抗原：

4.65ng/mlCYFRA21-1：2.45ng/ml

神經(jīng)元烯醇化酶：9.07ng/ml

鐵蛋白：

218.4ng/ml繼發(fā)性高血壓庫(kù)興氏?。捍贵w瘤確定診斷1、垂體瘤庫(kù)欣氏病2、繼發(fā)性高血壓高血壓心臟損害心界左大

竇性心律

心功能1級(jí)（NYHA分級(jí)）高血壓腎損害慢性腎功能不全CKD4期雙高血壓視網(wǎng)膜病變3、繼發(fā)性糖尿病4、腦梗塞亞急性期5、周?chē)鷦?dòng)脈硬化癥6、左腎上腺切除術(shù)后

冠脈？垂體瘤手術(shù)：病理證實(shí)為ACTH腺瘤01術(shù)后血壓:150-160/80-90mmHg術(shù)后血鉀正常已經(jīng)存在多個(gè)靶器官損害，必須終身進(jìn)行多靶點(diǎn)防治!02治療高血壓心臟腎臟損害：ACEI—培哚普利020403動(dòng)脈粥樣硬化：他汀—辛伐他汀血管損害：CCB---硝苯地平控釋片01糖尿?。荷罘绞礁纳疲O(jiān)測(cè)血糖（可恢復(fù)？）阿司匹林?0506對(duì)癥治療腎上腺皮質(zhì)：

球狀帶：產(chǎn)生醛固酮原發(fā)性醛固酮增多癥

束狀帶：清亮細(xì)胞（儲(chǔ)存）皮質(zhì)醇、雄激素，受ACTH調(diào)節(jié)皮質(zhì)醇增多癥

網(wǎng)狀帶：致密細(xì)胞（基礎(chǔ)分泌）皮質(zhì)醇、雄激素，受ACTH調(diào)節(jié)

注意病源腎上腺髓質(zhì)鉻細(xì)胞：合成兒茶酚胺（包括多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素）1嗜鉻細(xì)胞瘤2腎血管性高血壓一側(cè)或二側(cè)腎動(dòng)脈主干或其分支狹窄≥70%或閉塞,球旁器細(xì)胞釋放腎素酶,可引起全身性血壓急性和慢性升高.血管性高血壓主動(dòng)脈縮窄、大動(dòng)脈炎等0102壓測(cè)量腹部血管雜音具有特征性的病史的主動(dòng)詢問(wèn)身高、體重、體重指數(shù)、體脂、皮膚、毛發(fā)對(duì)住院的高血壓患者入院查體一定做四肢血對(duì)繼發(fā)性高血壓的篩查思路對(duì)繼發(fā)性高血壓的篩查思路

血糖、腎功能血鈉、血鉀

尿鈉、尿鉀血漿腎素-血管緊張素-醛固酮血、尿鉀濃度關(guān)系：血鉀低尿鉀低

血鉀低尿鉀高血、尿鈉濃度意義：

腎素、醛固酮關(guān)系：高腎素高醛固酮

低腎素高醛固酮立位激發(fā)：卡托普利抑制試驗(yàn)：

血、尿鈉濃度意義高血壓人群中可以采用點(diǎn)尿法估算24h尿鈉值，進(jìn)而估