腦出血的診斷和治

腦出血的診斷與治療

發(fā)病率為60～80/10萬(wàn)人口/年

占急性腦血管病的30%左右

急性期病死率約為30%～40%

大腦半球出血約占80%

腦干和小腦出血約占20%一、診斷

單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡(jiǎn)意賅地闡述您的觀點(diǎn)。一般性診斷多在動(dòng)態(tài)下急性起??；突發(fā)出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，常伴有頭痛、嘔吐，可伴有血壓增高、意識(shí)障礙和腦膜刺激征。臨床特點(diǎn)輔助檢查#2022單擊此處添加小標(biāo)題腰穿檢查：腦出血破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔時(shí)，腰穿可見(jiàn)血性腦脊液。在沒(méi)有條件或不能進(jìn)行CT掃描者，可行腰穿檢查協(xié)助診斷腦出血，但陽(yáng)性率僅60%左右。對(duì)大量的腦出血或腦疝早期，腰穿應(yīng)慎重，以免誘發(fā)腦疝。單擊此處添加小標(biāo)題血量的估算：出血量=0.5×最大面積長(zhǎng)軸（cm）×最大面積短軸（cm）×層面數(shù)腦出血的病因腦出血的病因多種多樣，應(yīng)盡可能明確病因，以利治療。下面介紹常見(jiàn)的病因及診斷線索。高血壓性腦出血50歲以上者多見(jiàn)。有高血壓病史。常見(jiàn)的出血部位是殼核、丘腦、小腦和腦橋。無(wú)外傷、淀粉樣血管病等腦出血證據(jù)。腦血管畸形出血年輕人多見(jiàn)。常見(jiàn)的出血部位是腦葉。影像學(xué)可發(fā)現(xiàn)血管異常影像。確診需依據(jù)腦血管造影。腦淀粉樣血管病多見(jiàn)于老年患者或家族性腦出血患者。多無(wú)高血壓病史。常見(jiàn)的出血部位是腦葉，多發(fā)者更有助于診斷。常有反復(fù)發(fā)作的腦出血病史。確定診斷需做病理組織學(xué)檢查。近期曾應(yīng)用溶栓藥物。出血多位于腦葉或原有的腦梗死病灶附近。4、溶栓治療所致腦出血近期曾應(yīng)用抗凝劑治療。常見(jiàn)腦葉出血。多有繼續(xù)出血的傾向。5、抗凝治療所致腦出血瘤卒中添加標(biāo)題腦出血前即有神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀。添加標(biāo)題出血常位于高血壓腦出血的非典型部位。添加標(biāo)題影像學(xué)上早期出現(xiàn)血腫周圍明顯水腫。二、治療

急性腦出血的內(nèi)科治療一般治療臥床休息：一般應(yīng)臥床休息2～4周，避免情緒激動(dòng)及血壓升高。保持呼吸道通暢：昏迷患者應(yīng)將頭歪向一側(cè)，以利于口腔分泌物及嘔吐物流出，并可防止舌根后墜阻塞呼吸道，隨時(shí)吸出口腔內(nèi)的分泌物和嘔吐物，必要時(shí)行氣管切開(kāi)。吸氧：有意識(shí)障礙患者應(yīng)給予吸氧（PO2<60mmHg或PCO2>50mmHg呼吸機(jī)治療）。鼻飼：昏迷或有吞咽困難者在發(fā)病第2～3天即應(yīng)鼻飼。對(duì)癥治療：過(guò)度煩躁不安的患者可適量用鎮(zhèn)靜藥；便秘者可選用緩瀉劑。觀察病情：嚴(yán)密注意患者的意識(shí)、瞳孔大小、血壓、呼吸等改變，有條件時(shí)應(yīng)對(duì)昏迷患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)。預(yù)防感染：加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢；留置導(dǎo)尿時(shí)應(yīng)做膀胱沖洗，昏迷患者可酌情用抗菌素預(yù)防感染。調(diào)控血壓腦出血患者血壓的控制并無(wú)一定的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)視患者的年齡、既往有無(wú)高血壓、有無(wú)顱內(nèi)壓增高、出血原因、發(fā)病時(shí)間等情況而定。一般可遵循下列原則：腦出血患者不要急于降血壓，因?yàn)槟X出血后的血壓升高是對(duì)顱內(nèi)壓升高的一種反射性自我調(diào)節(jié)，應(yīng)先降顱內(nèi)壓后，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降血壓治療。12血壓過(guò)低者應(yīng)升壓治療，以保持腦灌注壓。血壓≥200/110mmHg時(shí)，在降顱壓的同時(shí)可慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右；收縮壓在170～200mmHg或舒張壓100～110mmHg，暫時(shí)尚可不必使用降壓藥，先脫水降顱壓，并嚴(yán)密觀察血壓情況，必要時(shí)再用降壓藥。血壓降低幅度不宜過(guò)大，否則可能造成腦低灌注。收縮壓<165mmHg或舒張壓<95mmHg，不需降血壓治療。降低顱內(nèi)壓#2022呋喃苯胺酸（速尿）：一般用20~40mg靜注，6~8小時(shí)1次，與甘露醇交替使用可減輕二者的不良反應(yīng)。甘油果糖：其滲透壓約相當(dāng)于血漿的7倍，起作用的時(shí)間較慢，約30分鐘，但持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)（6~12小時(shí)）?？捎?50~500ml靜脈滴注，每日1~2次，脫水作用溫和，一般無(wú)反跳現(xiàn)象，并可提供一定的熱量，腎功能不全者也可考慮使用。甘油鹽水溶血作用較多，不推薦使用。其它雖皮質(zhì)內(nèi)固醇激素可減輕腦水腫，但易引起感染、升高血糖、誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍，故多不主張使用。大量白蛋白（20g，每日2次），可佐治脫水，但價(jià)格較貴，可酌情考慮使用。在使用脫水藥物時(shí)，應(yīng)注意心腎功能，特別是老年患者大量使用甘露醇易致心腎功能衰竭，應(yīng)記出入量，觀察心律及心率變化；甘油鹽水滴注過(guò)快時(shí)可導(dǎo)致溶血；速尿易致水電解質(zhì)紊亂特別是低血鉀，均應(yīng)高度重視。止血藥物：一般不用，若有凝血功能障礙，可應(yīng)用，時(shí)間不超過(guò)1周。亞低溫治療亞低溫治療是輔助治療腦出血的一種方法，初步的基礎(chǔ)與臨床研究認(rèn)為局部亞低溫是一項(xiàng)有前途的治療措施，而且越早用越好。有條件的單位可以試用，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)?？祻?fù)治療早期將患肢置于功能位，如病情允許，危險(xiǎn)期過(guò)后，應(yīng)及早進(jìn)行肢體功能、言語(yǔ)障礙及心理的康復(fù)治療。手術(shù)治療自發(fā)性腦出血患者哪些需手術(shù)治療、手術(shù)方法及手術(shù)治療的時(shí)機(jī)，目前尚無(wú)定論。手術(shù)目的主要是盡快清除血腫、降低顱內(nèi)壓、挽救生命，其次是盡可能早期減少血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫，降低致殘率。去骨瓣減壓術(shù)對(duì)顱壓非常高的減壓較充分，但創(chuàng)傷較大，已經(jīng)較少單獨(dú)采用；內(nèi)窺鏡血腫清除術(shù)只有少數(shù)醫(yī)院在試行階段；鉆孔穿刺碎吸術(shù)對(duì)腦組織損傷較大已基本不用；小骨窗手術(shù)止血效果較好，比較適合血腫靠外的腦出血，對(duì)深部的血腫止血往往不夠徹底，對(duì)顱壓較高者，減壓不夠充分；微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)適用于各種血腫，但由于不能在直視下止血，可能發(fā)生再出血，優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單、方便、易行，在病房及處置室即可完成手術(shù)，同時(shí)由于不需要復(fù)雜的儀器設(shè)備，術(shù)后引流可放置時(shí)間較長(zhǎng)，感染機(jī)會(huì)較少，現(xiàn)已在國(guó)內(nèi)廣泛開(kāi)展。目前正在利用YL-Ⅰ型穿刺針進(jìn)行多中心、隨機(jī)對(duì)照研究，不久將能取得較客觀的評(píng)價(jià)。全腦室出血采用腦室穿刺引流術(shù)加腰穿放液治療很有效，即使深昏迷患者也可能取得良好的效果。建議既往有高血壓的中老年患者，如突然出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，并伴有頭痛、嘔吐、血壓增高，應(yīng)考慮腦出血。首選頭部CT掃描，明確診斷及腦出血的部位、出血量、是否破入腦室及占位效應(yīng)、腦組織移位情況。根據(jù)出血部位及出血量決定治療方案：基底節(jié)區(qū)出血：小量出血可內(nèi)科保守治療；中等量出血（殼核出血≥30ml，丘腦出血≥15ml）可根據(jù)病情、出血部位和醫(yī)療條件，在合適時(shí)機(jī)選擇微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)或小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)，及時(shí)清除血腫；大量出血或腦疝形成者，多需外科行去骨片減壓血腫清除術(shù)，以挽救生命。小腦出血：易形成腦疝，出血量≥10ml，或直徑≥3cm，或合并明顯腦積水，在有條件的醫(yī)院應(yīng)盡快手術(shù)治療。腦葉出血：高齡患者常為