小作坊申請表(新)

食品生產(chǎn)加工小作坊登記備案申請表產(chǎn)品種類及名稱小作坊名稱生產(chǎn)地址聯(lián)系人申請性質(zhì)□首次□延續(xù)□變更聯(lián)系電話申請時(shí)間年月日

食品生產(chǎn)加工小作坊登記備案申請表小作坊名稱〔營業(yè)執(zhí)照名稱或預(yù)先核準(zhǔn)名稱〕營業(yè)執(zhí)照編號(hào)〔或核準(zhǔn)單編號(hào)〕產(chǎn)品種類及名稱申請性質(zhì)√首次□延續(xù)□變更登記備案決定書編號(hào)〔延續(xù)申請時(shí)填寫〕法人代表或負(fù)責(zé)人身份證號(hào)碼固定資產(chǎn)〔現(xiàn)值〕萬元建筑面積平方米日產(chǎn)量kg日銷售額萬元產(chǎn)品執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)總?cè)藬?shù)人聯(lián)系人聯(lián)系銷售去向本申請人承諾：愿意對申請材料內(nèi)容真實(shí)性負(fù)責(zé)，并承當(dāng)相應(yīng)法律責(zé)任。申請人簽名〔蓋章〕：申請日期：年月日食品藥品監(jiān)視管理局受理意見經(jīng)辦人：年月日〔印章〕食品藥品監(jiān)視管理局審查意見□經(jīng)審查符合條件，登記備案決定書編號(hào)：□經(jīng)審查不符合條件，不予登記備案。負(fù)責(zé)人：年月日〔印章〕填寫說明1．填寫內(nèi)容應(yīng)實(shí)事求是，不得弄虛作假。2．用鋼筆填寫或打印，要求字跡工整清晰。3．申請人署名、印章名稱應(yīng)與工商行政管理部門登記注冊或預(yù)食品生產(chǎn)加工小作坊登記備案所需提供材料清單食品生產(chǎn)加工小作坊辦理生產(chǎn)登記備案時(shí)，應(yīng)填寫?食品生產(chǎn)加工小作坊登記備案申請書?〔以下簡稱?申請書?〕，同時(shí)提供以下材料，：〔一〕食品生產(chǎn)加工小作坊登記備案申請書；〔二〕開辦者身份證〔明〕原件及復(fù)印件；〔三〕從業(yè)人員安康證明原件及復(fù)印件；〔四〕原輔材料、使用食品添加劑、檢驗(yàn)?zāi)芰ΑN售去向等情況說明材料；〔五〕執(zhí)行國家食品平安標(biāo)準(zhǔn)、地方標(biāo)準(zhǔn)；〔六〕食品生產(chǎn)加工小作坊質(zhì)量平安承諾書；〔七〕生產(chǎn)加工固定場所所有權(quán)或者使用權(quán)證明材料；〔八〕與生產(chǎn)加工食品品種、數(shù)量相適應(yīng)生產(chǎn)經(jīng)營設(shè)備或者設(shè)施清單；〔九〕設(shè)備布局平面圖和工藝流程圖；〔十〕食品平安管理人員名單和食品平安管理規(guī)章制度文本；〔十一〕已辦理營業(yè)執(zhí)照或企業(yè)〔個(gè)體〕名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書；〔十二〕近期〔1個(gè)月以內(nèi)〕法定檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)出具食品全工程檢驗(yàn)報(bào)告；申請人應(yīng)當(dāng)對所提交材料真實(shí)性、合法性、有效性負(fù)責(zé)，并在申請材料上簽字確認(rèn)。

從業(yè)人員一覽表序號(hào)姓名身份證號(hào)性別年齡崗位文化程度安康證號(hào)

生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施一覽表序號(hào)名稱規(guī)格型號(hào)數(shù)量完好狀態(tài)生產(chǎn)廠家生產(chǎn)日期購置日期

原輔材料、食品添加劑、包裝材料一覽表序號(hào)名稱規(guī)格型號(hào)年需要量〔單位〕執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)廠家及生產(chǎn)許可證編號(hào)注：如原材料為納入生產(chǎn)許可證管理產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)使用獲證企業(yè)產(chǎn)品，并在表中填寫原材料提供企業(yè)生產(chǎn)許可證編號(hào)。食品生產(chǎn)加工小作坊質(zhì)量平安承諾書為確保食品質(zhì)量平安，保障消費(fèi)者身體安康和生命平安，本作坊鄭重承諾如下：一、生產(chǎn)加工環(huán)境、生產(chǎn)條件、從業(yè)人員等到達(dá)食品質(zhì)量平安根本要求；二、不使用非食品原料生產(chǎn)食品，不添加食品添加劑以外化學(xué)物質(zhì)和其他可能危害人體安康物質(zhì)，不濫用食品添加劑，不用回收食品作為原料生產(chǎn)食品；三、不生產(chǎn)銷售致病性微生物、農(nóng)藥殘留、獸藥殘留、重金屬、污染物質(zhì)以及其他危害人體安康物質(zhì)含量超過食品平安標(biāo)準(zhǔn)限量食品；四、不生產(chǎn)銷售腐敗變質(zhì)、油脂酸敗、霉變生蟲、污穢不潔、混有異物、摻假摻雜、感官性狀異常及超過保質(zhì)期食品；五、不使用未經(jīng)動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)視機(jī)構(gòu)檢疫或者檢疫不合格肉類生產(chǎn)食品；不用病死、毒死或者死因不明禽、畜、獸、水產(chǎn)動(dòng)物肉類及其制品生產(chǎn)食品；六、從事已登記備案食品種類生產(chǎn)加工，不生產(chǎn)銷售未登記備案食品。七、生產(chǎn)加工食品在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街辦范圍內(nèi)銷售，不進(jìn)入食堂及連鎖店、超市、