有機(jī)磷農(nóng)藥中毒疾病查房分析

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒疾病查房分析查房目標(biāo)熟悉有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的發(fā)病機(jī)制。掌握有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的臨床表現(xiàn)。掌握有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的主要護(hù)理問題及評估要點。掌握有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的用藥及用藥后的觀察要點。了解自殺傾向的患者如何進(jìn)行心理干預(yù)。2020/11/42病史B1床患者魏珠前,男,47歲，2015-5-1415:30因“口服氫氯敵敵畏200ml”由120送入急診室。入院時生命體征：Ｔ35.7

℃(耳),Ｐ72次/分,Ｒ20次/分,血壓105/67mmHg,SpO299%,查體：意識模糊，GCS評分：語言2、肢體5、睜眼3，雙側(cè)瞳孔0.5cm,等大等圓,對光反射遲鈍。口唇無明顯紫紺，全身可聞及大蒜味，頻繁嘔吐，為食物殘渣伴白色粘液樣，腹軟，全身皮膚濕冷。肌力檢查不配合。無大小便失禁。ADL：四級，跌倒評分：5分，Braden評分：11分。2020/11/43既往史：既往有高血壓病史３年，具體血壓及服藥不詳，無糖尿病。藥物過敏史：否認(rèn)。社會支持系統(tǒng)：城鎮(zhèn)職業(yè)保險，老婆陪伴在旁。2020/11/44血常規(guī)：WBC12.0ⅹ109/L，CRP9.5mg/L。膽堿酸酶：0.43ku/L。電解質(zhì)，心肌功能，凝血功能，D-二聚體未見明顯異常。輔助檢查2020/11/45病情動態(tài)15:30給予平臥位，頭偏向一側(cè)，清除患者衣物,

心電監(jiān)護(hù)、開通靜脈通路，予生理鹽水封管。15:40簽署洗胃同意書予溫開水洗胃，插管過程順利，胃液PH值：315:55BP94/52mmHg,Ｐ48次/分,Ｒ17次/分,SpO299%,患者出現(xiàn)昏迷,雙側(cè)瞳孔0.5cm,等大等圓,對光反射遲鈍。GCS評分語言2,肢體3,睜眼1。洗胃結(jié)束,共洗胃量9000ml,洗出液為乳白色樣液體,進(jìn)出量平衡。遵醫(yī)囑予阿托品5mg靜推。2020/11/46病情動態(tài)15:59患者昏迷狀，GCS評分：語言1,肢體1,睜眼1，雙側(cè)瞳孔0.6cm,等大等圓,對光反射遲鈍，BP84/45mmHg,Ｐ66次/分,Ｒ16次/分,SpO293%,

給予面罩5升/分吸氧，開通另一路靜脈通路，抽血常規(guī)、電解質(zhì)、膽堿脂酶、Ｄ－二聚體、凝血功能、心肌功能并送檢，醫(yī)生予告病危。

向醫(yī)生匯報病情，囑繼續(xù)觀察。2020/11/47病情動態(tài)16:00遵醫(yī)囑0.9%NS20ml+氯解磷定1.0g靜推,聯(lián)系ICU床位。16:05Bp77/49mmHg,Ｐ67次/分,Ｒ11次/分,SpO280%。聯(lián)系麻醉科會診,

0.9%NS100ml+泮托拉唑60mg靜脈滴注。16:10氣管插管過程順利,距門齒23cm,固定妥，聽診兩肺呼吸音粗，對稱，兩肺可聞及濕羅音，經(jīng)氣道吸出白色泡沫樣痰液，量約10ml,并予呼吸皮囊輔助通氣。16:15Bp74/50mmHg,Ｐ90次/分,Ｒ呼吸皮囊輔助呼吸,SpO295%。予留置導(dǎo)尿,尿色清，量約10ml。5%GNS500ml靜脈滴注。2020/11/48病情動態(tài)16:25雙側(cè)瞳孔0.8cm，對光反射消失,GCS評分語言T,肢體1,睜眼1。醫(yī)囑予阿托品針5mg加入5%GS250ml中靜滴。16:35患者仍處于昏迷，雙側(cè)瞳孔0.8cm，對光反射消失,GCS評分語言T,肢體1,睜眼1。Bp66/35mmHg,Ｐ66次/分,Ｒ呼吸皮囊輔助呼吸,SpO295%,醫(yī)囑予5%GS20ml+多巴胺180mg，排氣后余量31ml，微泵5ml/h維持?；颊呷砥つw干燥。危急值：膽堿脂酶0.43KU/L。由一名護(hù)士一名醫(yī)生攜搶救設(shè)備送ICU住院治療。2020/11/49后續(xù)追蹤5月14日19:54Bp62/47mmHg,Ｐ63次/分,Ｒ14次/分,SpO2100%,復(fù)查膽堿酯酶0.66KU/L，繼續(xù)予導(dǎo)瀉、洗胃及阿托品、氯解磷定等解毒治療，升壓藥物應(yīng)用（多巴胺、去甲腎上腺素）。5月15日0:15患者合并嚴(yán)重酸中毒、無尿，予血液凈化治療。1:48出現(xiàn)室顫心律、大動脈搏動消失，予心肺復(fù)蘇。1:50緊急停止血液凈化治療。2:50搶救結(jié)束，宣布死亡。2020/11/410護(hù)理診斷及措施1.意識障礙與有機(jī)磷農(nóng)藥中毒有關(guān)做好病情觀察，心電監(jiān)護(hù)，密切觀察和記錄生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化及尿量。保持呼吸道通暢，將衣領(lǐng)扣子解開。躁動不安者要防止跌倒、咬破唇舌，可加床欄或保護(hù)性約束。昏迷患者取平臥位頭偏向一側(cè)。2020/11/411護(hù)理診斷及措施昏迷患者取頭偏一側(cè)。吸氧，高流量吸氧4-5L/min,呼吸暫停者給予氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣。監(jiān)測命體征，觀察意識狀態(tài)，呼吸頻率及觀察呼吸深度，聽診兩肺濕啰音變化。2.低效性呼吸型態(tài)與有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致肺水腫，呼吸機(jī)麻痹，呼吸中樞受抑制有關(guān)2020/11/412護(hù)理診斷及措施3.清理呼吸道無效與有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致支氣管分泌物過多有關(guān)

保持呼吸道通暢，及時吸痰，觀察痰液量、色、性質(zhì)，必要時氣道濕化，病情允許下可翻身扣背。氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，做好氣道管理。2020/11/413護(hù)理診斷及措施4.有誤吸的危險與有機(jī)磷中毒引起嘔吐有關(guān)

患者取去枕平臥位、頭偏向一側(cè)。及時清理口腔分泌物，保持呼吸道通暢，觀察氧飽和度情況。2020/11/414護(hù)理診斷及措施5.知識缺乏缺乏有機(jī)磷農(nóng)藥毒性知識

向患者及家屬講解有機(jī)磷農(nóng)藥毒性知識，接觸有機(jī)磷農(nóng)藥需要穿質(zhì)厚的長袖上衣及長褲，如出現(xiàn)頭暈、胸悶、惡心、嘔吐等有機(jī)磷中毒先兆應(yīng)及時就醫(yī)。2020/11/415護(hù)理診斷及措施6.潛在并發(fā)癥：肺水腫、腦水腫、呼吸衰竭、上消化道出血

嚴(yán)密觀察病人的生命體征，觀察神志瞳孔的變化，監(jiān)測血電解質(zhì)。若出現(xiàn)胸悶，咳粉紅色泡沫痰，兩肺濕啰音，意識模糊或煩躁，提示發(fā)生急性肺水腫。若呼吸頻率與深度發(fā)生變化、呼吸節(jié)律不規(guī)則應(yīng)警惕呼吸衰竭。若患者出現(xiàn)劇烈頭痛、劇烈嘔吐、抽搐時，應(yīng)考慮是否發(fā)生急性腦水腫。了解膽堿脂酶化驗結(jié)果，動脈血氧分壓變化，記錄出入量。2020/11/416若患者嘔吐的顏色（鮮紅色、咖啡色），大便顏色（血便、黑便、柏油樣、黏液血便），警惕是否出現(xiàn)消化道出血。抽血明確血色素情況。給予患者平臥位頭偏向一側(cè)，禁食，開通靜脈通路，監(jiān)測患者生命體征，觀察患者皮膚、甲床、粘膜有無蒼白現(xiàn)象，向醫(yī)生匯報情況，遵醫(yī)囑使用藥物。2020/11/417心理護(hù)理

護(hù)理人員要有高度責(zé)任心和人道主義精神,通過患者親人了解中毒原因,對患者要同情理解,不歧視,主動了解,掌握患者心理狀態(tài),幫助患者樹立人生信念,保持良好身心狀況,鼓勵其積極配合治療.2020/11/418健康教育

普及預(yù)防有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的有關(guān)知識，提高人群的自我防護(hù)意識。向生產(chǎn)者、使用者特別是農(nóng)民廣泛宣傳各類有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的途徑和預(yù)防措施。出院時告知患者應(yīng)在家休息2-3周,按時服藥,不可單獨外出,以防止遲發(fā)性神經(jīng)損害。因自殺口服中毒者出院時，要教會患者應(yīng)付應(yīng)激源的方法，做好心理疏導(dǎo)，爭取社會支持。2020/11/419藥物知識阿托品藥理作用：為M受體阻滯劑。1.抑制腺體分泌2.擴(kuò)瞳，升高眼壓，調(diào)節(jié)麻痹3.解除平滑肌痙攣4.小劑量減慢心率，大劑量增快心率5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）興奮作用。臨床用途：1.抑制腺體分泌2.解除平滑肌痙攣3.眼科應(yīng)用4.緩慢性心率失常5.抗休克（感染性）6.解除有機(jī)磷脂類中毒。用法用量：用于有機(jī)磷中毒時，肌注或靜注1～2mg（嚴(yán)重有機(jī)磷中毒時可加大5～10倍），每10～20分鐘重復(fù)，直到青紫消失，繼續(xù)用藥至病情穩(wěn)定，然后用維持量，有時需2～3天。不良反應(yīng)：口干、心率加速、心悸、瞳孔擴(kuò)大、語言不清、煩躁不安、皮膚干燥發(fā)熱、小便困難、腸蠕動減少、出現(xiàn)瞻妄、幻覺、驚厥，嚴(yán)重中毒時產(chǎn)生昏迷或呼吸麻痹等。發(fā)熱、速脈、腹瀉和老年人慎用：青光眼及前列腺肥大者、高熱者禁用。2020/11/420氯解磷定藥理作用：本品系肟類化合物，其季銨基團(tuán)能趨向與有機(jī)磷殺蟲劑結(jié)合的已失去活力的磷酰化膽堿酯酶的陽離子部位，它的親核性基團(tuán)可直接與膽堿酯酶的磷酸化基團(tuán)結(jié)合而后共同脫離膽堿酯酶，使膽堿酯酶恢復(fù)原態(tài)，重新呈現(xiàn)活力。臨床用途：用于解救多種有機(jī)磷酸酯類殺蟲劑的中毒。用法用量：一般中毒，肌內(nèi)注射或靜脈緩慢注射0.5（1～2支）；嚴(yán)重中毒，1～1.5g（2～3支）。以后根據(jù)臨床病情和血膽堿酯酶水平，每1.5～2小時可重復(fù)1～3次。不良反應(yīng)：注射后可引起惡心、嘔吐、心率增快、心電圖出現(xiàn)暫時性S-T段壓低和Q-T時間延長。注射速度過快引起眩暈、視力模糊、復(fù)視、動作不協(xié)調(diào)。劑量過大可抑制膽堿酯酶、抑制呼吸和引起癲癇樣發(fā)作。對馬拉硫磷、敵百蟲、敵敵畏、樂果、甲氟磷、丙胺氟磷和八甲磷等的中毒效果較差，對氨基甲酸酯殺蟲劑所抑制的膽堿酯酶無復(fù)活作用。2020/11/421

相關(guān)知識2020/11/422一從以下方面講解臨床表現(xiàn)用藥觀察洗胃相關(guān)急救原則中毒途徑發(fā)病機(jī)制2020/11/423中毒途徑與機(jī)制中毒途徑

1、生產(chǎn)性中毒：出料、包裝、手套破損等

2、使用性中毒：直接接觸、防護(hù)不當(dāng)（職業(yè)性中毒：生產(chǎn)、運輸、保管、使用）

3、生活性中毒：誤食、自服、意外接觸等（非職業(yè)性中毒）中毒方式2020/11/424

毒性強(qiáng)弱分為劇毒、高毒、中毒、低毒四類

馬拉硫磷辛硫磷等低毒類中等毒敵敵畏樂果等高毒類氧化樂果甲基對硫磷對硫磷(1605)甲胺磷內(nèi)吸磷(1059)等劇毒類甲拌磷（3911）2020/11/425中毒途徑毒物的吸收和代謝

吸收：主要經(jīng)胃腸道、呼吸道、皮膚粘膜吸收

分布：肝＞腎、肺、脾＞肌肉、腦代謝：肝臟排泄：以腎臟為主，呼吸道、皮膚腺體2020/11/426中毒機(jī)制主要毒理作用：抑制神經(jīng)系統(tǒng)膽堿酯酶活性，使乙酰膽堿堆積,引起膽堿能受體活性紊亂。水解生理乙酰膽堿乙酸+膽堿膽堿酯酶

有機(jī)磷農(nóng)藥+病理

磷?；憠A酯酶無法分解乙酰膽堿，導(dǎo)致乙酰膽堿在突觸間隙堆積。2020/11/427病情評估—臨床表現(xiàn)急性中毒的發(fā)病時間與毒物品種、劑量和侵入途徑密切相關(guān)。

皮膚吸收中毒，一般在接觸2～6h后發(fā)病，口服中毒在10min至2h內(nèi)出現(xiàn)癥狀。一旦中毒癥狀出現(xiàn)后，病情迅速發(fā)展。2020/11/428病情評估—臨床表現(xiàn)毒蕈堿樣癥狀(M樣癥狀)出現(xiàn)最早

主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致，類似毒蕈堿作用，表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。臨床表現(xiàn)先有惡心、嘔吐、腹痛、多汗、尚有流淚、流涕、流涎、腹瀉、尿頻、大小便失禁、心跳減慢和瞳孔縮?。▏?yán)重者呈針尖樣）?？捎兄夤墀d攣和分泌物增加、咳嗽、氣急，嚴(yán)重患者出現(xiàn)肺水腫。

——可用阿托品對抗2020/11/429病情評估—臨床表現(xiàn)煙堿樣癥狀(N樣癥狀)

面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動，甚至全身肌肉強(qiáng)直性痙攣

患者常有全身緊束和壓迫感，而后發(fā)生肌力減退和癱瘓。呼吸肌麻痹引起周圍性呼吸衰竭。

——不可用阿托品對抗2020/11/430病情評估—臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

中樞神經(jīng)系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激后有頭暈、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、譫妄、抽搐、昏迷等2020/11/431病情評估—臨床表現(xiàn)其他癥狀

中毒后“反跳”

病情在癥狀好轉(zhuǎn)后數(shù)日至一周突然惡化，重新出現(xiàn)中毒癥狀，甚至發(fā)生肺水腫或突然死亡

遲發(fā)型多發(fā)性神經(jīng)病

重度中毒癥狀消失后2~3周出現(xiàn)神經(jīng)損害，累及肢體末端，可發(fā)生下肢癱瘓，四肢肌肉萎縮

中間型綜合征

發(fā)生在癥狀緩解后、遲發(fā)型神經(jīng)病之前，約在中毒后2~7d突然死亡2020/11/432病情評估—病情判斷輕度中毒M樣癥狀為主，CHE70%~50%中度中毒M樣癥狀和N樣癥狀，CHE50%~30%重度中毒出現(xiàn)中樞神經(jīng)癥狀和呼衰，腦水腫表現(xiàn)，CHE<30%2020/11/433急救原則—一般急救⑴一般急救原則：減少吸收，加快排泄A終止接觸毒物——將中毒者移出現(xiàn)場，除去污染衣物，維持生命B清除毒物皮膚吸收者應(yīng)用溫水和肥皂清洗皮膚經(jīng)口中毒者應(yīng)先抽出胃液和毒物，再徹底洗胃，然后用

MgSO4導(dǎo)瀉

敵百蟲不能用堿性溶液洗胃

對硫磷禁用高錳酸鉀洗胃2020/11/434急救原則—解毒藥物應(yīng)用⑵解毒藥物應(yīng)用：早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)阿托品：清除或減少M樣癥狀及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，改善呼吸中樞抑制根據(jù)病情每10min~30min或1~2h給藥一次，直到毒蕈堿樣癥狀好轉(zhuǎn)或病人出現(xiàn)“阿托品化”表現(xiàn)，再逐漸減量或延長間隔時間阿托品化的表現(xiàn)①瞳孔較前擴(kuò)大②顏面潮紅③皮膚干燥，腺體分泌減少，無汗，口干④肺部濕啰音減少⑤心率增快2020/11/435急救原則—解毒藥物應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑：氯解磷定，碘解磷定，雙復(fù)磷，雙解磷等解除煙堿樣癥狀。2020/11/436急救原則——對癥處理預(yù)防與治療三大并發(fā)癥：腦水腫、肺水腫、呼吸衰竭2020/11/437病情觀察生命體征觀察：T、P、R、BP神志、瞳孔的觀察：瞳孔縮小是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的特征之一應(yīng)用阿托品的觀察

阿托品使用的注意事項

①阿托品不能作為預(yù)防用藥

②阿托品心臟興奮作用強(qiáng)，應(yīng)充分吸氧

③及時糾正酸中毒，因為膽堿酯酶在酸性環(huán)境下作用減弱

④大量使用低濃度阿托品輸液時，可發(fā)生低滲，致紅細(xì)胞破壞而溶血2020/11/438

阿托品化和阿托品中毒的主要區(qū)別用藥觀察區(qū)別阿托品化阿托品中毒神經(jīng)系統(tǒng)意識清楚或模糊譫妄、幻覺、雙手抓空、昏迷皮膚顏面潮紅、干燥紫紅