急性腦血管病的防治

急性腦血管病的防治菠菜+豆腐=食物相克？悟本堂學會分辨，醫(yī)鬧理解現(xiàn)實，”出血性卒中又分腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。缺血性卒中即腦梗死，包括動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死、腦栓塞、腔隙性梗死、顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥、出血性梗死、無癥狀性梗死、其他以及原因未明的腦梗死。腦卒中腦血管意外分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中我國腦血管病死亡已上升至第一位其高發(fā)病率、高致殘率、高復發(fā)率給國家和眾多家庭造成沉重的社會及經(jīng)濟負擔

。很多人由于缺乏科學的防病保健知識，養(yǎng)成了不健康的生活方式，預計腦血管病近期在我國還會繼續(xù)上升，造成的危害也將日趨嚴重。研究證明腦卒中發(fā)生是多重危險因素單獨或共同作用的結果，危險因素包括高血壓、糖尿病、房顫、高脂血癥、無癥狀頸動脈狹窄、心臟病以及不良生活方式(吸煙、酗酒等)，人口中高危人群比率日益增加?？梢愿淖兊奈ｋU因素

?高血壓

?吸煙

?心臟病

?高膽固醇水平

?過量飲酒

?肥胖

?久坐的生活習慣

?糖尿病

?紅細胞比積升高（即紅細胞增多）

?口服避孕藥（特別是吸煙的女性）

?精神緊張

?吸毒和長期應用麻醉藥

?無癥狀性頸動脈狹窄無法改變的危險因素?年齡

?性別

?種族

?有卒中和TIA病史或家族史從一級預防和二級預防兩個層面上，對腦卒中病因和危險因素進行干預。01從發(fā)生高血壓、糖尿病、動脈硬化等疾病到腦卒中發(fā)生是一個相對緩慢、漫長、多環(huán)節(jié)的過程，治療上可通過多環(huán)節(jié)阻斷，從不同角度、不同方式、不同部位，不同層面綜合性干預和管理，特別是應該強調(diào)早期干預和長程管理兩個方面，降低發(fā)病的危險性。02早期診斷科學救治危險分層急性卒中的治療01未來急性卒中的治療必然向多模式及個體化方向發(fā)展。腦卒中治療的突破可能是繼承心血管治療方法——盡快恢復血流?；颊呒凹覍?公眾)立即認識卒中的癥狀體征，盡快呼救120。緊急醫(yī)療救助的聯(lián)系和抵達、到急救評估和治療，整個醫(yī)療服務過程應有機地組織起來。020304卒中經(jīng)循證醫(yī)學證明有效治療措施發(fā)作4.5小時內(nèi)tPA靜脈溶栓治療1發(fā)作6小時Pro-Urokniase動脈內(nèi)溶栓聯(lián)合肝素靜脈注射2卒中單元3急性缺血性卒中阿司匹林治療4尼莫地平治療SAH血管痙攣5顱內(nèi)動脈瘤彈簧圈介入及夾閉預防再出血6目前尚無循證證明腦出血的有效治療方案7顱內(nèi)壓(ICP)增高1血壓2溶栓治療3抗凝治療4神經(jīng)保護藥物5手術治療6康復治療7其它治療8預后及預防9出血性腦卒中01治療原則，降低顱內(nèi)壓和控制腦水腫以防止腦疝形成，降低增高了的血壓以防止進一步出血。02清除腦出血的手術方式包括開顱術：骨瓣或骨窗開顱血腫清除術鉆孔抽吸術：以小創(chuàng)傷為特征衍生的抽吸引流術、小骨窗、錐顱和碎吸手術內(nèi)鏡下抽吸術大面積腦梗死可行大骨瓣減壓和／或壞死腦組織吸出術小腦梗死可行腦室引流術頸動脈內(nèi)膜剝脫術顱內(nèi)外血管吻合術大網(wǎng)膜移植術頸內(nèi)動脈內(nèi)膜切除術頸動脈血管內(nèi)支架成形術缺血性腦血管病的介入治療0102030405腦血管病是死亡的三大病因之一，具有高度致殘性20-30%的中風是因為頸動脈狹窄或閉塞近年頸動脈血管內(nèi)支架成形術（CAS）已成為一種替代治療250萬新增病例/年（CN）頸動脈狹窄的傳統(tǒng)標準治療是頸動脈內(nèi)膜切除術（CEA）卒中單元是指為卒中病人提供藥物治療、肢體康復、語言訓練、心理康復和健康教育的多元醫(yī)療模式。卒中單元是新的醫(yī)療管理模式，是一種療效較好的整和醫(yī)療類型。01其核心就是“急性監(jiān)護與早期康復”。02定時輕輕變換體位，防止褥瘡。為防治肺炎及尿路感染，可早期應用抗菌藥。C止血劑及凝血劑對腦出血并無效果，除非合并消化道出血或有凝血障礙。F必要時可吸氧,尿潴留時應導尿。B發(fā)病后3日如神志仍不清，不能進食者，應鼻飼以保證營養(yǎng)。D靜脈輸液治療主要采用等滲液，如生理鹽水來維持體液平衡，除少數(shù)低血糖病例外，一般應避免使用葡萄糖，但通常需要補鉀。E一般頭平位，保持呼吸道通暢，昏迷病人應將頭歪向一側(cè)，便于口腔內(nèi)粘液或嘔吐物流出，如分泌物不能流出，應隨時吸出。A腦功能康復這是本世紀急性卒中治療的一大熱點。面臨局灶性腦梗死生理學障礙，只能是一點一點的緩慢前進。無疑卒中后腦功能康復將是持續(xù)到下一個世紀最有前景的研究領域?？祻蛻M早進行康復的實質(zhì)是“學習、鍛煉、再鍛煉、再學習”。卒中康復除包括運動康復外，尚應注意加強言語康復、認知康復、心理康復、職業(yè)康復與社會康復等。腦卒中的特點是“障礙與疾病共存”，故康復應與治療并進。卒中的康復訓練旨在以建立病人的主動運動為主。藥物的應用（苯丙胺、溴隱亭、巴氯芬等分別對肢體運動、言語功能的恢復有促進作用和抑制痙攣狀態(tài)有效；不利的有可樂定、哌唑嗪、苯妥英鈉、安定類藥物、苯巴比妥與如氟哌定醇等）。12345卒中早期康復時機尚無統(tǒng)一“金標準”，目前普遍認為達到以下標準即可開始康復治療:卒中患者神志清楚GCS評分>8分生命體征穩(wěn)定48h以上臨床神經(jīng)功能癥狀不再進展卒中后功能康復包括：神經(jīng)生長因子興奮性藥物干細胞和基質(zhì)細胞(stromalcell)新的物理治療方法如抑制(Restraint)或機械療法，大多數(shù)已處于試驗階段神經(jīng)元和硅電路系統(tǒng)電動機械裝置之間生物力學聯(lián)系的廣泛應用，將越來越多地起作用。如目前已經(jīng)有了人工耳蝸植入在未來，全癱患者的皮層神經(jīng)元可能指揮電動機械裝置，例如輪椅相反全癱患者再生長出新的皮層神經(jīng)元穿越白質(zhì)、內(nèi)囊、腦干和脊髓，與脊髓的運動神經(jīng)元建立有效突觸聯(lián)系使癱肢活動，當前只能是夢想，不可能實現(xiàn)。卒中康復面臨的困難主要是：卒中初期病變范圍患者腦組織的可塑性更重要的是如何破譯“神經(jīng)密碼”（NeuralCode）——它決定腦細胞是如何組織起來的，細胞間如何有效聯(lián)絡我們期望75歲卒中患者的腦組織能像2歲兒童的大腦一樣活動，而副作用極少。康復治療類型運動功能失語癥和語言障礙日常生活活動訓練（ADLs）認知障礙對于卒中的一級預防，我想引用Pogo多年前在報紙上寫過的一的話“Wehavemettheenemyandheisus”（我們最大的敵人就是我們自己）。如果我們不能改變?nèi)巳褐械母呶Ｐ袨槿缥鼰?，飲食不當，超重，高血壓，我們就不能更好地減輕卒中所帶來的危害。01對于卒中的二級預防，我們已經(jīng)進入了聯(lián)合治療的時代，這些治療方法包括對那些使用阿司匹林療效不佳的患者可以選擇多種抗血小板聚集藥物，更好的控制血壓以及他丁類藥物。在未來的25年里將會有更多的治療方式加入到我們現(xiàn)在多元化的治療中來。然而，如果我們不能控制藥物和治療的費用，在二級預防上取得的成功將會非常的有限。02如果想要在本世紀進一步提高卒中療效，就應該清醒地認識到面對的困難(血管老化)和挑戰(zhàn)。也許一些困難根本無法克服，但還有一些是可以改變的，例如：加強公眾衛(wèi)生宣教，卒中癥狀處理基本知識找到更好更安全血管迅速再通方法神經(jīng)保護建設地區(qū)性急性卒中治療機構開展大型臨床研究尋求花費較低廉的治療方法。頭顱影像學進一步發(fā)展和普及(CTA、DWI、PI)。什么是輕卒中?什么是TIA?缺血性腦血管病大卒中，完全性腦梗死(NIHSS>3分)致殘性輕卒中：NIHSS≤3分非致殘性僅遺留輕度神經(jīng)功能缺損

TIA：短暫性腦缺血發(fā)作不遺留神經(jīng)功能缺損輕卒中(Minorstroke):缺血性卒中的一種特殊類型，其神經(jīng)功能缺損較輕，主要以NIHSS≤3作為其定義標準；TIA：2011最新TIA中國專家共識定義TIA是腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙。大多數(shù)患者的臨床癥狀在1h內(nèi)完全緩解；輕卒中和TIA均貌似良性病變，因其“非致殘性”的特點，極易被公眾和醫(yī)生忽視；然而這些患者恰恰是卒中復發(fā)的高危人群。TIA的新定義2009年6月，美國卒中協(xié)會（ASA）在《Stroke》雜志上發(fā)布了TIA的新定義：腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙新定義vs傳統(tǒng)定義核心內(nèi)容時間限定組織學界定診斷臨床干預預后TIA與腦梗死的關系傳統(tǒng)定義癥狀持續(xù)時間24小時內(nèi)未提及側(cè)重癥狀持續(xù)時間等待癥狀自行緩解，干預不夠積極暗示是一個良性過程與心絞痛和心梗的關系不統(tǒng)一新定義是否有組織學損傷無時間限定腦、脊髓或視網(wǎng)膜未發(fā)生梗死鼓勵使用神經(jīng)影像學觀察有無組織學損傷促進對急性缺血進行早期積極干預，如溶栓暗示可引起嚴重的神經(jīng)功能缺損類似心絞痛與心梗的關系短暫性（腦）缺血發(fā)作的中國專家共識更新版（2011年）輕卒中/TIA后48h內(nèi)發(fā)生卒中風險最高!0510152025303501234567891011121314DaysPercentageofpatients輕卒中/TIA后48h內(nèi)發(fā)生卒中風險最高應快速診斷、盡早啟動抗血小板治療Neurology2005;64:817-20.TIA就診門急診接診影像檢查、風險評估(ABCD評分)入院治療出院出院前ESSEN評分ESSEN:EssenStrokeRiskScore危險因素分值<65歲065~75歲1>75歲2高血壓1糖尿病1既往MI1其他心血管疾?。ǔ庑姆款潉雍蚆I）1PAD1吸煙者1既往缺血性卒中/TIA史1最高分值90123456789極高危高危：卒中危險4%低危：卒中危險<4%ESSEN≥3分，應使用更強的抗血小板藥氯吡格雷長期預防卒中復發(fā)“從二級預防的角度看，對腦卒中患者進行科學的危險分層尤為重要，比如，采用Essen腦卒中危險評分?！毙枰鼜姷目寡“逅幬铩冗粮窭锥唐陲L險評估-ABCD評分ABCD2得分ABCD3得分ABCD3-I得分年齡>60歲111血壓SBP>140或DBP>90mmHg111臨床癥狀單側(cè)無力222不伴無力的言語障礙111癥狀持續(xù)時間>60min22210-59min111糖尿病有111雙重TIA（7d）有-22影像檢查同側(cè)頸動脈狹窄≥50%--2DWI檢查出現(xiàn)高信號--2總分0-70-90-13

LancetNeurol.2010;9:1060-1069ABCD2與卒中復發(fā)風險logoLancet.2007;369:283-292既往卒中預防措施研究成就顯著1975年明確降壓藥有助于卒中一級預防阿司匹林卒中二級預防研究也已近尾聲