甲狀腺腫瘤疾病查房

2024/11/15thyroidadenoma1甲狀腺腺瘤疾病查房病史介紹2024/11/15thyroidadenoma2姓名：楊才春性別：女年齡：68歲1T:36.4℃P:82次/分R:20次/分BP:126/80mmHg2入院方式：步入病房3主證及簡要病情：患者因發(fā)現(xiàn)兩側(cè)頸部腫塊5天入院，雙側(cè)頸部可捫及約2×3×4cm3,及1×2×3cm3大小包塊，邊界清，活動可，可隨吞咽活動而活動。4患者完善各項術(shù)前準(zhǔn)備工作后于2014年4月15號8時30分進入手術(shù)室在全麻下行雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)，11：00術(shù)畢返回病房，全麻已清醒，呼吸平穩(wěn)，頸部切口敷料干潔，面色口唇紅潤，發(fā)音可，口唇四肢無麻木抽搐，頸部皮管接負(fù)壓引流暢，留置導(dǎo)尿引流暢，尿色清，均妥善固定。遵醫(yī)囑予一級護理，禁食，吸氧，心電監(jiān)護，平臥位，補液止血護胃等治療。5病史介紹2024/11/15thyroidadenoma3患者術(shù)后第一天，呼吸平穩(wěn)，頸部切口敷料干潔，面色口唇紅潤，發(fā)音可，口唇四肢無麻木抽搐，頸部皮管引流暢，術(shù)后共引出70ml的淡血性液體，遵醫(yī)囑停心電監(jiān)護，吸氧，停頸部皮管，停留置導(dǎo)尿，改二級護理，流質(zhì)飲食?；颊哌M流質(zhì)飲食后無嗆咳，小便能自解。輔助檢查2024/11/15thyroidadenoma4213B超示甲狀腺腫大伴多發(fā)結(jié)節(jié) 心電圖示正常心電圖血、尿常規(guī)正常、大便常規(guī)正常4HBsAg陰性，肝腎功能正常甲狀腺腺瘤的定義2024/11/15thyroidadenoma5甲狀腺腺瘤：起源于甲狀腺濾泡細(xì)胞的良性腫瘤目前認(rèn)為本病多為單克隆性，是由與甲狀腺癌相似的刺激所致。好發(fā)于甲狀腺功能的活動期。常為甲狀腺囊內(nèi)單個邊界清楚的結(jié)節(jié)有完整的包膜大小不足1～10cm。甲狀腺瘤的病因?qū)W2024/11/15thyroidadenoma61甲狀腺腫瘤的病因尚不明確。目前，對于分化型甲狀腺癌（包括乳頭狀癌和濾泡狀癌）的病因討論最多有二：2一是放射線，3二是地方性甲狀腺腫。甲狀腺瘤的疾病分類2024/11/15thyroidadenoma71甲狀腺腫瘤分為良性和惡性兩大類2甲狀腺良性腫瘤3主要為甲狀腺腺瘤，約占甲狀腺疾病的60%以女性為多據(jù)國內(nèi)資料統(tǒng)計，女性與男性之比為3：1。發(fā)病年齡多在甲狀腺功能活躍時期發(fā)病，即20～40歲為多，40歲以后發(fā)病逐漸下降。甲狀腺肉瘤等其他原發(fā)惡性腫瘤極罕見。04轉(zhuǎn)移癌罕見。05甲狀腺惡性腫瘤01甲狀腺惡性淋巴瘤單獨原發(fā)于甲狀腺者極少常為全身性惡性淋巴瘤的一部分。03甲狀腺癌其中乳頭狀腺癌約占75%；濾泡狀癌約占10%～15%；髓樣癌約占3%～10%；未分化癌約占5%～10%。02診斷檢查2024/11/15thyroidadenoma9No.3B型超聲檢查探測甲狀腺腫塊的形態(tài)、大小、數(shù)目及與頸動脈鞘的位置關(guān)系；確定腫塊是囊性還是實性；明確頸部淋巴結(jié)的情況；以及作為穿刺檢查的定位手段。放射性核素有：131I和99mTc。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查

優(yōu)點

超作簡單；不需麻醉（兒童亦可接受）；無出血及癌細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移的危險；陽性率高，假陽性極少，假陰性率約10%。No.2No.1X線及CT、磁共振成像（MRI）檢查

頸部正側(cè)位攝片可了解腫瘤的范圍、不同的鈣化影象及與氣管、食管的關(guān)系。

CT及MRI檢查可清楚顯示甲狀腺腫瘤的大小、形態(tài)及與氣管、食管、血管甚至神經(jīng)的位置關(guān)系，充分明確癌腫侵犯范圍，為手術(shù)實施提供科學(xué)依據(jù)。

查明甲狀腺功能有無異常，協(xié)助明確甲狀腺腫物性質(zhì)。常用的有：T3、T4

、TSH、FT3、

FT4、TGA、MCA、血漿降鈣素(calcitonin)、ESR等。治療原則2024/11/15thyroidadenoma11甲狀腺良性腫瘤很常見，在頸部腫塊中，甲狀腺瘤約占50%。一般無明顯癥狀，當(dāng)瘤體較大時，會因為壓迫氣管、食管、神經(jīng)而導(dǎo)致呼吸困難、吞咽困難、聲音嘶啞等癥狀，當(dāng)腫瘤合并出血而迅速增大時會產(chǎn)生局部脹痛。因甲狀腺良性腫瘤有惡變可能，一部分雖然是良性，但呈“熱結(jié)節(jié)”（即高功能性），所以需要積極治療。治療原則2024/11/15thyroidadenoma12手術(shù)治療：甲狀腺癌的手術(shù)治療包括甲狀腺本身的手術(shù)，以及頸淋巴結(jié)的清掃。01內(nèi)分泌治療：甲狀腺癌做次全或全切除術(shù)后患者應(yīng)終身服用甲狀腺素片，以預(yù)防甲狀腺功能減退及抑制TSH。02放射性核素治療(131碘治療)：對于乳頭狀癌、濾泡癌，術(shù)后應(yīng)用碘適合于45歲以上病人、多發(fā)性癌灶、局部侵襲性腫瘤及存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。03體外照射治療(EBRT)：主要用于除了乳頭狀癌以外的其他甲狀腺癌。04護理診斷2024/11/15thyroidadenoma13潛在并發(fā)癥：呼吸困難窒息，喉返神經(jīng)損傷，喉上神經(jīng)損傷，手足抽搐等焦慮：與頸部腫塊性質(zhì)不明、環(huán)境改變、擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)知識缺乏：與缺乏甲狀腺腺瘤及手術(shù)相關(guān)治療知識有關(guān)自我形象紊亂：與頸部增粗或頸前腫塊有關(guān)活動無耐力：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)舒適的改變：與術(shù)后疼痛、術(shù)后不適當(dāng)?shù)捏w位改變有關(guān)030405060102護理目標(biāo)2024/11/15thyroidadenoma14患者發(fā)生病情變化能及時發(fā)現(xiàn)和處理患者情緒穩(wěn)定，焦慮情緒減輕患者能夠敘述相關(guān)疾病及護理知識患者對疾病帶來身體變化能夠適應(yīng)和接受患者活動能力逐漸增強，能夠滿足自我生理需求和日常需求得到滿足患者無不適主訴030405060102術(shù)前:2024/11/15thyroidadenoma15心理護理飲食護理術(shù)前指導(dǎo)心理護理2024/11/15thyroidadenoma16熱情接待患者，介紹住院環(huán)境及規(guī)章制度，介紹床位醫(yī)生及護士多與患者交談，消除其恐懼及顧慮，了解其對所患疾病的感受、認(rèn)識、和對擬行治療方案的想法給予患者心理安慰,鼓勵患者,增強其自信心對精神過度緊張或失眠者，遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或安眠藥物，使其處于接受手術(shù)的最佳身心狀態(tài)飲食護理2024/11/15thyroidadenoma17給予患者高熱量、高蛋白、和富含維生素食物，并保證足夠的液體入量，增加營養(yǎng)，少食多餐，保證術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)良好，禁用對中樞神經(jīng)有興奮作用的濃茶、咖啡等刺激性飲料，戒煙、酒術(shù)前指導(dǎo)2024/11/15thyroidadenoma18告知患者有關(guān)甲狀腺腺瘤及手術(shù)方面的知識，說明手術(shù)的必要性及術(shù)前各項檢查的重要性01指導(dǎo)患者進行手術(shù)體位的訓(xùn)練：將軟枕墊于肩部，保持頭頸過伸位，以利于手術(shù)野的暴露02術(shù)后:2024/11/15thyroidadenoma19病情觀察體位和引流活動和咳痰飲食護理功能鍛煉并發(fā)癥的預(yù)防及護理病情觀察2024/11/15thyroidadenoma20監(jiān)測患者生命體征的變化注意引流液的量、性質(zhì)及顏色，并記錄觀察患者的發(fā)音和吞咽情況，判斷有無聲音嘶啞或音調(diào)降低、誤咽或嗆咳觀察傷口滲血情況，及時更換浸濕的敷料體位和引流2024/11/15thyroidadenoma21患者血壓平穩(wěn)后或全麻清醒后取高坡臥位，以利于呼吸和引流手術(shù)置引流管，予以正確連接引流裝置，對患者告知引流管引流會持續(xù)24-48h，利于觀察切口內(nèi)出血情況并及時引流切口內(nèi)積血，并做好管道標(biāo)識，定期觀察引流是否有效活動和咳痰指導(dǎo)患者床上變換體位，起身活動時可用手置于頸后以支撐頭部指導(dǎo)患者做深呼吸、有效咳嗽，并用手固定頸部以減少震動必要時給予超聲霧化吸入幫助患者及時排出痰液，保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部并發(fā)癥飲食護理2024/11/15thyroidadenoma23先給予患者少量溫或涼水，若無嗆咳、誤咽等不適，可給予便于吞咽的微溫流質(zhì)飲食，過熱可使手術(shù)部位血管擴張，加重滲血。以后逐步過渡到半流質(zhì)和軟食，向患者說明飲食和營養(yǎng)對于切口愈合、機體修復(fù)的重要性切口未愈合前，囑患者活動時頭頸肩同時運動，頭頸部在制動一段時間后，可開始鍛煉，做肩關(guān)節(jié)和頸部活動，促進頸部的功能恢復(fù)功能鍛煉并發(fā)癥的預(yù)防及處理術(shù)前：充分而完善的術(shù)前準(zhǔn)備和護理是保證手術(shù)順利進行和預(yù)防甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵術(shù)前檢查：甲狀腺功能三項：TT3:1.83nmol/L(1.20-2.70)TT4:111.00nmol/L(158.00-161.00)TSH:0.73uiu/ml(0.400-4.000)頸部透視示：氣管無受壓、移位血清電解質(zhì)：血鈣、血磷含量正常術(shù)后：重視術(shù)后患者主訴的同時，密切觀察生命體征、呼吸、發(fā)音、和吞咽狀況，及早發(fā)現(xiàn)甲狀腺術(shù)后常見并發(fā)癥，并及時通知醫(yī)師、配合搶救呼吸困難和窒息多發(fā)生于術(shù)后48小時內(nèi)，是最危急的并發(fā)癥。床邊放置氣管切開包和無菌手套如患者出現(xiàn)進行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺，甚至窒息須立即進行床旁搶救，及時剪開縫線，敞開切口，迅速除去血腫，結(jié)扎出血的血管。若呼吸仍無改善則立即行氣管切開，待病情好轉(zhuǎn)，再送手術(shù)室作進一步檢查、止血和其他處理。對喉頭水腫者立即應(yīng)用大劑量激素，呼吸困難無好轉(zhuǎn)時行環(huán)甲膜穿刺或氣管切開二.喉返神經(jīng)損傷2024/11/15thyroidadenoma27如出現(xiàn)聲音嘶啞，多提示一側(cè)喉返神經(jīng)損傷，可由健側(cè)聲帶代償性地向患側(cè)過度內(nèi)收而恢復(fù)發(fā)音01如出現(xiàn)聲帶麻痹，提示兩側(cè)喉返神經(jīng)損傷，嚴(yán)重者可引起失聲、呼吸困難，甚至窒息，應(yīng)立即行氣管切開02三.喉上神經(jīng)損傷2024/11/15thyroidadenoma28如出現(xiàn)聲帶松弛，聲調(diào)降低，多提示喉上神經(jīng)外支損傷01如患者在進食、特別在飲水時，出現(xiàn)誤咽、嗆咳，提示喉上神經(jīng)內(nèi)支損傷02上述癥狀經(jīng)理療后均可自行恢復(fù)03四.手足抽搐2024/11/15thyroidadenoma29如患者出現(xiàn)面部、唇或手足部的針刺、麻木或強直感則提示甲狀旁腺誤傷，嚴(yán)重者可出現(xiàn)面肌和手足伴有疼痛的持續(xù)性痙攣，甚至可發(fā)生喉和膈肌痙攣，引起窒息死亡抽搐發(fā)作時可立即靜脈注射10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣10-20ml護理評價2024/11/15thyroidadenoma30患者情緒平穩(wěn)，能夠積極配合治療患者對疾病相關(guān)知識有一定的了解患者住院期間未訴不適患者能夠按指導(dǎo)進行功能鍛煉患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，無呼吸困難、窒息、喉返及喉上神經(jīng)損傷、手足抽搐等并發(fā)癥出現(xiàn)，防治措施恰當(dāng)，術(shù)后恢復(fù)順利患者能夠有效咳嗽、及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢健康教育2024/11/15thyroidadenoma31情緒：指導(dǎo)病人自己控制情緒，保持精神愉快，心境平和。如為甲狀腺全切除者，應(yīng)早期給予足夠量的甲狀腺素制劑功能鍛煉：切口愈合后應(yīng)開始肩關(guān)節(jié)和頸部的功能鍛煉，功能鍛煉應(yīng)至少持續(xù)至出院后3個月復(fù)診和隨診：如出現(xiàn)傷口紅、腫、熱、痛、體溫升高，及時到醫(yī)院就診。定期門診復(fù)查，了解甲狀腺的功能，若發(fā)現(xiàn)頸部結(jié)節(jié)腫塊及時治療3214健康教育要點2024/11/15thyroi