妊娠合并糖尿病課件

妊娠合并糖尿病主講人：方雯2015-11-11單擊此處添加大標題內(nèi)容單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。您的內(nèi)容已經(jīng)簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯綜復雜，需要用更多的文字來表述；但請您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時候我們只需要播下一顆種子，自然有微風吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達觀點，往往事半功倍。當您的內(nèi)容到達這個限度時，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運用于閱讀領(lǐng)域；無論是傳播觀點、知識分享還是匯報工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁面簡潔易讀。如果您的內(nèi)容確實非常重要又難以精簡，也請使用分段處理，對內(nèi)容進行簡單的梳理和提煉，這樣會使邏輯框架相對清晰。為了能讓您有更直觀的字數(shù)感受，并進一步方便使用，我們設(shè)置了文本的最大限度，當您輸入的文字到這里時，已瀕臨頁面容納內(nèi)容的上限，若還有更多內(nèi)容，請酌情縮小字號，但我們不建議您的文本字號小于14磅，請您務必注意。李娟女39歲職員2015-10-30入院現(xiàn)病史：孕次3產(chǎn)次1孕周33+2主訴：停經(jīng)33+2周，血糖高兩月，陰道流血半天末次月經(jīng)2015-03-09預產(chǎn)期2015-12-16孕婦平素月經(jīng)規(guī)則，7/30天，停經(jīng)24+周我院產(chǎn)檢示空腹血糖6.14mmol/l,予飲食及運動控制，監(jiān)測血糖欠佳，于10-02予胰島素治療（午餐前諾和銳8單位、晚餐前諾和銳6單位、睡前諾和靈6單位）定期檢測血糖尚可，期間無多飲、多食、多尿等。半天前無明顯誘因出現(xiàn)陰道少量流血，無腹痛腹脹，未破水，自訴無外傷史，自覺胎動好，入院診治。病史病史停經(jīng)早期經(jīng)過順利，少量陰道流血予“地屈孕酮、黃體酮”保胎治療，無毒物放射線接觸史，無高熱皮疹史。孕中期我院無創(chuàng)基因檢測低風險，系統(tǒng)彩超未見明顯異常，示子宮前壁見肌瘤4.6cm*3.2cm，后多次b超均提示子宮肌瘤。孕中期間斷少量陰道流血，后于我院宮頸科就診，見宮頸贅生物，觸之滲血，未予特殊處理，后流血自止。停經(jīng)21+周于我院建卡，共產(chǎn)檢八次。其他實驗室檢查正常。家族史：父親糖尿病妊娠及生產(chǎn)史：足月產(chǎn)1次早產(chǎn)0次流產(chǎn)1次現(xiàn)存子：女：1健康末次生產(chǎn)時間2003年初步診斷：三胎一產(chǎn)左枕前孕33+2周妊娠合并子宮肌瘤子宮頸贅生物妊娠期糖尿病檢查：T:36.6℃，P:80次/分，BP130/80mmhg。產(chǎn)科檢查：宮底劍臍間，胎方位左枕前，先露頭，未定，胎心132次/分，胎膜未破，未及宮縮，宮口未開。行陰道檢查：陰道內(nèi)見少量暗紅色血跡，宮頸外贅生物約2cm大小，包面光滑，未見活動性出血。01輔助檢查：羊水12.05cm，胎盤?級，EFW1912g02病史妊娠33+3周，妊娠期糖尿病，無陰道流血，有少量咖啡色分泌物，胎動好，無腹痛腹脹，胎心140次/分，宮頸評分7分。入院后查血常規(guī)、CRP、血凝分析、生化全套基本正常，尿常規(guī)：隱血（3+），考慮陰道分泌物污染所致。胎心監(jiān)護9分。大輪廓：空腹6.4mmol/l.早餐后兩小時6.2mmol/l，中餐前30分鐘6.7mmol/l，中餐后兩小時9.9mmol/l，晚餐前30分鐘5.6mmol/l，晚餐后兩小時6.8mmol/l，零點5.7mmol/l，該患者宮頸已經(jīng)成熟，有可能發(fā)生早產(chǎn)，予地塞米松5mg肌注q8h一次促胎肺成熟。2015-10-3101午餐前諾和銳8單位、晚餐前諾和銳6單位、睡前諾和靈6單位零點和空腹血糖控制欠佳，囑加強飲食控制，復測血糖。胰島素治療：02病程病史10-31零點8.2mmol/l，空腹7.4mmol/l11-01妊娠33+4周，妊娠期糖尿?。ㄒ葝u素治療中）現(xiàn)情況好，胎心監(jiān)護正常，地塞米松促胎肺成熟治療48小時，今晚停用。孕婦入院后空腹血糖偏高，故晚間諾和靈劑量增加至8單位，余劑量不變，復查中餐后兩小時血糖，根據(jù)情況調(diào)整胰島素劑量，囑患者臥床休息，注意胎心胎動.11-01中餐后兩小時9.7mmol/l，午餐后兩小時8.6mmol/l，11-02妊娠33+5周，妊娠期糖尿?。ㄒ葝u素治療中）現(xiàn)情況好，胎心監(jiān)護正常，孕婦昨日到今日中餐后兩小血糖明顯升高，故中餐前諾和銳劑量增加至10單位，其余不變，定期檢測血糖，調(diào)整劑量。11-03妊娠33+6周，妊娠期糖尿?。ㄒ葝u素治療中）現(xiàn)情況好，胎心監(jiān)護正常，昨日調(diào)整胰島素劑量早餐前諾和銳4單位、午餐前諾和銳10單位、晚餐前諾和銳8單位、睡前20:00諾和靈N10單位，定期檢測血糖，注意胎心胎動。胰島素變更10-31地塞米松5mg肌注q8h一次午餐前諾和銳8單位、晚餐前諾和銳6單位、睡前諾和靈6單位11-01地塞米松5mg肌注q8h一次午餐前諾和銳8單位、晚餐前諾和銳6單位、睡前諾和靈8單位11-02午餐前諾和銳10單位、晚餐前諾和銳6單位、睡前諾和靈8單位11-03早餐前諾和銳4單位、午餐前諾和銳10單位、晚餐前諾和銳8單位、睡前20:00諾和靈N10單位11-06早餐前諾和銳4單位、午餐前諾和銳10單位、晚餐前諾和銳10單位、睡前20:00諾和靈N10單位測血糖妊娠期糖尿病患者的血糖控制標準：11空腹血糖控制在3.3~5.6mmol/L餐前30min：3.3~5.8mmol/L餐后2h：4.4~6.7mmol/L尿酮體（－）夜間：4.4~6.7mmol/L0102030405護理評估健康史：家族史，有無死胎、死產(chǎn)、巨大兒等身心狀況：多飲、多食、多尿、陰道炎

相關(guān)檢查：身體檢查：宮高、腹圍與孕周不相符尿糖：排除生理性尿糖血糖：糖篩查：口服糖耐量試驗：兩次或兩次以上空腹血糖≥5.8mmol/L者50g葡萄糖1h血糖≥7.8mmol/L護理診斷以及護理措施（該患者）焦慮：與擔心胎兒健康、妊娠并發(fā)癥及環(huán)境不熟悉有關(guān)。1.理解、同情病人的感受，耐心傾聽病人的訴說。2.介紹病區(qū)環(huán)境，以減輕病人的陌生感。創(chuàng)造安靜、無刺激的環(huán)境，避免與其他具有焦慮情緒的病友和親友接觸。3.在治療過程中，給予病人適當?shù)男畔ⅲ貉强刂魄闆r、血壓穩(wěn)定、胎心音正常等，使其對病情有所了解，增強信心和信任感。4.對病人及其家屬進行適當?shù)陌参?，表明醫(yī)務人員對其病情的詳細了解和關(guān)心，以增加病人安全感。5.鼓勵家屬給予愛的表達。必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。6.專業(yè)人員應意識到孕婦的脆弱性,除了確實需要外,不要對她們施加過多的治療措施,尊重孕婦的意愿,保證最小的干預.01營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量：與血糖代謝異常有關(guān)02向孕婦及家屬講解糖尿病基本知識，講解合理飲食與疾病治療的關(guān)系，囑孕婦多食綠葉蔬菜，豆類食品，粗谷物，低糖水果并堅持低鹽飲食。03囑孕婦遵醫(yī)囑注射胰島素，不可隨意增減用藥劑量。04遵醫(yī)囑監(jiān)測空腹及三餐后2h血糖，監(jiān)測血糖動態(tài)變化。05告知孕婦及家屬低血糖的癥狀及緊急處理步驟，鼓勵孕婦外出攜帶糖尿病識別卡及糖果，避免發(fā)生不良后果。護理診斷以及護理措施（該患者）護理診斷以及護理措施（該患者）有母兒受傷的危險：（有發(fā)生低血糖，胎兒宮內(nèi)窘迫，高胰島素血癥）1.遵醫(yī)囑囑病人左側(cè)臥位，改善胎兒血供。每天吸氧兩次，每次三十分鐘，以緩解胎兒窘迫（遵醫(yī)囑）2.告知孕婦及家屬糖尿病飲食知識及胰島素使用的注意事項，囑孕婦及家屬遵醫(yī)囑使用胰島素。3.每天監(jiān)測胎心，必要時可B超監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況。4.囑孕婦自我監(jiān)測胎動，早中晚監(jiān)測各1個小時，12小時內(nèi)胎動少于10次應立即通知醫(yī)生。5.指導病人如出現(xiàn)陰道流血、腹痛等及時匯報。6.24h留陪伴一人，穿防滑拖鞋，必要時拉上床欄，以防意外摔傷。有感染的危險與高血糖，微循環(huán)障礙，機體防御機能減弱有關(guān)。1控制血糖，每天監(jiān)測空腹及三餐后2小時血糖，監(jiān)測血糖變化。2會陰擦洗2次，無并發(fā)癥盡早拔除尿管，防止發(fā)生泌尿系感染。3加強病房管理，減少陪護及探視人員，防止發(fā)生交叉感染。每天室內(nèi)通風2次.4嚴格無菌技術(shù)原則5每天監(jiān)測孕婦生命體征，注意體溫變化，有無發(fā)熱。6保持病室及床單元清潔、干燥、舒適，囑孕婦注意個人衛(wèi)生。7護理診斷以及護理措施（該患者）護理診斷以及護理措施（該患者）舒適的改變：與高血糖，陰道流血臥床有關(guān)保持病室安靜整潔，避免聲光刺激，治療護理集中進行，臥位舒適。遵醫(yī)囑用藥，并觀察用藥后的反應。做好飲食指導。密切監(jiān)測生命體征，注意病人自主癥狀。加強監(jiān)測病人防止并發(fā)癥的發(fā)生。做好衛(wèi)生指導和活動指導，由于孕周小，宮頸成熟，防止發(fā)生早產(chǎn)，指導臥床休息，適當活動，防止下肢靜脈血栓。疾病知識缺乏與信息來源不足有關(guān)。講解孕期的的注意事項，及臨產(chǎn)先兆，囑孕婦如有陰道流血流液、腹痛、胎動過多或過少等癥狀應立即通知醫(yī)生講解飲食控制的必要性，血糖監(jiān)測的意義及自我檢測方法，鼓勵孕婦適度的運動以提高胰島素的敏感性，改善血糖及脂代謝紊亂。向病人介紹治療中某些藥物的名稱、用法、作用和副作用等，胰島素使用的注意事項，使病人了解自我保護的內(nèi)容。向孕婦及家屬講解妊高癥相關(guān)知識，便于病情發(fā)展時，孕婦及家屬能及時匯報，及時發(fā)現(xiàn)異常，從而提高孕婦的自我保健意識，取得家屬的支持和理解。護理診斷以及護理措施（該患者）護理診斷以及護理措施（該患者）體液過多：與妊娠壓迫下腔靜脈、影響血液回流有關(guān)。1.指導病人攝入足夠的蛋白質(zhì)，如瘦肉、魚等；適當限制鈉的攝入。2.休息及睡眠時取左側(cè)臥位，以減輕下腹靜脈受壓。坐或臥時抬高下肢，以增加靜脈回流。3.進行適當?shù)幕顒?，?jīng)常變換體位，預防體位性水腫。4.視病情需要，遵醫(yī)囑用利尿劑。5.每周測體重2次，凡體重增加每周>0.5kg者，應注意有無隱性水腫。按醫(yī)囑記錄24小時出入水量。留24小時尿，監(jiān)測尿量、尿蛋白定量及尿比重等此患者水腫陰性，但也要觀察注意，防止隨著孕周增加，體液過多護理診斷以及護理措施（該患者）健康教育向孕婦及家屬介紹妊娠合并糖尿病的有關(guān)知識，妊娠合并糖尿病對母兒的影響取決于糖尿病病情及血糖控制水平，只要病情穩(wěn)定，血糖水平控制良好，不會對母兒造成較大危害，鼓勵孕婦及家屬以積極的心態(tài)面對壓力，幫助澄清錯誤的觀念和行為。囑孕婦加強產(chǎn)前檢查，遵醫(yī)囑控制飲食、適度運動和正確用藥，盡量將血糖控制在正?；蚪咏７秶鷥?nèi)，以促進母兒健康保持會陰清潔干燥，注意觀察惡露情況，預防產(chǎn)褥感染及泌尿系統(tǒng)感染。鼓勵母乳喂養(yǎng)，接受胰島素治療的母親，哺乳不會對新生兒產(chǎn)生不利影響。定期接受產(chǎn)科及內(nèi)科復查，對其糖尿病病情進行重新評價。產(chǎn)后應長期避孕，不宜采用藥物避孕及宮內(nèi)避孕器具。（該患者未生產(chǎn)）概述糖尿病是一組以慢性血糖水平增高為特征的代謝疾病群。妊娠合并糖尿病的類型糖尿病合并妊娠（孕前患有糖尿?。┤焉锖喜⑻悄虿〉念愋腿焉锲谔悄虿。ㄈ焉锲诎l(fā)生的不同程度的糖代謝異常）妊娠合并糖尿病妊娠可使隱性糖尿病顯性化，使既往無糖尿病的孕婦發(fā)生GDM，使原有糖尿病病情加重。妊娠不同時期對胰島素的需要量不同。妊娠、分娩對糖尿病的影響妊娠期葡萄糖需要量較非孕時增加饑餓性酮癥酸中毒，或低血糖昏迷尿糖不能夠正確反映血糖水平分娩期易發(fā)生低血糖血糖波動較大產(chǎn)褥期需及時調(diào)整胰島素用量妊娠、分娩對糖尿病的影響糖尿病對妊娠、分娩的影響1.自然流產(chǎn)

2.妊娠期并發(fā)癥3.感染4.羊水過多對孕婦的影響1.巨大兒2.胎兒畸形3.早產(chǎn)4.胎兒生長受限對胎兒的影響1.新生兒呼吸窘迫綜合征2.新生兒低血糖3.低鈣血癥和低鎂血癥4.其他對新生兒的影響臨床表現(xiàn)26應警惕變成糖尿病的可能。妊娠期有“三多”癥狀：即多飲、多食、多尿或反復發(fā)作的外陰陰道念珠菌感染癥狀或體征孕婦體重>90㎏本次妊娠伴有羊水過多或巨大胎兒者糖尿病合并妊娠的診斷27（1）妊娠前已確診為糖尿病患者。（2）妊娠前未進行過血糖檢查且存在糖尿病高危因素者，首次產(chǎn)前檢查時應明確是否存在孕前糖尿病，達到以下任何一項標準應診斷為糖尿病合并妊娠。1）空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L（126mg/dl）。2）糖化血紅蛋白（GHbA1c）≥6.5%（采用NGSP/DCCT標化的方法）。3）伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀，同時任意血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。如果沒有明確的高血糖癥狀，任意血糖≥11.1mmol/L需要次日復測上述1）或2）確診。不建議孕早期常規(guī)葡萄糖耐量試驗（OGTT）檢查。GDM的診斷28血糖測定：兩次或兩次以上空腹血糖FBG≥5.8mmol/L，可以診斷。糖篩查試驗：50g糖篩查（現(xiàn)已不做）在妊娠24～28周，應對所有孕婦，進行75g葡萄糖耐量試驗（OGTT）。空腹及服糖后1、2小時的血糖值分別為5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。任何一點血糖值達到或超過上述標準即診斷為GDM。（首選）OGTT試驗方法29進行OGTT前一天，晚餐后至少禁食8-12h至次日晨（最遲不超過上午9時）；試驗前連續(xù)三天正常體力活動、正常飲食，即每日進食不少于150g碳水化合物。檢查時，5min內(nèi)口服含75g葡萄糖的液體300ml，分別測定服糖前、服糖后1h、2h的靜脈血糖（從飲糖水第一口計算時間），檢查期間靜坐、禁煙。處理原則內(nèi)科糖尿病的強化治療+產(chǎn)科監(jiān)護胰島素自我監(jiān)測運動飲食教育強化治療治療目標：盡可能將血糖控制在正?；蚪咏７秶鷥?nèi)基本治療方案31健康教育醫(yī)學營養(yǎng)治療運動治療藥物治療醫(yī)學營養(yǎng)治療（是治療GDM的主要方法）理想的營養(yǎng)治療目標為既能保證和提供妊娠期間的熱量和營養(yǎng)需要，又能避免餐后高血糖或饑餓性酮癥出現(xiàn)，保證胎兒生長發(fā)育正常。注意避免過分控制飲食，否則會導致孕婦饑餓性酮癥，胎兒生長受限。GDM患者經(jīng)飲食治療3~5天后，血糖及相應尿酮體檢測提示結(jié)果未到標準，尤其飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量血糖又超標者，應及時加用胰島素治療。藥物治療33胰島素是大分子蛋白，不通過胎盤，是藥物控制GDM的最佳選擇。妊娠不同時期機體對胰島素需求不同34孕前應用胰島素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反應進食量減少，可產(chǎn)生低血糖，需要根據(jù)血糖監(jiān)測情況及時減少胰島素用量。隨妊娠進展，胰島素需要量常有不同程度增加。妊娠不同時期機體對胰島素需求不同35No.3妊娠32~36周胰島素用量達最高峰妊娠36周后胰島素用量稍下降，特別在夜間妊娠晚期胰島素需要量減少不一定是胎盤功能減退，可能與胎兒對血葡萄糖的利用增加有關(guān)，加強胎兒監(jiān)護的情況下繼續(xù)妊娠No.2No.1根據(jù)胰島素作用時間分類超短效胰島素類似物：門冬胰島素（諾和銳?）、賴脯胰島素（優(yōu)泌樂）短效胰島素（可溶性人胰島素）諾和靈?R、優(yōu)泌林R、甘舒霖R中效胰島素低精蛋白鋅胰島素，NPH：諾和靈?N長效胰島素魚精蛋白鋅懸濁液:PZI長效胰島素類似物:諾和平（地特胰島素）、來得時（甘精胰島素）短效胰島素最常用的一種普通胰島素，為無色透明液體，皮下注射后的起效時間為20~30分鐘，作用高峰為2~4小時，持續(xù)時間5~8小時。短效人胰島素中性可溶性人胰島素無色澄清溶液可以皮下注射、肌肉注射、靜脈點滴特充、筆芯、瓶裝起始作用時間:0.5小時最大作用時間:1至3小時作用維持時間:8小時02

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24024681012141618202224（小時）諾和靈?R中效胰島素為乳白色渾濁液體，起效時間為1.5~4小時，作用高峰6~10小時，持續(xù)時間約12~14小時。中效人胰島素低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只用于皮下注射特充、筆芯、瓶裝起始作用時間：1.5小時最大作用時間：4至12小時作用維持時間：24小時02

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N產(chǎn)褥期01護理措施02分娩期03妊娠期04非孕期05護理措施對于器質(zhì)性病變較輕者，指導控制血糖水平在正常范圍內(nèi)再妊娠。顯性糖尿病婦女在妊娠前應尋求產(chǎn)前咨詢和詳細的評估；（一）非孕期護理措施護理措施孕婦不宜用口服降糖藥妊娠期健康教育孕期母兒監(jiān)護控制飲食適度運動合理用藥提供心理支持，維護孕婦自尊1.健康教育：指導孕婦正確控制血糖，提高自我監(jiān)護和自我護理能力，與家人共同制定健康教育計劃，正確掌握注射胰島素是正確的方法，配合飲食及合適的運動和休息，了解自身疾病的相關(guān)知識，預防感染，保持身心愉快，掌握發(fā)生高血糖以及低血糖的癥狀和緊急處理步驟，避免發(fā)生不良后果2.孕期母兒護理：孕婦監(jiān)護：血糖測定胎兒監(jiān)護：胎動，胎心監(jiān)護，胎盤功能測定等3.飲食控制：碳水化合物應選擇血糖指數(shù)較低的粗糧：蕎麥、玉米面和雜豆等，優(yōu)質(zhì)蛋白（