腦膿腫的診斷與治療

腦膿腫的診斷與治療（Intracerebralabscess）蘭大一院神經(jīng)外科雒以誠腦膿腫是化膿性細(xì)菌侵入腦內(nèi)所形成的膿腔。由于腦組織直接遭到破壞，故是一種嚴(yán)重的顱內(nèi)感染性疾病。由于血腦屏障的存在，化膿性腦膿腫并不常見，發(fā)病率:4/100萬。01020304直接來自鄰近的感染病灶，由中耳炎、乳突炎、副鼻竇炎、顱內(nèi)靜脈竇炎以及顱骨骨髓炎等感染病灶的炎癥直接波及。特點(diǎn)：多位于感染原發(fā)病灶的鄰近部位。約占腦膿腫2/3。血行感染：肺部的各種化膿性炎癥、胸膜炎、細(xì)菌性胸內(nèi)膜炎、膈下膿腫、膽道感染、盆腔炎、牙周感染以及皮膚的癰、癤等經(jīng)血行而播散的。特點(diǎn)：此類膿腫常位于大腦中動(dòng)脈分布區(qū)的腦白質(zhì)或腦白質(zhì)與皮層的交界處，且常為多發(fā)性腦膿腫。開放性顱腦損傷，化膿性細(xì)菌直接從外部侵入腦部。特別是當(dāng)開放性顱腦損傷有異物或碎骨片存留在腦內(nèi)，或由于清創(chuàng)不及時(shí)、不徹底時(shí)可在數(shù)周內(nèi)形成膿腫。少數(shù)可在數(shù)月、數(shù)年后才引起膿腫，臨床上稱之為晚發(fā)性膿腫。膿腫多位于傷道或異物所在處。病因不明確者稱之為隱源性腦膿腫，指在臨床上無法確定其來源的。原因：原發(fā)病灶不明顯或短期內(nèi)自愈而被忽略或原發(fā)病灶深隱而未被發(fā)現(xiàn)。010102潔凈神經(jīng)外科手術(shù)后發(fā)病率為1/10000。02腦膿腫的病理過程一般包括三個(gè)階段：急性腦炎階段：病變部位炎性細(xì)胞侵潤，腦組織局部發(fā)生軟化壞死，繼而出現(xiàn)多數(shù)小的液化區(qū)，附近的腦組織有水腫表現(xiàn)?；撾A段：局部液化區(qū)擴(kuò)大互相融合形成膿腔，開始有少量膿液，鄰近腦組織嚴(yán)重水腫和膠質(zhì)細(xì)胞增生。包膜形成階段：一般在感染后7~14天初步形成，而完全形成需要4~8周。膿腫外周的肉芽組織同血管周圍結(jié)締組織、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生逐步形成膿腫包膜。膿腫可單發(fā)、多發(fā)或多房性。形態(tài)大小不一，多為圓形或橢圓形，也有葡萄狀或不規(guī)則形，小的僅米粒大，稱粟粒性腦膿腫，大的可占據(jù)1/3以上顱腔臨床表現(xiàn)：急性感染癥狀，發(fā)熱、頭痛、嘔吐、WBC升高01.膿腫形成期即開始有顱內(nèi)壓增高癥狀，頭痛、視乳頭水腫02.腦局灶性癥狀，與部位有關(guān)，如偏盲、失語等03.影像學(xué)表現(xiàn)：早期CT可無異常或顯皮質(zhì)下、皮髓交界區(qū)局灶性不規(guī)則的邊界模糊低密度或低等密度影，有水腫占位效應(yīng)，一般無強(qiáng)化，少許有斑點(diǎn)狀、腦回樣強(qiáng)化，晚期可顯不完全環(huán)狀強(qiáng)化MR早期顯示不規(guī)則的邊緣模糊的稍低T1長T2信號，炎灶T2稍低于周圍水腫灶。一般無強(qiáng)化，少數(shù)不均勻強(qiáng)化，腦炎晚期可出現(xiàn)不規(guī)則環(huán)狀強(qiáng)化，周圍水腫持續(xù)存在腦膿腫腦炎期T2WI示左頂葉高信號灶腦膿腫形成早期矢狀面T1WI增強(qiáng)示左頂葉病灶可區(qū)分膿腫壁及周圍水腫區(qū)膿腫早期，50％可見周圍不規(guī)則略高密度環(huán)，中央略低密度壞死，余者不顯壁僅呈低密度區(qū)。強(qiáng)化中壁輕度強(qiáng)化，厚薄不均。灶周水腫明顯。01膿腫后期壁完全形成，厚薄均一，明顯強(qiáng)化，周圍水腫減輕至消失。晚期膿腫收縮，纖維包膜增厚，壁更趨于完整光滑，多呈圓或橢圓形，可持續(xù)數(shù)月。膿腫較小時(shí)可呈結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化。01MR可見膿腫壁T1WI相對等或略高，T2TWI上相對低信號，此可能與巨噬細(xì)胞吞噬順磁性自由基和出血有關(guān)。膿壁顯著強(qiáng)化，可分辨膿腔、壁、水腫帶。01軸位T1WI、T2WI。示左小腦半球膿腫壁等或稍高T1信號；T2WI壁呈低信號，膿腔高信號，外周腦組織明顯水腫，呈高信號矢狀T1WI增強(qiáng)膿腫壁環(huán)形強(qiáng)化，光滑，較薄腦膿腫的彌散加權(quán)成像（DWI）01DWI像呈高信號。因?yàn)槟撉粌?nèi)細(xì)菌、壞死組織、炎性細(xì)胞等高粘物質(zhì)使水分子的彌散速度減慢所致。DWI也可見于其他腫瘤或腫瘤樣病變，如膠母，因瘤內(nèi)出血、細(xì)胞密集而信號增高，但腦膿腫的高信號是顯著的。DWI也可見于其他腫瘤或腫瘤樣病變，如膠母，因瘤內(nèi)出血、細(xì)胞密集而信號增高，但腦膿腫的高信號是顯著的。02鑒別診斷：典型膿腫表現(xiàn)薄而光滑的環(huán)狀強(qiáng)化壁，中心低密度或T1低信號區(qū)，灶周水腫明顯，結(jié)合臨床大多可確診。環(huán)狀強(qiáng)化無特異性?？梢娪谀X腫瘤（膠質(zhì)瘤）、轉(zhuǎn)移瘤、腦內(nèi)血腫、腦梗死、肉芽腫；也可見有出血的血管畸形，MS，有血栓的動(dòng)脈瘤，原發(fā)淋巴瘤及術(shù)后殘腔。01膠質(zhì)瘤的環(huán)壁多厚薄不均，形態(tài)不規(guī)則，其中心壞死區(qū)CT值在20Hu以上，可見鈣化；而膿腫壁光整、細(xì)薄，腔內(nèi)CT值<20Hu，而膿腫無鈣化02腦膿腫內(nèi)容物T2信號更高；而膠質(zhì)瘤中心部分信號相對減弱不均轉(zhuǎn)移瘤壞死囊變時(shí)也出現(xiàn)環(huán)狀強(qiáng)化。顱內(nèi)多發(fā)和實(shí)性腫瘤發(fā)現(xiàn)有利轉(zhuǎn)移的診斷，另需結(jié)合有否原發(fā)病灶。DWI有很大的鑒別價(jià)值，囊性轉(zhuǎn)移瘤內(nèi)多為壞死物質(zhì)，水分子彌散相對快，近似腦脊液，DWI低信號01腦內(nèi)血腫吸收期包膜可環(huán)狀強(qiáng)化，但血腫多呈腎形或豆形，CT上可見中央高、周邊低密度，外圍才見包膜強(qiáng)化02術(shù)后殘腔，壁薄不規(guī)則，當(dāng)繼發(fā)感染時(shí)鑒別較難，如仍保持分泌功能而使臨床癥狀惡化有利膿腫診斷03CT對腦膿腫的敏感度為95~99%，特殊病例難以鑒別轉(zhuǎn)移瘤或血管病變。MRI的優(yōu)點(diǎn)：①比CT更敏感。②描述腦液化壞死更精確。③更早檢測出膿腫的腦實(shí)質(zhì)外擴(kuò)展（如硬膜下膿腫，因?yàn)榛撔越M織相對腦脊液而言是高密度的，CT掃描為等密度，并且無骨影像。）治療：01原則：抗菌治療、連續(xù)的影像學(xué)檢查和外 科手段的綜合治療。02腦膿腫的抗菌治療的選擇決定于已知的感染源、宿主情況和藥物的藥代學(xué)?？垢腥镜囊乇仨毷牵河行У目怪虏≡?，能穿入膿腫腔并在膿腫液中有高濃度的積聚。當(dāng)膿腫尚未局限時(shí)一般只采用抗菌素及降低顱壓的藥物，包膜形成后可行手術(shù)治療。穿刺法：特別適用于膿腫部位較深或位于語言中樞、運(yùn)動(dòng)中樞等主要功能部位，或由于年老體弱或患有其它嚴(yán)重疾病或病情危重不能耐受開顱手術(shù)者。不適用于多發(fā)性或多房性膿腫或膿腫內(nèi)有異物者。引流法：治療原理與穿刺抽膿相同，但可以免去反復(fù)進(jìn)行穿刺帶來的不便。適用范圍與上述穿刺法基本相類似。通常用于膿腫壁較厚的單發(fā)性膿腫。膿腫切除術(shù)：要在膿腫包膜完全形成后進(jìn)行。腦膿腫切除適用于病人的一般狀況較好，能耐受開顱手術(shù)，膿腫又位于腦的非主要功能區(qū)且較表淺者。或由于膿腫壁較厚，估計(jì)通過穿刺抽膿或引流無法解決者?；蛲ㄟ^穿刺引流后癥狀不見好轉(zhuǎn)者。臨床上對多房性腦膿腫一般都主張進(jìn)行開顱手術(shù)切除。A對于膿腫已破入腦室或出現(xiàn)腦疝危象經(jīng)脫水及穿刺抽膿后不見好轉(zhuǎn)時(shí)也應(yīng)緊急行膿腫切除術(shù)。BAlderson統(tǒng)計(jì)：腦膿腫整體死亡率1964~196842%1974~19