急性腦梗死臨床治療原則

急性腦梗死藥物治療原則山東大學(xué)齊魯醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科韓恩吉近年來，由于CT、MRI、DSA、SPECT、TCD等技術(shù)的發(fā)明和臨床應(yīng)用，急性腦梗死的診斷已經(jīng)取得了革命性的進(jìn)展。雖然新療法不斷問世，新藥物不斷涌現(xiàn)，但治療方面還沒有重大突破，尤其重癥腦梗死，經(jīng)過多年的探索還未能證明至今所有的治療方法有顯著的療效。近來，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的研究，認(rèn)為有療效的治療方法是：ASA,tPA,StrokeUnit.一、急性腦梗死治療理論的進(jìn)展絕大多數(shù)腦梗死是由于血栓堵塞腦供血動脈引起的，而腦細(xì)胞是人體最嬌嫩的細(xì)胞，血流一旦完全阻斷，持續(xù)8-10分鐘神經(jīng)元就發(fā)生不可逆損害。大量研究證明，要挽救腦組織就必須在不可逆損害發(fā)生前的短短時間內(nèi)恢復(fù)血流供應(yīng)。（一）、缺血閾與半暗帶缺血閾腦血流量為50ml/100g/分↑—正常30ml/100g/分↓—臨床癥狀20ml/100g/分↓—電衰竭（神經(jīng)元電活動衰竭，傳導(dǎo)功能喪失)）15ml/100g/分↓—膜衰竭（神經(jīng)細(xì)胞膜離子泵衰竭，進(jìn)入不可逆損害）10ml/100g/分↓—細(xì)胞進(jìn)入死亡半暗帶急性腦梗死的早期血流并未完全中斷，梗死灶中心區(qū)周圍存在一個缺血邊緣區(qū)，這一區(qū)域內(nèi)神經(jīng)元處于電衰竭狀態(tài)，稱為半暗帶（PWI-DWI）。如果血流馬上恢復(fù)，功能可恢復(fù)正常；若缺血加重細(xì)胞進(jìn)入膜衰竭，成為梗死擴(kuò)大部分。缺血閾與半暗帶理論為早期溶栓復(fù)流治療急性腦梗死帶來希望，臨床治療的目的就是搶救半暗帶。目前認(rèn)為迅速溶解血栓，恢復(fù)血流是最基本、最有希望的治療方法。大量的研究證明：血管閉塞3-6個小時內(nèi)恢復(fù)血流，半暗帶還可能挽救，超過這段時間后恢復(fù)血流，不但難于挽救腦細(xì)胞，還可能引起再灌流損傷，繼發(fā)出血、腦水腫，這段時間稱為復(fù)流治療時間窗（Timewindow）。（二）、缺血瀑布理論腦缺血、缺氧首先造成的能量代謝障礙→興奮性神經(jīng)介質(zhì)釋放→自由基反應(yīng)→鈣過量內(nèi)流→細(xì)胞死亡。這一系列缺血性連鎖反應(yīng)，是導(dǎo)致缺血性腦損害的中心環(huán)節(jié)，稱之為缺血瀑布。迅速溶栓復(fù)流是大片腦梗死急性期治療成功的前提和基礎(chǔ)，而確實(shí)的腦保護(hù)打斷缺血瀑布鏈則是治療成功的基本保證，兩個治療環(huán)節(jié)相互相成，缺一不可。沒有溶栓復(fù)流，即使用最有效的腦保護(hù)方法和藥物，最終也不能挽救持續(xù)缺血的腦組織；而單靠溶栓復(fù)流，沒有針對缺血各個不同時間、不同機(jī)制的可靠腦保護(hù)，無法擴(kuò)大復(fù)流治療時間窗，也不可能對抗缺血造成的多種代謝紊亂和再灌流損傷，真正挽救腦組織。（腦保護(hù)劑目前的狀況是實(shí)驗(yàn)室有效，臨床無效）（三）、再灌流綜合征出血性梗死：血管再通后，梗塞血管通透性增加甚至壞死，血液滲出血管外，這種情況特別容易發(fā)生在治療時間窗后血管再通。鑒于再灌流損傷和出血性梗死皆易發(fā)生在治療時間窗后血管再通，故溶栓治療要嚴(yán)格掌握治療時間窗。再灌流損傷：超過治療時間窗后血管再通，腦梗塞的炎癥反應(yīng)使白細(xì)胞黏附于血管壁，阻塞微循環(huán)；有的白細(xì)胞甚至游出血管外，直接損傷腦組織。二、急性腦梗死分型治療大量臨床病理研究證明急性腦梗死不是單一疾病，而是一組包括不同的病因、嚴(yán)重程度、臨床轉(zhuǎn)歸的疾病的總稱。決定病情輕重和預(yù)后的決定因素是閉塞血管引起的腦梗死灶的大小和位置。輕者（如腔隙性腦梗死）可在數(shù)小時、1-2天內(nèi)不治而愈；重者（如大腦中動脈主干閉塞引起的大片梗死）一發(fā)病即昏迷，用盡各種治療辦法也難以挽救。開始治療前分型的目的是區(qū)分病人的輕重緩急，以便實(shí)施針對性治療。但截止目前，急性腦梗死尚無統(tǒng)一的分類：（一）、根據(jù)病程分類：把急性腦梗死分為穩(wěn)定型和進(jìn)展型二型。但這類分型缺乏確定性，同一病人在病程不同時間就診，就可以定為不同型。根據(jù)梗死灶大小分類：大梗死：d>5cm或累及2個以上腦葉中梗塞：d：3-5cm小梗死：d：1.5-3cm腔隙性梗死（≤1.5cm）這種分型不適用急性期，因發(fā)病早期CT、MRI尚不能充分顯示梗死灶大小。（三）、Bamford分型：全前循環(huán)梗死（TACI）：TACI表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全大腦中動脈閉塞的表現(xiàn)：（1）大腦較高級神經(jīng)活動障礙（意識障礙、失語、失算、空間定向力障礙等）；（2）同向偏盲；（3）對側(cè)三個部位（面、上與下肢）的運(yùn)動和/或感覺障礙。部分前循環(huán)梗死（PACI）：PACI有以上三聯(lián)征兩個，或只有高級神經(jīng)活動障礙（失語），或感覺運(yùn)動缺損較TACI局限。后循環(huán)梗死（POCI）：POCI表現(xiàn)為各種程度的椎基動脈綜合征：1）同側(cè)顱神經(jīng)癱瘓及對側(cè)感覺運(yùn)動障礙（交叉性體征）；（2）雙側(cè)感覺運(yùn)動障礙；（3）雙眼協(xié)同活動及小腦功能障礙。腔隙性梗死（LACI）：LACI表現(xiàn)為各種腔隙綜合征。常見有純運(yùn)動卒中、純感覺卒中、手笨拙構(gòu)音障礙綜合征、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱。另有一部分無臨床表現(xiàn)，僅在CT或MRI診斷。此分型法的最大優(yōu)點(diǎn)是不依賴于輔助檢查，根據(jù)臨床表現(xiàn)（全腦癥狀和局灶腦損害癥狀）可迅速分類，并同時能提示閉塞血管和梗死灶的大小及部位：TACI：多為MCA近段主干，少數(shù)為頸內(nèi) 動脈虹吸段閉塞引起的大片腦梗死；PACI：MCA遠(yuǎn)段主干、各級分支或 ACA及分支閉塞引起的大小不等的梗死；POCI：腦干、小腦梗死；LACI：基底節(jié)或橋腦小穿通支病變引起 的腔隙灶。據(jù)此，TACI和少數(shù)較重的PACI、POCI是需緊急溶栓的亞型。這對指導(dǎo)治療、評估預(yù)后有重要價值。建議急診病人CT排除腦出血后，采用此種分型，按亞型決定采用治療措施。我國腔隙性腦梗死占缺性腦卒中的半數(shù)以上，一般無昏迷等全腦癥狀，只需對癥處理，不必盲目使用昂貴復(fù)雜的特殊治療，預(yù)后良好。治療腔隙性腦梗死應(yīng)注意下列三點(diǎn)：因無腦水腫，避免脫水。應(yīng)用溶栓、抗凝劑有誘發(fā)腦出血的可能，對 腔隙梗死無益。如果收縮壓高于180mmHg,慎用抗血小板藥 物。三、急性腦梗死的分期治療主要的腦動脈血栓形成或栓塞引起的急性腦梗死TACI和部分POCI，大多數(shù)為進(jìn)展性腦卒中，且病情較重。為指導(dǎo)治療，按病程分為4期，根據(jù)患者就診時間和臨床表現(xiàn)采用相應(yīng)的治療：（一）、超早期：發(fā)病6小時以內(nèi)。治療原則是溶栓+腦保護(hù)。

1、溶栓治療：嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和時間窗。（1）病例入選標(biāo)準(zhǔn)

①發(fā)病6小時內(nèi)。

②腦CT除外顱內(nèi)出血，沒有與神經(jīng)功能缺 失相對應(yīng)的低密度改變，可有與神經(jīng)功 能缺失不相對應(yīng)的腔隙性梗死。

③無明顯意識障礙（昏迷）。

④肢體癱瘓肌力3級以下。

⑤年齡小于75歲。

⑥患者或家屬簽字同意。（2）病例排除標(biāo)準(zhǔn)

①溶栓之前臨床表現(xiàn)已明顯改善。

②全身活動性出血傾向，血小板計數(shù)小于

10萬/mm3。

③近6個月有腦出血、顱內(nèi)手術(shù)及顱腦外傷。

④近6個月有消化道出血，近3個月內(nèi)患急性心梗、感染性心內(nèi)膜炎，以及近6周外科手術(shù)、分娩、嚴(yán)重創(chuàng)傷。

顱內(nèi)A瘤、AVM、顱內(nèi)腫瘤及疑SAH。嚴(yán)重心功能不全、敗血癥性血栓性脈管炎、糖尿病性出血性視網(wǎng)膜炎，及已知的嚴(yán)重肝腎功能不全。 妊娠。正在使用肝素等抗凝治療。未經(jīng)控制的的高血壓，收縮壓>200mmhg,舒張壓>100mmhg。收縮壓<100mmhg疑為血液動力學(xué)機(jī)制所致腦梗死。（3）給藥方法：尿激酶（UK）：50-150萬單位（一般100萬單位）溶于100-200mlNSivgtt<2小時。若肌力恢復(fù)>1度，放慢速度，再追加25萬單位。若肌力恢復(fù)<1度，再觀察15分鐘，恢復(fù)仍不明顯，無腦出血表現(xiàn)時，可再追加25-50萬單位。t-PA：總量0.85mg/kg，總量10%IV，其余90%ivgtt<1小時。（4）終止治療標(biāo)準(zhǔn)給藥過程中出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，如寒戰(zhàn)、過敏或病情加重疑有腦出血者。（5）合并用藥：①低分子右旋糖苷500ml，ivgtt，qd，

10天。②可用甘露醇，制酸藥。③溶栓治療24小時內(nèi)不給阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物。24小時后開始口服或鼻飼水溶性阿司匹林300mg，qd，共10天，以后改為100mg，qd，共用90天。50-100mg，qd，維持。

④可用降壓藥。檢測項(xiàng)目溶栓治療前、結(jié)束后2小時、24小時、1月進(jìn)行神經(jīng)功能缺失評分及治療90天的Barthel指數(shù)評分。一次性溶栓治療后隨訪頭顱CT。腦保護(hù)腦保護(hù)藥物：總評價是實(shí)驗(yàn)室有效，臨床無效。經(jīng)典的腦保護(hù)藥物：鈣離子拮抗劑（尼莫地平）：作為腦保護(hù)劑，臨床研究無效。奮性氨基酸拮抗劑:鎂離子。自由基清除劑：必存（依達(dá)拉奉）促代謝劑：腦保護(hù)機(jī)制不清，療效不肯定，可根據(jù)情況適當(dāng)選擇。與蛋白代謝有關(guān)的制劑：各種動物腦蛋白水解物及小牛血清蛋白水解物。與脂類代謝有關(guān)的制劑：胞二磷膽堿，神經(jīng)節(jié)苷酯。與糖類代謝有關(guān)的制劑：FDP與神經(jīng)介質(zhì)有關(guān)的制劑：腦復(fù)康?？寡ㄖ委煟杭毙云诳寡ㄖ饕鼓?、降纖及抗血小板療法。對癥治療：降顱壓、調(diào)整血壓、控制血糖、降低體溫等。急性期：6小時-2周（病情嚴(yán)重可持續(xù)4周）。預(yù)防并發(fā)癥：常見并發(fā)癥有消化道出血、肺部感染、腎功衰竭等。加強(qiáng)支持療法：保持呼吸道通暢、保證營養(yǎng)、維持體液平衡等。添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題抗血栓治療抗血小板藥物：抗血小板藥物種類：①抗血小板活化劑：抗TXA2-ASA，抗PAF-銀杏葉，抗ADP-氯吡格雷、噻氯匹啶（國家存在骨髓抑制建議慎用），西洛他唑。②提高血小板cAMP：潘生?。虎垡种蒲“寰奂帲豪w維蛋白原受體單克隆抗體?？寡“逅幬锏穆?lián)合應(yīng)用：①ASA+潘生??；②ASA+銀杏葉；③ASA+氯吡格雷（噻氯匹啶）?？鼓委煟哼m應(yīng)癥為進(jìn)展性卒中、POCI、腦栓塞、腦靜脈血栓形成，其中腦栓塞易出血，應(yīng)用時應(yīng)慎重。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：急性缺血性中風(fēng)，發(fā)病6-72小時（進(jìn)展性卒中可適當(dāng)延長）。頭顱CT或MRI排除腦出血。無出血病史及出血傾向。無嚴(yán)重肝腎功能損害者。病例排除標(biāo)準(zhǔn)難治性高血壓，收縮壓>200mmhg，舒張壓>100mmhg。腦CT示出血性梗死或大面積梗死伴腦水腫。嚴(yán)重肝腎功能不全。2周內(nèi)做過大手術(shù)。血小板計數(shù)10萬/mm3以下。01低分子肝素：低分子肝素4100或5000u 腹壁皮下注射，q12h，共10天。普通肝素證實(shí)無效，不再推薦應(yīng)用。（3）給藥方法02疑有腦出血，復(fù)查腦CT示有腦出血。消化道、泌尿道出血。（4）終止治療03應(yīng)用抗凝時注意檢測凝血四項(xiàng)。（5）監(jiān)測項(xiàng)目降纖治療：適應(yīng)癥：纖維蛋白原增高（>4g/L)給藥方法：降纖酶(東菱克栓酶)：10u（1d），5u（3d），5u （5d）。檢測項(xiàng)目：應(yīng)用降纖酶時注意檢查纖維蛋白原1.6g/L以下有效，1.0g/L以下慎用，0.5g/L以下停用。抗血栓治療的聯(lián)合應(yīng)用：抗凝+抗血小板01降纖+抗血小板02單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點(diǎn)。您的內(nèi)容已經(jīng)簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯綜復(fù)雜，需要用更多的文字來表述；但請您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達(dá)觀點(diǎn)，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達(dá)這個限度時，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運(yùn)用于閱讀領(lǐng)域；無論是傳播觀點(diǎn)、知識分享還是匯報工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁面簡潔易讀。如果您的內(nèi)容確實(shí)非常重要又難以精簡，也請使用分段處理，對內(nèi)容進(jìn)行簡單的梳理和提煉，這樣會使邏輯框架相對清晰。對癥治療降顱壓藥物：甘露醇、速尿、白蛋白聯(lián)合應(yīng)用。激素利少弊多不建議使用。過度換氣形成輕度呼吸性堿中毒，用于應(yīng)用呼吸機(jī)者。外科：骨窗減壓、腦室引流。降低顱壓：適應(yīng)癥為顱內(nèi)壓增高者。多數(shù)患者不需要處理，下列情況需要處理：收縮壓>200mmhg(WHO規(guī)定220mmhg)，舒張壓>110mmhg（WHO規(guī)定>120mmhg）。高血壓腦病、腎功能不全、心功能不全或ECG明顯心肌缺血。降壓速度不宜太快。調(diào)整血壓空腹血糖高于7.5mmol/L時，應(yīng)用降糖藥。急性期常規(guī)查血糖，必要時檢測血糖變化。控制血糖1降溫治療：并發(fā)感染者，積極選用抗生素。物理降溫包括冰袋、冰帽及降溫床等。必要時藥物降溫。預(yù)防合并癥：#2022大量臨床實(shí)踐證明，應(yīng)當(dāng)把對癥治療看作是科學(xué)的、積極的綜合治療方法。80年代美國在急性腦卒中治療方面并無重大進(jìn)展，但病人存活情況確有顯著改善，其根本原因在于急性期的對癥治療。4、支持療法1）輸液：

①輸液量：前一天尿量+500ml②輸液種類：腦梗死病人發(fā)病24-48小時內(nèi)原則上不靜滴高滲葡萄糖液體，代之生理鹽水或復(fù)方氯化鈉溶液10