繼發(fā)性高血壓及中青年高血壓

病例分享劉金波心內(nèi)科一般情況發(fā)病節(jié)氣:霜降婚況:已婚病史陳述者:患者本人民族:漢族記錄時(shí)間:2017-11-0710:59年齡:34歲入院時(shí)間:2017-11-0710:45性別:男職業(yè):在職姓名:楊某出生地:山東主訴：反復(fù)頭暈、頭痛7余年，加重1月余?，F(xiàn)病史：患者7年前發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高達(dá)180/100mmHg，但未規(guī)律用藥治療。1月前患者因出現(xiàn)頸部僵硬，于社區(qū)測(cè)血壓達(dá)200/110mmHg，予“北京0號(hào)”1片“氨氯地平5mgbid”口服，癥狀緩解，血壓降至160/100mmHg。后至青島市中心醫(yī)院心內(nèi)科門診就診，予“代文、施慧達(dá)”口服降壓，血壓仍未達(dá)標(biāo)，現(xiàn)由門診以“高血壓”收入院，入院證見：患者頭脹痛、頭暈不適，偶有心慌，稍有乏力，全身疼痛不適，眠差，大小便可，喝水多，1年來體重減輕25Kg。既往史：“冠心病”病史1月；“2型糖尿病、糖尿病腎病”病史1月；“高脂血癥”病史1月；“真紅細(xì)胞增多癥？”病史1月；20年前“甲型肝炎”病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷及輸血史。否認(rèn)藥物及食物過敏史，對(duì)酒精過敏。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。個(gè)人史、婚育史、家族史：吸煙史20年，平均每日1包。父親因“心肌梗死”去世，生前患“糖尿病”、“高血壓”；母親健在，患“糖尿病”。體格檢查T:36.5℃P:73次/分R:16次/分BP:140/100mmHg一般情況：口唇微紺，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心率73次/分，律齊，心音可，各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音。腹軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音未叩出。腸鳴音正常。雙下肢無凹陷性水腫。輔助檢查012017-09-30心臟彩超：1.左室壁增厚2.主動(dòng)脈瓣輕度返流3.肺動(dòng)脈瓣輕度返流4.左房稍大伴左室舒張功能減低[青島市中心醫(yī)院]。022017-11-07心電圖：1.竇性心律2.T波低平[本院]。032017-11-07隨機(jī)血糖：15.9mmol/l[本院]。04入院診斷中醫(yī)診斷：頭痛病(肝陽(yáng)上亢，脈絡(luò)瘀阻證)01西醫(yī)診斷：1.原發(fā)性高血壓（3級(jí)極高危）02高血壓性心臟?。?3.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病04.2型糖尿病伴有血糖控制不佳05糖尿病性前期腎病06.高脂血癥07.真性紅細(xì)胞增多[癥]？08藥物治療010203040506070809拜阿司匹靈0.1qn可定10mgqn復(fù)代文1片qd施慧達(dá)2.5mgbid拜糖平50mgtid代文80mgqn達(dá)美康60mgqd格華止靜滴阿魏酸鈉入院后檢查血脂：TG3.0mmol/l；TC3.68mmol/l；HDL-C0.85mmol/l；LDL-C1.47mmol/l；糞常規(guī)+OB、血常規(guī)、BNP、心肌酶、凝血機(jī)制、D-二聚體、甲功六項(xiàng)、肝功、腎功未見異常尿微量白蛋白172.5mg/l；尿常規(guī)二項(xiàng)：葡萄糖3+，蛋白質(zhì)+-，糖化血紅蛋白：10.7%；入院后完善檢查01B超結(jié)果回示：脂肪肝（輕度）脾門處低回聲副脾？；雙側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)膜欠光滑；心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見明顯異常；前列腺鈣化灶；雙側(cè)股動(dòng)脈及雙側(cè)腘動(dòng)脈內(nèi)膜欠光滑；02頭部+胸部：1、顱腦CT平掃未見異常。2、雙肺紋理增多提出問題中青年高血壓特點(diǎn)及藥物選擇？中青年高血壓應(yīng)排除繼發(fā)性高血壓可能？雙上肢血壓差較大，原因分析繼發(fā)性高血壓的常見病因腎性高血壓：腎實(shí)質(zhì)性、腎血管性、腎腫瘤內(nèi)分泌性疾?。菏茹t細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥心血管病變：主動(dòng)脈縮窄、多發(fā)性大動(dòng)脈炎顱腦病變：腫瘤、外傷、腦干感染其他：妊高征、藥物（糖皮質(zhì)激素）0304050102中、重度血壓升高的年輕患者01癥狀、體征或?qū)嶒?yàn)室檢查有懷疑線索者02降壓藥聯(lián)合治療效果差03急進(jìn)性和惡性高血壓患者04篩查對(duì)象急、慢性腎小球腎炎糖尿病腎病慢性腎盂腎炎多囊腎和腎移植后等病因：腎單位大量丟失，導(dǎo)致水鈉潴留和細(xì)胞外容量增加RAAS激活與排鈉激素減少高血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病變發(fā)病機(jī)制：腎實(shí)質(zhì)性高血壓原發(fā)性高血壓伴腎臟損害的鑒別原發(fā)性高血壓伴腎臟損害腎實(shí)質(zhì)性高血壓長(zhǎng)時(shí)間高血壓控制不佳后出現(xiàn)腎功能異常腎功能不良后出現(xiàn)高血壓腎小管濃縮功能障礙（夜尿、低比重尿）腎小球?yàn)V過功能障礙（蛋白尿）面色紅潤(rùn)面色蒼白（合并貧血）血壓較容易控制血壓高且難以控制腎實(shí)質(zhì)性高血壓

治療：嚴(yán)格控制鈉鹽攝入,＜3g/d通常需要３種以上降壓藥物聯(lián)用，將血壓控制在130/80mmHg以下聯(lián)合治療方案應(yīng)包括ACEI或ARB是單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或分支狹窄引起的高血壓01病因：多發(fā)性大動(dòng)脈炎腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良動(dòng)脈粥樣硬化02發(fā)病機(jī)制：腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腎臟缺血，激活RAAS03腎血管性高血壓04診斷：臨床表現(xiàn)為迅速進(jìn)展或突然加重的高血壓應(yīng)疑及本病多有舒張壓中、重度升高上腹部或背部肋脊角可聞及雜音靜脈腎盂造影、多普勒超聲、放射核素腎圖有助于診斷

腎動(dòng)脈造影可明確診斷腎血管性高血壓治療：經(jīng)皮腎動(dòng)脈成形術(shù)手術(shù)治療：血運(yùn)重建；腎移植；腎切除藥物治療:不適宜上述治療的可采用藥物治療雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、腎功能已受損或非狹窄側(cè)腎功能較差的患者禁用ACEI或ARB腎血管性高血壓病因及發(fā)病機(jī)理：腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過多的醛固酮，導(dǎo)致水鈉潴留所致診斷：多數(shù)患者長(zhǎng)期低血鉀，有無力、周期性麻痹、煩渴、多尿等癥血壓輕、中度升高實(shí)驗(yàn)室檢查低血鉀、高血鈉、代堿血漿腎素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮/腎素）超聲、放射性核素、CT可確定病變性質(zhì)和部位。治療：首選手術(shù)治療腎上腺皮質(zhì)增生術(shù)后仍需降壓治療，宜選擇螺內(nèi)酯和長(zhǎng)效鈣拮抗劑原發(fā)性醛固酮增多癥發(fā)病機(jī)制：嗜鉻細(xì)胞間歇或持續(xù)釋放過多腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺診斷：典型的發(fā)作表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴心動(dòng)過速、頭痛、出汗、面色蒼白此時(shí)血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物VMA顯著升高超聲、放射性核素、CT或磁共振等可作定位診斷治療：首選手術(shù)治療；不能手術(shù)者選用α和β受體阻滯劑聯(lián)合降壓嗜鉻細(xì)胞瘤病因：先天性或多發(fā)性大動(dòng)脈炎診斷：上肢血壓增高而下肢血壓不高或反而降低，腹部聽診血管雜音胸片見肋骨受側(cè)支動(dòng)脈侵蝕引起的切跡主動(dòng)脈造影可確定診斷治療：血管手術(shù)療法主動(dòng)脈縮窄中青年高血壓213我國(guó)高血壓患者當(dāng)中的中青年比例持續(xù)上升中青年高血壓患者目前占高血壓患者約2/3中青年高血壓達(dá)標(biāo)率較低，低于老年患者4＞70%中青年高血壓患者（18-55歲）合并≥2項(xiàng)心血管病危險(xiǎn)因素年齡組人群高血壓患病率(％)18-44歲45-59歲≥60歲2009年-2010年9月期間全國(guó)13個(gè)省市50,171例數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析“......現(xiàn)在高血壓越來越年輕化，兒童和中青年高血壓的患病率呈持續(xù)上升趨勢(shì)”2013年中國(guó)高血壓患者教育指南1冠心病事件風(fēng)險(xiǎn)中血壓與年齡相關(guān)性*ThedifferencebetweenSBPandDBPproportionalhazardregression

coefficients,ie,(SBP)-(DBP),wasestimatedforeachagegroupFranklinSS,etal.Circulation2001;103:1245-1249256545553575(SBP)-

(DBP)*年齡

(年)DBP為主SBP為主-1.0-0.50.00.51.0-1.5p=0.0082014JNC8美國(guó)成人高血壓治療指南對(duì)于年齡＜60歲的高血壓患者，起始藥物治療目標(biāo)是將DBP≥90mmHg降低至DBP＜90mmHg。(年齡30-59歲的患者：強(qiáng)烈推薦，A級(jí)；年齡18-29歲的患者：E級(jí))NICE高血壓指南2011年齡<55歲的高血壓患者首選ARB或ACEI降壓治療ASH/ISH高血壓指南2013年齡<60歲的高血壓患者首選ARB或ACEI降壓治療

權(quán)威高血壓指南均推薦

RASI作為中青年高血壓患者的首選藥物一項(xiàng)入選425,325例20~107歲、隨訪>300萬人-年的亞太地區(qū)人群隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，中青年（<60歲）SBP每降低10mmHg，卒中和缺血性心臟病獲益分別是高齡人群（≥70歲）近2倍和3倍事件風(fēng)險(xiǎn)降低納入原發(fā)性高血壓100例，按照年齡分組，測(cè)量血漿腎素活性（PRA）和血管緊張素II水平。臥位血漿濃度，pg/ml臥位血漿濃度，pg/mlp=0.041p=0.016英國(guó)高血壓學(xué)會(huì)（BHS）高血壓指南2004強(qiáng)調(diào)*：高血壓可大致分為低腎素和高腎素型，中青年人群（<55歲）腎素水平高于老年中國(guó)患者30患者比例(％)超重和肥胖患者比例在中青年比例最高—代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)高我國(guó)中青年人群高血壓伴有靶器官損害的比例高超重和肥胖比例顯著高于老年患者—代謝綜合征風(fēng)險(xiǎn)高HeL,etal.BMCPublicHealth.2012Jan16;12:34.MICKD卒中入選19例肥胖和19例非肥胖女性（平均年齡56~58歲），測(cè)量血漿腎素活性、ACE沒酶活性等，比較RAAS系統(tǒng)活性Hypertension.

2005Mar;45(3):356-62.入選10例18~42歲高血壓患者，進(jìn)行克雷佩林心理測(cè)驗(yàn)評(píng)價(jià)心理健康水平，并結(jié)合噪音壓力試驗(yàn)?zāi)M精神壓力；試驗(yàn)前后測(cè)量血漿腎素活性，評(píng)價(jià)RAAS變化PRA,ng/h·mlACE,U/Ip<0.05p<0.05ClinicalScience(1979)57.229s-231s肥胖精神壓力糖尿病EndocrJ.

2001Feb;48(1):25-31.入選15例無蛋白尿的2型糖尿病患者，15例非糖尿病對(duì)照，進(jìn)行血漿ACE測(cè)量，比較兩人群RAAS變化ACE,nmol/min/mlp<0.001ASH/ISH社區(qū)高血壓指南20132無并發(fā)癥、<60歲的一級(jí)高血壓患者（非黑人），首選ACEI或ARB起始降壓ACEI中高劑量起始治療是完全可以接受的英國(guó)高血壓指南20111推薦年齡<55歲高血壓患者起始ACEI或ARB降壓首先采取一種RASI藥物的起始劑量，然后增加到少于最大推薦劑量并增加另外一類抗高血壓藥物最后到最大劑量。04首先選擇RASI藥物的起始劑量，觀察1-2周后增加到最大劑量，如血壓不達(dá)標(biāo)則聯(lián)合另外一類抗高血壓藥物的起始劑量到最大推薦劑量；05針對(duì)青年高血壓患者我們應(yīng)該采取01對(duì)于年齡小于65歲的高血壓患者推薦首選RASI抑制劑03什么藥物治療策略？02關(guān)于雙上肢血壓差較大據(jù)《柳葉刀》2012年1月30日在線發(fā)表的一項(xiàng)Meta分析，如果患者雙臂收縮壓差值≥15mmHg，可能提示患有無癥狀性外周血管疾病。12%~15%的受試者雙臂收縮壓差值介于10～15mmHg，且與外周血管疾病呈低敏感性和高特異性相關(guān)。5項(xiàng)有關(guān)收縮壓與有創(chuàng)性血管造影術(shù)檢查結(jié)