繼發(fā)性高血壓及中青年高血壓

病例分享劉金波心內科一般情況發(fā)病節(jié)氣:霜降婚況:已婚病史陳述者:患者本人民族:漢族記錄時間:2017-11-0710:59年齡:34歲入院時間:2017-11-0710:45性別:男職業(yè):在職姓名:楊某出生地:山東主訴：反復頭暈、頭痛7余年，加重1月余?，F病史：患者7年前發(fā)現血壓升高，最高達180/100mmHg，但未規(guī)律用藥治療。1月前患者因出現頸部僵硬，于社區(qū)測血壓達200/110mmHg，予“北京0號”1片“氨氯地平5mgbid”口服，癥狀緩解，血壓降至160/100mmHg。后至青島市中心醫(yī)院心內科門診就診，予“代文、施慧達”口服降壓，血壓仍未達標，現由門診以“高血壓”收入院，入院證見：患者頭脹痛、頭暈不適，偶有心慌，稍有乏力，全身疼痛不適，眠差，大小便可，喝水多，1年來體重減輕25Kg。既往史：“冠心病”病史1月；“2型糖尿病、糖尿病腎病”病史1月；“高脂血癥”病史1月；“真紅細胞增多癥？”病史1月；20年前“甲型肝炎”病史，否認手術、外傷及輸血史。否認藥物及食物過敏史，對酒精過敏。預防接種史隨當地。個人史、婚育史、家族史：吸煙史20年，平均每日1包。父親因“心肌梗死”去世，生前患“糖尿病”、“高血壓”；母親健在，患“糖尿病”。體格檢查T:36.5℃P:73次/分R:16次/分BP:140/100mmHg一般情況：口唇微紺，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心率73次/分，律齊，心音可，各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音。腹軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音未叩出。腸鳴音正常。雙下肢無凹陷性水腫。輔助檢查012017-09-30心臟彩超：1.左室壁增厚2.主動脈瓣輕度返流3.肺動脈瓣輕度返流4.左房稍大伴左室舒張功能減低[青島市中心醫(yī)院]。022017-11-07心電圖：1.竇性心律2.T波低平[本院]。032017-11-07隨機血糖：15.9mmol/l[本院]。04入院診斷中醫(yī)診斷：頭痛病(肝陽上亢，脈絡瘀阻證)01西醫(yī)診斷：1.原發(fā)性高血壓（3級極高危）02高血壓性心臟病？03.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病04.2型糖尿病伴有血糖控制不佳05糖尿病性前期腎病06.高脂血癥07.真性紅細胞增多[癥]？08藥物治療010203040506070809拜阿司匹靈0.1qn可定10mgqn復代文1片qd施慧達2.5mgbid拜糖平50mgtid代文80mgqn達美康60mgqd格華止靜滴阿魏酸鈉入院后檢查血脂：TG3.0mmol/l；TC3.68mmol/l；HDL-C0.85mmol/l；LDL-C1.47mmol/l；糞常規(guī)+OB、血常規(guī)、BNP、心肌酶、凝血機制、D-二聚體、甲功六項、肝功、腎功未見異常尿微量白蛋白172.5mg/l；尿常規(guī)二項：葡萄糖3+，蛋白質+-，糖化血紅蛋白：10.7%；入院后完善檢查01B超結果回示：脂肪肝（輕度）脾門處低回聲副脾？；雙側頸總動脈內膜欠光滑；心內結構未見明顯異常；前列腺鈣化灶；雙側股動脈及雙側腘動脈內膜欠光滑；02頭部+胸部：1、顱腦CT平掃未見異常。2、雙肺紋理增多提出問題中青年高血壓特點及藥物選擇？中青年高血壓應排除繼發(fā)性高血壓可能？雙上肢血壓差較大，原因分析繼發(fā)性高血壓的常見病因腎性高血壓：腎實質性、腎血管性、腎腫瘤內分泌性疾?。菏茹t細胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質醇增多癥心血管病變：主動脈縮窄、多發(fā)性大動脈炎顱腦病變：腫瘤、外傷、腦干感染其他：妊高征、藥物（糖皮質激素）0304050102中、重度血壓升高的年輕患者01癥狀、體征或實驗室檢查有懷疑線索者02降壓藥聯合治療效果差03急進性和惡性高血壓患者04篩查對象急、慢性腎小球腎炎糖尿病腎病慢性腎盂腎炎多囊腎和腎移植后等病因：腎單位大量丟失，導致水鈉潴留和細胞外容量增加RAAS激活與排鈉激素減少高血壓又加重腎小球囊內壓，加重腎臟病變發(fā)病機制：腎實質性高血壓原發(fā)性高血壓伴腎臟損害的鑒別原發(fā)性高血壓伴腎臟損害腎實質性高血壓長時間高血壓控制不佳后出現腎功能異常腎功能不良后出現高血壓腎小管濃縮功能障礙（夜尿、低比重尿）腎小球濾過功能障礙（蛋白尿）面色紅潤面色蒼白（合并貧血）血壓較容易控制血壓高且難以控制腎實質性高血壓

治療：嚴格控制鈉鹽攝入,＜3g/d通常需要３種以上降壓藥物聯用，將血壓控制在130/80mmHg以下聯合治療方案應包括ACEI或ARB是單側或雙側腎動脈主干或分支狹窄引起的高血壓01病因：多發(fā)性大動脈炎腎動脈纖維肌性發(fā)育不良動脈粥樣硬化02發(fā)病機制：腎動脈狹窄導致腎臟缺血，激活RAAS03腎血管性高血壓04診斷：臨床表現為迅速進展或突然加重的高血壓應疑及本病多有舒張壓中、重度升高上腹部或背部肋脊角可聞及雜音靜脈腎盂造影、多普勒超聲、放射核素腎圖有助于診斷

腎動脈造影可明確診斷腎血管性高血壓治療：經皮腎動脈成形術手術治療：血運重建；腎移植；腎切除藥物治療:不適宜上述治療的可采用藥物治療雙側腎動脈狹窄、腎功能已受損或非狹窄側腎功能較差的患者禁用ACEI或ARB腎血管性高血壓病因及發(fā)病機理：腎上腺皮質增生或腫瘤分泌過多的醛固酮，導致水鈉潴留所致診斷：多數患者長期低血鉀，有無力、周期性麻痹、煩渴、多尿等癥血壓輕、中度升高實驗室檢查低血鉀、高血鈉、代堿血漿腎素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮/腎素）超聲、放射性核素、CT可確定病變性質和部位。治療：首選手術治療腎上腺皮質增生術后仍需降壓治療，宜選擇螺內酯和長效鈣拮抗劑原發(fā)性醛固酮增多癥發(fā)病機制：嗜鉻細胞間歇或持續(xù)釋放過多腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺診斷：典型的發(fā)作表現為陣發(fā)性血壓升高伴心動過速、頭痛、出汗、面色蒼白此時血尿兒茶酚胺及其代謝產物VMA顯著升高超聲、放射性核素、CT或磁共振等可作定位診斷治療：首選手術治療；不能手術者選用α和β受體阻滯劑聯合降壓嗜鉻細胞瘤病因：先天性或多發(fā)性大動脈炎診斷：上肢血壓增高而下肢血壓不高或反而降低，腹部聽診血管雜音胸片見肋骨受側支動脈侵蝕引起的切跡主動脈造影可確定診斷治療：血管手術療法主動脈縮窄中青年高血壓213我國高血壓患者當中的中青年比例持續(xù)上升中青年高血壓患者目前占高血壓患者約2/3中青年高血壓達標率較低，低于老年患者4＞70%中青年高血壓患者（18-55歲）合并≥2項心血管病危險因素年齡組人群高血壓患病率(％)18-44歲45-59歲≥60歲2009年-2010年9月期間全國13個省市50,171例數據統(tǒng)計分析“......現在高血壓越來越年輕化，兒童和中青年高血壓的患病率呈持續(xù)上升趨勢”2013年中國高血壓患者教育指南1冠心病事件風險中血壓與年齡相關性*ThedifferencebetweenSBPandDBPproportionalhazardregression

coefficients,ie,(SBP)-(DBP),wasestimatedforeachagegroupFranklinSS,etal.Circulation2001;103:1245-1249256545553575(SBP)-

(DBP)*年齡

(年)DBP為主SBP為主-1.0-0.50.00.51.0-1.5p=0.0082014JNC8美國成人高血壓治療指南對于年齡＜60歲的高血壓患者，起始藥物治療目標是將DBP≥90mmHg降低至DBP＜90mmHg。(年齡30-59歲的患者：強烈推薦，A級；年齡18-29歲的患者：E級)NICE高血壓指南2011年齡<55歲的高血壓患者首選ARB或ACEI降壓治療ASH/ISH高血壓指南2013年齡<60歲的高血壓患者首選ARB或ACEI降壓治療

權威高血壓指南均推薦

RASI作為中青年高血壓患者的首選藥物一項入選425,325例20~107歲、隨訪>300萬人-年的亞太地區(qū)人群隊列研究發(fā)現，中青年（<60歲）SBP每降低10mmHg，卒中和缺血性心臟病獲益分別是高齡人群（≥70歲）近2倍和3倍事件風險降低納入原發(fā)性高血壓100例，按照年齡分組，測量血漿腎素活性（PRA）和血管緊張素II水平。臥位血漿濃度，pg/ml臥位血漿濃度，pg/mlp=0.041p=0.016英國高血壓學會（BHS）高血壓指南2004強調*：高血壓可大致分為低腎素和高腎素型，中青年人群（<55歲）腎素水平高于老年中國患者30患者比例(％)超重和肥胖患者比例在中青年比例最高—代謝綜合征的風險高我國中青年人群高血壓伴有靶器官損害的比例高超重和肥胖比例顯著高于老年患者—代謝綜合征風險高HeL,etal.BMCPublicHealth.2012Jan16;12:34.MICKD卒中入選19例肥胖和19例非肥胖女性（平均年齡56~58歲），測量血漿腎素活性、ACE沒酶活性等，比較RAAS系統(tǒng)活性Hypertension.

2005Mar;45(3):356-62.入選10例18~42歲高血壓患者，進行克雷佩林心理測驗評價心理健康水平，并結合噪音壓力試驗模擬精神壓力；試驗前后測量血漿腎素活性，評價RAAS變化PRA,ng/h·mlACE,U/Ip<0.05p<0.05ClinicalScience(1979)57.229s-231s肥胖精神壓力糖尿病EndocrJ.

2001Feb;48(1):25-31.入選15例無蛋白尿的2型糖尿病患者，15例非糖尿病對照，進行血漿ACE測量，比較兩人群RAAS變化ACE,nmol/min/mlp<0.001ASH/ISH社區(qū)高血壓指南20132無并發(fā)癥、<60歲的一級高血壓患者（非黑人），首選ACEI或ARB起始降壓ACEI中高劑量起始治療是完全可以接受的英國高血壓指南20111推薦年齡<55歲高血壓患者起始ACEI或ARB降壓首先采取一種RASI藥物的起始劑量，然后增加到少于最大推薦劑量并增加另外一類抗高血壓藥物最后到最大劑量。04首先選擇RASI藥物的起始劑量，觀察1-2周后增加到最大劑量，如血壓不達標則聯合另外一類抗高血壓藥物的起始劑量到最大推薦劑量；05針對青年高血壓患者我們應該采取01對于年齡小于65歲的高血壓患者推薦首選RASI抑制劑03什么藥物治療策略？02關于雙上肢血壓差較大據《柳葉刀》2012年1月30日在線發(fā)表的一項Meta分析，如果患者雙臂收縮壓差值≥15mmHg，可能提示患有無癥狀性外周血管疾病。12%~15%的受試者雙臂收縮壓差值介于10～15mmHg，且與外周血管疾病呈低敏感性和高特異性相關。5項有關收縮壓與有創(chuàng)性血管造影術檢查結