血小板輸注效果與血液免疫學(xué)

血小板輸注效果

與血液免疫學(xué)單擊此處可添加副標(biāo)題輸血的目的和關(guān)注要點臨床血小板輸注效果評價與血小板輸注效果相關(guān)的免疫學(xué)應(yīng)對同種免疫性血小板輸注無效的策略我們的工作項目1：HLA抗原半相合供受者間表位分子構(gòu)象相容度擬合分析新技術(shù)結(jié)合交叉配型應(yīng)用于治療免疫性血小板輸注無效的研究項目2：血小板輸注管理的研究項目3：血小板自身免疫的實驗室診斷提綱（一）輸血的目的和關(guān)注要點目的：補(bǔ)充維系生命必需的血液成分關(guān)注要點：1、如何避免有害的輸血反應(yīng)2、如何保證輸血效果血液產(chǎn)品輸血的主要風(fēng)險添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題輸血是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不可或缺的治療手段紅細(xì)胞類——溶血性輸血反應(yīng)（高度關(guān)注）血漿類——過敏（少見）輸血的總體要求充足安全有效血小板類——輸注無效（缺乏認(rèn)知）30%-70%的長期反復(fù)輸血的患者，存在血小板輸注效果不佳，不能防治因血小板數(shù)量不足或血小板止血功能障礙引起的出血，影響治療效果，還可能危及患者的生命。關(guān)注血小板輸注效果血小板輸注的現(xiàn)狀（二）臨床血小板輸注效果評價血小板與血小板制品2-3um的小血細(xì)胞，無核無DNA，碟形，膜包裹；1骨髓巨核細(xì)胞生成和釋放，每天釋放數(shù)百萬個血小板，正常壽命8-10天；2血液的三大有形成分之一，（200-400)×103/ul；3血小板制品2.5×1011/治療量，1-5天保存期。4血小板輸注效果的評價指標(biāo)體表面積（m2）＝0.0061×身高（cm）＋0.0128×體重(kg)-0.01529。CCI是個相對值，沒有單位。CCI≥10輸注有效，CCI＜10提示輸注無效。CCI=（輸后血小板計數(shù)－輸前血小板計數(shù)）×體表面積（m2）/輸入的血小板總數(shù)（1011）012/3：輸入的血小板約有1/3進(jìn)入脾臟血小板貯存池。關(guān)于血容量,男性以69ml/kg體重、女性以65ml/kg體重計算)輸注后應(yīng)測定1h和24h的PPR，如果輸注后1hPPR<30%或24hPPR<20%，則考慮輸注無效。PPR（％）=（輸后血小板計數(shù)－輸前血小板計數(shù)/L）×血容量（L）/輸入血小板總量×2/302評價指標(biāo)的比較但一個以體表面積為指標(biāo)(CCI)，一個以血容量為指標(biāo)(PPR)，一般情況下以體表面積為參數(shù)的CCI較為準(zhǔn)確，但兩者差別無顯著性。CCI和PPR都是評價血小板輸注效果的定量標(biāo)準(zhǔn)，數(shù)值大，表明輸注效果好；數(shù)值小，則表明輸注效果差，甚至輸注無效。血小板輸注無效（PTR）的定義定義患者在連續(xù)兩次接受足夠劑量的血小板輸注后，仍處于無反應(yīng)狀態(tài)。即：臨床出血表現(xiàn)未見改善；血小板計數(shù)未見明顯增高，有時反而會下降；輸入的血小板在體內(nèi)存活期很短；CCI和PPR未能達(dá)標(biāo)等。常見PTR的原因血小板制品

血小板在制備、保存、運(yùn)輸以及輸注過程中，因血小板的質(zhì)量受到損害均可導(dǎo)致血小板輸注無效。包括采集血小板數(shù)量不足，離心損傷，不合適的溫度和振蕩，保存條件和保存時間以及保存器材的質(zhì)量，運(yùn)輸過程和輸注過程中操作不當(dāng)?shù)??；颊咦陨聿∏榉敲庖咝砸蛩兀s占60-80％）：發(fā)熱、敗血癥、脾腫大、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、生成障礙等。免疫性因素（約占20-40％）：患者常出現(xiàn)輸血相關(guān)畏寒、發(fā)熱等癥狀。免疫因素包括自身免疫和同種免疫。（三）與血小板輸注效果相關(guān)的免疫學(xué)IIbIIIaIXIbBIbalphaVIaIIaCD109HLAIB2microglobulinABHPAAG

(PlateletassociatedAg)血小板的免疫原性（三）與血小板輸注效果相關(guān)的免疫學(xué)IIbIIIaIXIbBIbalphaVIaIIaCD109HLAIB2microglobulinABHPAAG

(PlateletassociatedAg)血小板的免疫原性血小板免疫血小板表面表達(dá)多種抗原性標(biāo)志，均有免疫原性。自身免疫：存在血小板自身免疫抗體（針對血小板膜和糖蛋白抗原），既可造成患者血小板減少，也可導(dǎo)致血小板輸注無效或效果不良。同種免疫：存在血小板同種免疫抗體（針對HLA\HPA\ABO抗原），可導(dǎo)致血小板輸注無效或效果不良。與血小板抗體有關(guān)的主要疾病（一）血小板自身抗體自身免疫性血小板減少性癥（ITP）原發(fā)性ITP

繼發(fā)性ITP自身免疫性疾病

EVENS綜合癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡陣發(fā)性血紅蛋白尿癥潰瘍性結(jié)腸炎一般非緊急情況不主張預(yù)防性輸注血小板。(二）血小板同種抗體HLA-I抗體\HPA特異性抗體\ABO不相容抗體主動性的

同種免疫性血小板輸注無效

輸血后紫癜新生兒同種免疫性血小板減少癥被動性的被動輸入性的免疫性血小板輸注無效急性輸血肺損傷TRALI血小板同簇抗體—Naka/CD36血小板上主要同種抗原之

HLA抗原01添加標(biāo)題主要是HLA-I類A、B抗原，C抗原表達(dá)水平低，無HLA-II類抗原；添加標(biāo)題HLA-I類抗原同時存在于血小板、白細(xì)胞和其他有核細(xì)胞表面；0203添加標(biāo)題血小板的HLA-I類抗原分子多為整合素膜蛋白，少量從血漿中吸收（SHLA）；HLA抗體的形成是同種免疫性血小板輸注無效的最主要原因約占免疫因素的70-80%。反復(fù)輸注血小板的患者約有50%～70%可產(chǎn)生HLA抗體，相當(dāng)于紅細(xì)胞同種免疫效率的數(shù)十倍。中國人群中一般在輸注血液制品（紅細(xì)胞、血小板）總次數(shù)達(dá)20-30次時易發(fā)生。免疫系統(tǒng)紊亂的患者更加易感。血小板上主要同種抗原

HPA抗原HPA抗原本質(zhì)是血小板表面的糖蛋白；其抗原性由構(gòu)成糖蛋白的氨基酸及其空間構(gòu)象不同形成。至少5個糖蛋白具有多態(tài)性（攜帶HPA同種特異性抗原）：GPIa、Ib（α和β）、IIb、IIIa和CD109；大多數(shù)攜帶特異性抗原的糖蛋白是二聚體（兩個不同糖蛋白分子組成），配對形成復(fù)合物，如GPIa/IIa、GPIIb/IIIa；；CD109是個例外（單體結(jié)構(gòu)）；血小板膜糖蛋白HPAGpIIb3,9GpIIIa1,4,6,7,8,10,11,14,17GpIb-α2GpIb-β12GpIa5,13CD10915HPA抗體的形成是同種免疫性血小板輸注無效的次要原因約占免疫因素的20-30%。添加標(biāo)題01中國人群中一般在輸注血小板總次數(shù)達(dá)50次以上時可發(fā)生。添加標(biāo)題02易與HLA抗體同時存在。添加標(biāo)題03后果較HLA抗體嚴(yán)重。添加標(biāo)題04血小板上主要同種抗原

紅細(xì)胞抗原ABH、P、Ii、Lewis等沒有Rh抗原ABO不配合的血小板輸注影響回收率；沒有發(fā)現(xiàn)血小板上存在的其他紅細(xì)胞血型抗原影響輸入血小板在體內(nèi)的生存；ABO抗體不相容也是同種免疫性血小板輸注無效的原因ABO主要不合和次要不合對血小板輸注都有明顯的不良影響。Blood,1979:HLA-matchedplateletswithincompatibleABOresultedin23%lowerincrement.ABO-mismatchedtransfusioncanresultinsuboptimalincrements(major:0-90%decrement,minor:0-18%);主要不合是指受血者體內(nèi)的抗A/抗B(IgM或IgG抗體)與輸入的血小板表面A/B抗原相互作用，導(dǎo)致血小板破壞或壽命縮短；而次要不合可能為患者體內(nèi)的可溶性ABO抗原與供者的ABO抗體結(jié)合形成復(fù)合物，之后被血小板膜上的Fc和補(bǔ)體受體吸附，繼而由網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，造成血小板輸注無效。EnormousvariabilityinexpressionofABOonplatelets12345經(jīng)典的同種抗體產(chǎn)生機(jī)理同種抗體的產(chǎn)生的特點HLA/HPA抗體與免疫曝露相關(guān)，患者輸血的次數(shù)越多,產(chǎn)生率越高。HLA/HPA抗體與抗原多態(tài)性相關(guān)，多態(tài)性越高,產(chǎn)生率越高。ABO抗體無需后天免疫曝露，天然存在。不同抗體產(chǎn)生的PTR后果不一樣添加標(biāo)題存在同種抗體與不一定產(chǎn)生PTR。添加標(biāo)題不同抗體產(chǎn)生的PTR后果不一樣。添加標(biāo)題輸用ABO血型相合的血小板，其回收率為67％，輸用ABO血型不相合的血小板，其回收率僅為19％。添加標(biāo)題相反,血小板特異性抗體雖然發(fā)生率低,但導(dǎo)致的PTR比HLA抗體更為常見，也更加嚴(yán)重。因此,不能以抗體產(chǎn)生頻率高低決定檢查項目的重要性,而應(yīng)以確保輸血的安全和有效為目的。添加標(biāo)題雖然同種免疫反應(yīng)中HLA抗體發(fā)生率較高,但HLA抗體陽性的患者中只有30%發(fā)生PTR,而其中多數(shù)患者的HLA抗體是多特異性的。若HLA抗體較弱或血小板缺乏相應(yīng)的HLA抗原,患者雖有HLA抗體也不會出現(xiàn)PTR;。應(yīng)對同種免疫性血小板輸注無效的策略01關(guān)鍵是解決好患者體內(nèi)存在的同種抗體不相容問題。HLA抗體HPA抗體ABO抗體02進(jìn)行CCI或PPR評價。從臨床上排除非免疫性因素，并采取相應(yīng)的對策(包括控制感染、控制出血、停用藥物與脾切除等)。抗體篩查與確認(rèn)（是否存在血小板相關(guān)抗體，自身抗體還是同種抗體，具體針對哪個抗原）。三種解決方案交叉盲配抗體回避抗原相容基本處置流程HLA抗原半相合供受者間表位分子構(gòu)象相容度擬合分析新技術(shù)結(jié)合交叉配型應(yīng)用于治療免疫性血小板輸注無效的研究我們的工作提出問題

發(fā)現(xiàn)問題長期反復(fù)輸血的患者血小板輸注效果不良查找原因產(chǎn)生針對血小板HLA抗原的免疫性抗體（主要原因）解決問題：？？？IIbIIIaIXIbBIbalphaVIaIIaCD109HLAIB2microglobulinABHWBCHLAIAnti-HLAantibodiesTransfusedPlatelet國內(nèi)現(xiàn)狀連續(xù)兩次接受足夠劑量的血小板輸注后處于無反應(yīng)狀態(tài)血小板輸注無效（platelettransfusionrefractoriness,PTR）盲目加大輸注劑量（反復(fù)曝露，情況越來越重）血小板交叉配合（盲配難以找到合適供者，聽天由命）PTR患者得不到滿意血小板輸注效果并影響治療方案的實施。國內(nèi)既缺乏大規(guī)模的HLA分型血小板供者庫，同時目前的血液供求情況也決定了患者不可能擁有充裕的（可供浪費(fèi)的）血小板供應(yīng)。國外情況血小板輸注無效（PTR）抗原回避輸注（篩查抗體、輸注無相應(yīng)抗原血小板）抗原一致輸注（供受者HLA-AB抗原相同）面臨問題：需要數(shù)量非常巨大的血小板分型供者庫(6000-10000)經(jīng)費(fèi)巨大，難以維繼部分HLA抗原間存在一些相同的表位國外血小板HLA-CREGs配合輸注QualityoftheHLA-A&-Blocusmatchdeterminesoutcome[RECIPIENT:

A1A2B7B8]A HLAidenticalall4loci[A1A2B7B8]BU Alllociidentical,only3Ag’sdetected[A1A1B7B8]B2U Alllociidentical,only2Ag’sdetected[A1A1B8B8]BX 3lociidentical,4thcross-reactive[A1A11B7B8]BUX 3Ag’s,2identical,3rdX-reactive[A1A11B8B8]

B2X 2lociidentical,2X-reactive[A1A11B7B60]

C onelocusmismatched[A1A32B7B8]

D twoormorelocimismatched[A1A32B7B60]

RRandomHLAMatchmaker的原理Duquesnoy（2001）發(fā)明了HLAMatchmaker軟件用于分析HLA抗原表位相容度，早期主要用于選擇合適的腎臟供者，其原理為：HLA的免疫原性由其結(jié)構(gòu)特點所決定，HLA肽鏈通過α螺旋和β折疊形成三級空間結(jié)構(gòu)，暴露在表面“關(guān)鍵位置”的氨基酸才具有免疫原性，而折疊包裹在內(nèi)的氨基酸不能使受者致敏；HLA-I類抗原的α1-α3區(qū)域內(nèi)的第9、12、14…等75個位置的氨基酸殘基