外科營養(yǎng)支持病人的護(hù)理-課件

外科營養(yǎng)支持病人的護(hù)理汪宇朦意義：機體營養(yǎng)不良及代謝紊亂，可以影響組織器官功能，嚴(yán)重的可致器官功能衰竭。機體的營養(yǎng)狀況與患病率和死亡率密切相關(guān)。營養(yǎng)支持可提高外科臨床療效，減少術(shù)后并發(fā)癥，挽救危重患者生命。分類腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）腸外營養(yǎng)（PN）外科營養(yǎng)碳水化合物：葡萄糖為人體的重要能量來源。提供熱量的能力為16.7KJ/g。人體內(nèi)肝糖原儲存有限,僅能提供一日的能量需求。脂肪：為人體另一重要能量來源，其水解生成的脂肪酸分為必需脂肪酸和非必需脂肪酸兩種。提供熱量的能力為37.68KJ/g。蛋白質(zhì)：在人體生命活動中起到及其重要的作用。成人平均每日需要蛋白質(zhì)1g/千克體重，用于身體的生長，組織的修復(fù)，維持血漿蛋白含量及制造酶等。人體所需營養(yǎng)物質(zhì)一、人體營養(yǎng)支持概述水和電解質(zhì)：正常人每日需水2000～2500ml。電解質(zhì)為鉀、鈉、氯、鈣、磷、鎂。01維生素：分水溶性和脂溶性兩種。脂溶性維生素可被人體儲存，水溶性維生素不能儲存，必需每日攝入。02微量元素03人體所需的營養(yǎng)物質(zhì)體內(nèi)能量來源：糖原、脂肪、蛋白質(zhì)01手術(shù)、創(chuàng)傷應(yīng)激后的神經(jīng)——內(nèi)分泌變化使體內(nèi)三大營養(yǎng)素代謝的特點：分解代謝增強，合成代謝減弱。03饑餓時：糖原能提供12h，蛋白質(zhì)消耗會影響臟器功能，脂肪是主要的能量來源02對較大的手術(shù)、創(chuàng)傷、有營養(yǎng)不良風(fēng)險的病人，提供及時、合理的營養(yǎng)支持將有助其康復(fù)。04二、手術(shù)、創(chuàng)傷后營養(yǎng)素的代謝特點病人營養(yǎng)狀況評價涉及病史、人體測量和實驗室檢測指標(biāo)等多方面的綜合評價。1．病史2．人體測量指標(biāo)（1）體重：重要指標(biāo)，可受水鈉潴留、脫水等影響。（2）體質(zhì)指數(shù)：體重（㎏）/身高（㎡）（3）三頭肌皮褶厚度：脂肪含量（4）臂肌圍：骨骼肌（5）生物電阻抗三、營養(yǎng)評價指標(biāo)BDACE肌酐身高指數(shù)：骨骼肌含量氮平衡：蛋白質(zhì)合成分解代謝狀況免疫指標(biāo)血清蛋白質(zhì)：白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白整體蛋白更新率3．實驗室檢測指標(biāo)胃腸道梗阻：胃腸道皮膚瘺及短腸綜合癥：腸道廣泛炎癥性疾?。篊rohn病等:高代謝狀態(tài)：嚴(yán)重創(chuàng)傷或燒傷等:腫瘤病人接受化療和大面積放療：肝腎功能衰竭：大手術(shù)圍手術(shù)期營養(yǎng)。營養(yǎng)支持的適應(yīng)證外科營養(yǎng)－營養(yǎng)支持適應(yīng)證腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）22%腸外營養(yǎng)支持（PN）40%分類二、外科營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）定義：經(jīng)消化道進(jìn)行營養(yǎng)支持的方法稱為腸內(nèi)營養(yǎng)。只要胃腸功能正常，或存在部分功能，均應(yīng)盡量選用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點1、充分發(fā)揮消化系統(tǒng)功能。2、改善和維持腸道粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，防止腸道細(xì)菌移位和營養(yǎng)酶活性退化。3、營養(yǎng)物吸收入肝，利于蛋白合成和代謝調(diào)節(jié)。4、可制備不需消化而直接吸收的的要素飲食。5、費用低廉、使用簡單安全、易于管理和監(jiān)護(hù)。[適應(yīng)癥]有營養(yǎng)支持指征、胃腸有功能并可利用的病人均可行包括：1．吞咽和咀嚼困難者2．意識障礙者或昏迷3．消化道疾病穩(wěn)定期4．高分解代謝狀態(tài)5．慢性消耗性疾病[禁忌證]完全性機械性腸梗阻消化道活動性出血腹腔或腸道感染嚴(yán)重嘔吐、吸收不良短腸綜合征

[腸內(nèi)營養(yǎng)制劑]01腸內(nèi)營養(yǎng)劑按營養(yǎng)素的預(yù)消化程度分類02大分子聚合物：分為自制勻漿膳和大分子聚合物制劑03要素膳：特點：化學(xué)成分明確，無須消化，無渣，可直接被胃腸道利用。04[護(hù)理評估]

1．健康史及相關(guān)因素

2．身體狀況

3．心理和社會支持狀況

[護(hù)理診斷/合作性問題]營養(yǎng)失調(diào)-低于機體需要：與攝入不足等有關(guān)有誤吸的危險：與意識障礙、體位不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)有粘膜受損的危險：與長期留置喂養(yǎng)管有關(guān)潛在并發(fā)癥[護(hù)理措施]

1、輸入途徑：

（1）口服：（2）管飼：一次投給：200ml次、6～8次/日。間歇滴注：250～500ml/次、4~6次/日連續(xù)輸注：24h連續(xù)輸注。2、輸給方式：妥善固定喂養(yǎng)管及時估計胃內(nèi)殘留量：取合適的體位：根據(jù)喂養(yǎng)管位置及病情，置病人于合適的體位。加強觀察：觀察有無出現(xiàn)嗆咳、呼吸急促或咳出類似營養(yǎng)液的痰液。1．預(yù)防誤吸2．避免粘膜和皮膚的損傷長期留置鼻胃管或鼻腸管者，應(yīng)每天用油膏涂拭鼻腔粘膜；對胃、空腸造瘺者，應(yīng)保持瘺口周圍皮膚干燥、清潔。0102030405控制營養(yǎng)液的濃度：控制輸注量和速度：保持營養(yǎng)液的適宜滴注溫度：以接近正常體溫為宜。用藥護(hù)理：某些藥物需在稀釋后再經(jīng)喂養(yǎng)管注入。避免營養(yǎng)液污染、變質(zhì)：約5%～30%的腸內(nèi)營養(yǎng)治療病人可發(fā)生腹瀉。3．維持病人正常的排便形態(tài)01020304營養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用；保持調(diào)配容器的清潔、無菌；懸掛的營養(yǎng)液在較涼快的室溫下放置時間小于6～8小時，甚至更短；每天更換輸液管道、袋或瓶。4．避免營養(yǎng)液污染、變質(zhì)吸入性肺炎：見預(yù)防誤吸。急性腹膜炎加強觀察；按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素以避免繼發(fā)性感染或腹腔感染。腸道感染：避免營養(yǎng)液污染、變質(zhì)。5．觀察和預(yù)防感染性并發(fā)癥飲食攝入不足和營養(yǎng)不良對機體可能造成危害。經(jīng)口飲食和腸內(nèi)營養(yǎng)有助于維護(hù)腸道功能。術(shù)后病人恢復(fù)經(jīng)口飲食是一逐步遞增的過程；在康復(fù)過程中，應(yīng)保持均衡飲食，保證足夠的能量、蛋白質(zhì)和維生素等攝入。指導(dǎo)攜帶胃或空腸喂養(yǎng)管出院的病人和其家屬進(jìn)行居家喂養(yǎng)和自我護(hù)理。于輸注營養(yǎng)液前后，應(yīng)用溫開水沖洗喂養(yǎng)管，以避免喂養(yǎng)管阻塞。3214健康教育腸外營養(yǎng)（PN）定義：指從靜脈供給患者所需的全部營養(yǎng)要素，包括熱量、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素。使患者在不進(jìn)食的情況下仍然能維持良好的營養(yǎng)狀況、正氮平衡，體重增加，傷口愈合，幼兒可以繼續(xù)發(fā)育。PN的方法：分經(jīng)中心靜脈腸外營養(yǎng)支持（CPN）與經(jīng)周圍靜脈腸外營養(yǎng)支持（PPN）CPN：不受輸入濃度、速度限制，可持續(xù)滴注，保證機體需要。但需嚴(yán)格的技術(shù)與物質(zhì)條件，并發(fā)癥較多。PPN：技術(shù)操作簡便、對護(hù)理和設(shè)備要求較低，并發(fā)癥少。但較易發(fā)生血栓性靜脈炎。經(jīng)

中

心

靜

脈

腸

外

營

養(yǎng)

支

持經(jīng)周圍靜脈腸外營養(yǎng)支持（PPN）一、適應(yīng)癥當(dāng)外科病人出現(xiàn)下列病癥且胃腸道不能充分應(yīng)用時，可用全胃腸外營養(yǎng)（TPN）營養(yǎng)不良者胃腸道不能功能障礙者疾病或治療限制不能從胃腸道攝食：消化道瘺、急性壞死性胰腺炎、短腸綜合征高分解狀態(tài)：嚴(yán)重感染與敗血癥、大面積燒傷、大手術(shù)腫瘤病人放化療010203嚴(yán)重水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。出凝血功能紊亂。休克。二、禁忌證[腸外營養(yǎng)制劑]葡萄糖、脂肪乳劑、復(fù)方氨基酸、電解質(zhì)維生素、微量元素觀察和預(yù)防并發(fā)癥靜脈穿刺置管時的并發(fā)癥：氣胸：應(yīng)立即通知醫(yī)師處理血管損傷：應(yīng)即退針壓迫止血。胸導(dǎo)管損傷：多數(shù)病人可自愈，少數(shù)需作引流或手術(shù)處理?？諝馑ㄈ鹤髠?cè)臥位。三、護(hù)理措施（2）靜脈置管后輸液期間的并發(fā)癥：1）導(dǎo)管移位：立即停止輸液、拔管和作局部處理。2）感染：加強觀察和預(yù)防①導(dǎo)管護(hù)理：每天清潔、消毒靜脈穿刺部位、更換敷料，加強局部護(hù)理。②營養(yǎng)液的配置和管理：應(yīng)在層流環(huán)境、按無菌操作技術(shù)配置；保證配置的營養(yǎng)液在24小時內(nèi)輸完；全營養(yǎng)混合（TNA）液輸注系統(tǒng)和輸注過程應(yīng)保持連續(xù)性，期間不宜中斷，以防污染；避免因營養(yǎng)液長時間暴露于陽光和高溫下而導(dǎo)致變質(zhì)。③盡早經(jīng)口飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)：當(dāng)病人胃腸功能恢復(fù)或允許進(jìn)食的情況下，鼓勵經(jīng)口進(jìn)食。糖代謝紊亂：應(yīng)加強臨床觀察和輸液護(hù)理，葡萄糖的輸入速度應(yīng)小于5mg/(㎏·min)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)糖代謝紊亂征象時，先抽血送檢血糖值再根據(jù)結(jié)果予以相應(yīng)處理。脂肪代謝紊亂：對長期應(yīng)用脂肪乳劑的病人，應(yīng)定期作脂肪廓清試驗以了解病人對脂肪的代謝、利用能力。通常20%的脂肪乳劑250ml約需輸注4～5小時。代謝紊亂血栓性淺靜脈炎：