心臟起搏器植入術(shù)后護(hù)理

心臟起搏器植入術(shù)的護(hù)理

ThenursingofCardiacpacemakerimplantation蚌埠醫(yī)學(xué)院余方園背景介紹世界上首例全埋藏式人工起搏器！1958年在瑞典Sennlng醫(yī)師為一位完全性房室傳導(dǎo)阻滯患者植入了世界首例全埋藏式人工起搏器，植入后患者心率明顯增高，患者存活了二十多年。他先后更換了25臺(tái)起搏器，82歲的他還能健康的漫游世界。不進(jìn)行起搏治療，

第一年死亡率為50-60%！主要內(nèi)容心臟起搏器植入術(shù)心臟起搏器，簡稱起搏器（Cardiacpacemakerimplantation），它通過發(fā)放一定形式的電脈沖刺心臟，使之激動(dòng)和收縮，即模擬正常心臟的沖動(dòng)形式和傳導(dǎo)，以治療由于某些心律失常所致的心臟功能障礙。0102心臟正常的傳導(dǎo)系統(tǒng)正常心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)包括：竇房結(jié)、結(jié)間束及房間束、房室交界區(qū)、希氏束、左右束支和蒲肯耶纖維網(wǎng)。當(dāng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的自律性和傳導(dǎo)性發(fā)生異常改變或存在異常傳導(dǎo)組織時(shí)，可發(fā)生各種心律失常。0102心臟起搏器的原理起搏器代替心臟起搏點(diǎn)發(fā)放微弱的脈沖電流，通過電極導(dǎo)管刺激心臟中仍具有興奮、傳導(dǎo)和收縮功能的心肌，引起心房和心室相應(yīng)的收縮，維持心臟的泵血功能，最終使整個(gè)心臟興奮收縮從而代替心臟起搏點(diǎn)維持有效心搏。起搏器的特征大小：如男式手表01重量：20-80克02外殼：鈦金屬控制：程控儀遙控03心臟起搏器組成為給心臟發(fā)送電脈沖提供能源1探測（感知）心腔內(nèi)電信號(hào)2將電刺激傳到心肌層控制起搏器工作(微處理器)301安置方法：臨時(shí)心臟起搏、永久埋藏式心臟起搏02安置位置：體內(nèi)起搏器、體外起搏器03導(dǎo)線數(shù)量或植入部位：單腔、雙腔及三腔和四腔心臟起搏器。04功能：單腔---ＶＶＩ（心室按需起搏）、AAI（心房按需起搏）、雙腔---ＤＤＤ（按需全自動(dòng)）、頻率自適應(yīng)（R）起搏器05新型起搏：CRT心臟再同步治療心力衰竭,又稱為雙心室起搏治療心力衰竭、埋藏式心臟復(fù)律除顫器ICD心臟起搏器的分類雙腔起搏器同時(shí)起搏右心房和右心室，這通常需要兩根導(dǎo)線。今天，雙腔起搏器是植入最多的起搏器。單腔起搏器是使用一根電極導(dǎo)線，可放置在右心房或右心室，大多數(shù)的單腔起搏系統(tǒng)將電極導(dǎo)線放置在右心室。多腔起搏：如三腔（雙心房單心室或單心房雙心室）或四腔起搏（雙心房+雙心室），此時(shí)，起搏電極導(dǎo)線除常規(guī)植入右心房和右心室外，通常尚需通過心臟靜脈植入電極導(dǎo)線分別起搏左心房和（或）左心室。010203按導(dǎo)線數(shù)量或植入部位分類單腔起搏器雙腔起搏器ICD的應(yīng)用和發(fā)展已經(jīng)對(duì)心臟性猝死的治療產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響，ICD能明顯降低SCD高?；颊叩牟∷缆?，是目前防止心臟猝死最有效的方法。CRTD：起搏治療(三腔)+心臟復(fù)律除顫器（ICD），適用于：充血性心力衰竭患者伴惡性心律失?；颊咝滦推鸩郑郑桑ㄐ氖野葱杵鸩褐槐ＷC心室起搏節(jié)律，不能兼顧保持心房與心室收縮的同步、順序、協(xié)調(diào)，是非生理性的。是最基本的心臟起搏方式，優(yōu)點(diǎn)是簡單、方便、經(jīng)濟(jì)、可靠。雙腔﹍ＤＤＤ（按需全自動(dòng)）：能保持心房和心室的順序収縮。AAI（心房按需起搏）：簡單、方便、經(jīng)濟(jì)、可靠等優(yōu)點(diǎn)可與VVI方式比擬，適用于房室傳導(dǎo)功能正常的病竇綜合征。所謂房室傳導(dǎo)功能正常，是指心房調(diào)搏頻率為130次/分時(shí)，能保持1：1房室傳導(dǎo)頻率自適應(yīng)（R）起搏器．2341按功能分類起搏器植入方法手術(shù)過程

局部麻醉（0.5%-0.1%利多卡因）靜脈入路置放電極導(dǎo)線從頭靜脈/鎖骨下靜脈穿刺插入導(dǎo)管將電極送入心腔（心室:右室心尖部；心房右房心耳部）調(diào)節(jié)起搏器參數(shù)，被動(dòng)或主動(dòng)固定電極測試電極性能皮下植入起搏器制作起搏器囊袋接上起搏器縫合心臟起搏器植入的適應(yīng)癥作為起搏器依賴者更換新起搏器的過度。04預(yù)防性應(yīng)用于某些特殊治療與檢查過程中可能出現(xiàn)明顯心動(dòng)過緩的病人。03輔助性應(yīng)用于診斷心臟電生理檢查。02阿一斯綜合征發(fā)作、心臟介入或手術(shù)治療引起的一過性完全性房室傳導(dǎo)阻滯。01臨時(shí)心臟起搏器植入式心臟起搏1.三度房室傳導(dǎo)阻滯。2.病態(tài)竇房結(jié)綜合征，有明顯臨床癥狀或雖無癥狀但逸搏心律<40次/分或心臟停搏時(shí)間>3秒。3.緩慢性心律失常。4.竇房結(jié)功能障礙或房室傳導(dǎo)阻滯的病人必須使用減慢心率的藥物治療時(shí)。5.反復(fù)發(fā)作的由勁動(dòng)脈竇刺激或壓迫導(dǎo)致的心室停搏>3秒所致的暈厥。6.藥物治療效果不滿意的頑固性心力衰竭。7.預(yù)防和治療房顫，輔助治療梗阻性肥厚型心肌病。心臟起搏器植入的圍手術(shù)期護(hù)理心理護(hù)理:向病人、家屬介紹其病變的性質(zhì)、安起搏器的原因、目的和手術(shù)過程及術(shù)中如何配合等，解除顧慮取得合作。協(xié)助病人完成必要的實(shí)驗(yàn)室及其他檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間、胸部x片、心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖等。手術(shù)前夜給予安定輔助睡眠.術(shù)前無需嚴(yán)格禁食，指導(dǎo)患者清淡飲食，精神緊張術(shù)前半小時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑。術(shù)前訓(xùn)練床上大小便，指導(dǎo)患者熟練掌握呼氣屏氣動(dòng)作，以便配合靜脈穿刺插入起搏器導(dǎo)管。123654術(shù)前建立靜脈通路，使用抗生素1次，備好各種搶救儀器、藥品。術(shù)前一天做抗生素皮試。術(shù)前停用抗凝藥至凝血酶原時(shí)間恢復(fù)在正常范圍內(nèi)。皮膚準(zhǔn)備：手術(shù)部位清潔皮膚，常規(guī)備皮，埋藏式起搏備皮范圍是前胸部，包括頸部和腋下；經(jīng)股靜脈臨時(shí)起搏的范圍是會(huì)陰部及雙側(cè)腹股溝，注意有無炎癥感染等。動(dòng)作輕柔,勿損傷皮膚,保護(hù)病人隱私。術(shù)前護(hù)理嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，觀察記錄呼吸、心率、脈搏、血壓等生命體征變化，出現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，以采取適當(dāng)?shù)奶幚頁尵却胧?。關(guān)注患者的感受，了解病人術(shù)中疼痛情況及其他不適主訴，做好安慰解釋工作，幫助病人順利配合手術(shù)。術(shù)中護(hù)理：焦慮:擔(dān)心疾病預(yù)后等有關(guān)。疼痛：與起搏器傷口有關(guān)。知識(shí)缺乏：與缺乏起搏器植入的相關(guān)知識(shí)有關(guān)。軀體運(yùn)動(dòng)障礙：與軀體疼痛，害怕電極脫位有關(guān)。潛在并發(fā)癥：電極移位，起搏失效；起搏器感知障礙；電極或?qū)Ь€損壞和斷裂；心臟穿孔，氣胸，血胸；胸壁、膈肌或腹壁肌肉抽動(dòng)；心律失常；局部感染；起搏器綜合征術(shù)后患者將面臨哪些護(hù)理問題？術(shù)后護(hù)理休息與活動(dòng)：術(shù)后將患者平移至床上，植入式起搏者保持平臥位或略左側(cè)臥位72h，避免右側(cè)臥位。術(shù)側(cè)肢體應(yīng)避免彎曲，不易過度活動(dòng)，勿用力咳嗽，以防電極脫位。臥床期間應(yīng)做好生活護(hù)理。術(shù)后描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測脈搏、血壓、心率、心律、心電變化及病人的自覺癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無電極導(dǎo)線移位或起搏器起搏、感知障礙。01觀察有無腹壁肌肉抽動(dòng)、心臟穿孔等表現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。01監(jiān)測：術(shù)后護(hù)理起搏器按時(shí)發(fā)出的起搏脈沖信號(hào)后應(yīng)跟隨相應(yīng)心腔激動(dòng)波有效起搏單腔：起搏脈沖后A波或V波雙腔：起搏脈沖后分別跟隨相應(yīng)A波和V波正常心電圖感知功能的心電圖判斷01判斷標(biāo)準(zhǔn)：與S-S間期比較03異常：⑴R-S>S-S⑵R-S<S-S02正常：R-S=S-S04感知功能異常解決辦法：判斷并調(diào)整感知靈敏度值VVI起搏心電圖1起搏信號(hào)后緊跟一個(gè)QRS波2QRS波寬大畸形＞0.12s，其形態(tài)取決于心室起搏的部位3T波方向與QRS波主波相反AAI起搏心電圖房室傳導(dǎo)好時(shí)，起搏的P′波后跟隨一個(gè)下傳QRS波2起搏信號(hào)后有心房起搏圖形（P′波）1DDD起搏心電圖傷口局部以沙袋加壓8h，且每隔2h解除壓迫5分鐘。01保持切口處皮膚清潔干燥，嚴(yán)格無菌換藥。每天換藥一次，傷口無異?？?—3天換藥一次。臨時(shí)起搏器者每天換藥，防止感染。02觀察起搏器囊袋有無腫脹，傷口有無滲血、紅、腫、疼痛，皮膚有無變色、波動(dòng)感等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血、感染等并發(fā)癥。03一般術(shù)后7天拆線（采用微喬縫合線者多不用拆線）。04傷口的護(hù)理與觀察：術(shù)后護(hù)理禁用活血化瘀藥物，防止皮下淤血。常規(guī)應(yīng)用抗生素2—3天，預(yù)防感染。術(shù)后體溫，一般術(shù)后3天內(nèi)有低熱，體溫小于38.5C．監(jiān)測體溫變化術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理飲食指導(dǎo)術(shù)后指導(dǎo)患者多食高蛋白，高纖維易消化飲食，促進(jìn)傷口愈合，保持大便通暢，最好不要引用牛奶和易產(chǎn)氣的食物，以免引起腹脹。

72小時(shí)后鼓勵(lì)可下床在病室內(nèi)輕度活動(dòng)，上臂稍外展。3個(gè)月內(nèi)避免術(shù)側(cè)手臂過頭、過伸、提重物，避免脈沖發(fā)生器和導(dǎo)線發(fā)生移位。術(shù)側(cè)上肢不宜過度活動(dòng)，一般術(shù)后三天患側(cè)上臂緊貼胸壁，只可做前臂活動(dòng)。一周內(nèi)可做上肢及肩關(guān)節(jié)的適當(dāng)活動(dòng)，幅度不宜過大，勿用力咳嗽，如咳嗽應(yīng)用手按壓傷口，以防止因震動(dòng)而致電極脫落。01020304術(shù)后活動(dòng)指導(dǎo)術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥心律失?？砂l(fā)生于安置起搏器的任何時(shí)期，特別在早期。由于電極移位、心內(nèi)膜感染、起搏器故障及性能不同等原因。電極移位及導(dǎo)線斷裂多發(fā)生于術(shù)后一周內(nèi)，24小時(shí)內(nèi)尤易發(fā)生。可由于右心室過大、電極在心腔內(nèi)張力過大或突然活動(dòng)牽拉及體位改變。移位后可表現(xiàn)為起搏失效。人工心臟起搏器綜合癥常見于心室起搏的患者，由于房室收縮不同步，可使心室充盈量減少，心搏量減少，血壓降低，脈搏減弱，患者出現(xiàn)心慌、血管搏動(dòng)、頭脹、頭昏等癥狀。肢體功能障礙由于術(shù)后患者對(duì)起搏器不習(xí)慣，或是切口處疼痛的原因，使患者過度約束肢體活動(dòng)，長此以往，引起肢體肌肉廢用性萎縮，關(guān)節(jié)韌帶粘連，影響正常的肢體功能。并發(fā)癥健康教育健康教育使用知識(shí)指導(dǎo):告知病人起搏器的設(shè)置頻率及平均使用年限（一般單腔的壽命8年，雙腔約6年）。隨身攜帶起搏器卡（起搏器型號(hào)、有關(guān)參數(shù)、安裝日期、品牌等）。使用注意事項(xiàng)：健康教育遠(yuǎn)離強(qiáng)磁場、電場

、高電壓場所，出現(xiàn)胸悶、頭暈時(shí)應(yīng)立即離開。01電磁干擾包括真空吸塵器、電動(dòng)剃須刀、發(fā)動(dòng)機(jī)打火裝置、屏蔽不嚴(yán)的微波爐、機(jī)場上使用的金屬探測器核磁共振顯像檢查等。移動(dòng)電話應(yīng)放置在距離起搏器至少22cm的口袋里，接聽電話時(shí)應(yīng)采用對(duì)側(cè)。01雷雨天不在戶外活動(dòng)或逗留，不使用電熱毯，電按摩器，電烙鐵等，防止發(fā)生觸電使起搏器發(fā)生故障。01教會(huì)病人每天自測脈搏2次，出現(xiàn)脈率比設(shè)置的次數(shù)少于5次或再次出現(xiàn)安裝起搏器前的癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。不要撫摸起搏器植入部位。自行檢查該部位有無紅、腫、熱、痛等炎癥或出血現(xiàn)象，出現(xiàn)不適及時(shí)就醫(yī)。病情監(jiān)