血液凈化新進展

NKF-K/DOQI慢性腎臟病臨床實踐指南李延國

臨沂市人民醫(yī)院腎病醫(yī)院K/DOQI(KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative):010102慢性腎臟病監(jiān)測與防治指南02NKF:美國腎臟病基金會NKF-K/DOQI臨床實踐指南第1版第2版血透充分性19972000腹透充分性19972000血管通路19972000慢性腎病貧血19972000慢性腎病營養(yǎng)2000CKD評價、分類、分層2002CKD脂質(zhì)代謝異常2003CKD骨代謝和骨病2003CKD高血壓及抗高血壓藥物2004

慢性腎臟病(CKD)是全球性的

公共衛(wèi)生事件

全世界面臨著透析人群迅速增長的趨勢透析人群：1990年426,000人2002年1,065,000人2010年（預計）2,000,000人慢性腎臟病(CKD)是全球性的

公共衛(wèi)生事件

透析醫(yī)療費用迅速增長(年花費)80年代2000億美金90年代4500億美金2010年（預計）萬余億美金慢性腎衰竭（CRF）患病率1970年患病率1998年患病率015/1030203在人類死亡原因中的位置：第5－8位04需要透析治療的ESRD病人如冰山一角

下面隱藏著巨大的基座為慢性腎臟病(CKD)國際腎臟病學會與國際腎臟基金聯(lián)盟聯(lián)合公布鑒于當前全球慢性腎臟病發(fā)病率不斷上升2006年起每年3月份的第二個星期四確定為世界腎臟病日。慢性腎臟病(CKD)是全球性的公共衛(wèi)生

事件(2000年NHANSESIII)慢性腎臟病的發(fā)生率（美國年齡≥20歲）—————————————————————————————

（ml/min/1.73m2）%1腎損害GFR正?；蛟黾印?03.32腎損害GFR輕度下降60～903.03GFR中度下降30～594.34GFR嚴重下降15～290.25腎衰竭<15(或透析)0.1CKD發(fā)生率10.9%PARTONE一、CKD的定義及分期腎損害病史≥3個月。腎損害是指腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，伴／不伴GFR降低，表現(xiàn)為下列之一：病理異常；或有腎損害指標，包括血或尿成分異?；蛴跋駥W檢查異常GFR<60ml/1.73m2≥3個月，有或無腎損害CKD定義60～90/min/1.73m2，而臨床無腎損害表現(xiàn)者－可能是正常老齡或嬰兒或素食者或單側(cè)腎、各種原因?qū)е碌哪I臟灌注下降－據(jù)此一項診斷為CKD根據(jù)不足。CKD定義CKD分期分期說明GFR(ml/min/1.73m2)

1腎損害；GFR正?；颉?0

2

腎損害伴GFR輕度↓60～89

3

中度GFR↓30～59

4

重度GFR↓15～29

5

腎衰竭<15(或透析)

※

腎衰竭的定義:GFR<15ml/min/1.73m2.(K/DOQI標準)我國目前對腎功能不全分期①腎功能不全代償期：

SCr133~177μmol/L,CCr50~80ml/min②腎功能不全失代償期：SCr178～442μmol/L,CCr50～20ml/min③腎功能衰竭期：SCr443～707μmol/L,CCr20～10ml/min④尿毒癥期：SCr>707μmol/L,CCr<10ml/min

CKD的定義和分期依賴于01－GFR、蛋白尿血成分異常腎臟病理學異常影像學檢查異常02CKD實驗室檢查方法評價GFR的估計是評價腎功能的最好指標1GFR可以通過一些預測公式來估計，較好的公式應該包括血肌酐及一些可變因素如年齡、性別、種族和體表面積2GFR成人常用Cockcroft--Gault公式:CCr（ml/min）=｛(140—年齡)×體重（kg）×（0.85女性）｝/(72×SCr)SCr單位為mg/dl高估GFR約23%12GFR的估計—常用公式：MDRD公式(成人):GFR(ml/min/1.73m2)=170×(SCr)0.999×(年齡)—0.176×(SUN)—O.170×(白蛋白)+0.318×(0.762女性)×(1.180黑人)精確網(wǎng)站:GFR的估計—常用公式：01Schwartz公式:02Ccr(ml/min)=(0.55×身高)/Scr03Counahan--Barratt公式:04Ccr(ml/min)=0.43×身高/Scr兒童可用Schwartz和Counahan--Barratt公式:GFR的估計—常用公式：當GFR下降正常人的1／3時，血肌酐才明顯上升01性別、年齡、肌肉容量均影響血肌酐水平02妊娠婦女蛋白質(zhì)合成增加，機體呈正氮平衡，血肌酐水平較常人下降03肌酐水平不應單獨作為評價腎功能的指標腎功能評價指標低分子量球蛋白排泄增加是腎小管間質(zhì)疾病的敏感指標尿白蛋白排泄增加是腎小球疾病、糖尿病腎病、高血壓造成的慢性腎臟病的敏感指標。蛋白尿是腎損害的一個早期且敏感的指標蛋白尿－檢查方法

尿定性檢查：用于篩查

24小時尿蛋白定量：操作不便

尿白蛋白／肌酐（mg/g）比值：任意尿準確－不受尿濃縮或稀釋的影響。一次尿標本的白蛋白／肌酐比值是估計白蛋白排泄最準確的方法，是一個比24小時尿蛋白排泄率更好顯示腎小球?qū)Π椎鞍淄ㄍ感缘闹笜苏Ｖ担耗行?lt;17mg/g女性<25mg/g微量白蛋白尿：男性17～250mg／g女性25～355mg／g白蛋白尿或臨床蛋白尿:男性>250mg/g女性>355mg/g尿白蛋白／肌酐比值尿沉渣中的成分可提示腎小球、腎小管－間質(zhì)或腎血管的疾病紅細胞管型見于增殖性腎小球腎炎，可幫助血尿的確診變形紅細胞提示腎小球疾病白細胞管型見于腎小管－間質(zhì)性腎炎嗜酸性粒細胞見于過敏性腎小管--間質(zhì)腎炎010203040506尿沉渣檢查影像學檢查異?？商崾灸I臟本身疾病或泌尿外科的疾病影像學檢查超聲檢查一般圖像表現(xiàn)可顯示腎鈣質(zhì)沉積或結(jié)石、腎積水或腫物回聲減低可提示囊腫腎病或醫(yī)源性腎病腎臟小、回聲增強慢性腎臟病腎臟增大腫瘤、浸潤性疾病或引起腎病綜合癥的疾病大小不一、有瘢痕腎血管疾病、結(jié)石或炎癥引起的泌尿科疾病或小管間質(zhì)疾病多普勒超聲可用于診斷靜脈血栓靜脈腎盂造影可提示兩側(cè)腎臟大小和功能不一致、結(jié)石梗阻、腫瘤、瘢痕或髓質(zhì)海綿腎的集合管擴張MRI可顯示腫物、腎靜脈血栓、囊腫CT可顯示梗阻、腫瘤、囊腫或輸尿管結(jié)石核素掃描可提示腎臟大小和功能不一致、腎動脈硬化、急性腎盂腎炎或瘢痕影像學檢查病因診斷（腎臟病的類型）01腎功能的評價02與腎功能相關的并發(fā)癥03腎功能喪失的危險因素04心血管病的危險因素05二、CKD的診斷要求詳細的病史詢問對作出正確的診斷同樣重要學檢查很大程度上依賴于實驗室檢查和影像CKD診斷01020304尿路刺激癥狀通常提示尿路異常,如感染、梗阻或結(jié)石皮疹或關節(jié)炎自身免疫性疾病,如SLE或冷球蛋白血癥近期感染感染后腎小球腎炎或HIV相關腎病血性傳播疾病的HIV、乙型肝炎、丙型肝炎及相關的危險因素腎病CKD診斷

從病史中尋找CKD的診斷線索01CKD診斷02從病史中尋找CKD的診斷線索03心衰、肝硬化或液體丟失腎灌注減少(腎前性因素)04糖尿病是CKD的病因,DN起病后常有一個05典型的臨床過程,首先是微量白蛋白尿、06后來出現(xiàn)臨床可見的蛋白尿、高血壓、07GFR下降08高血壓是CKD的病因,高血壓腎小球硬化通09常以嚴重的長期高血壓為特征,除腎10病外常伴有其他靶器官受損CKD診斷

從病史中尋找CKD的診斷線索既往史過去例行檢查可揭示兒童、妊娠時、入學體檢、的異常發(fā)現(xiàn)入伍體檢或入保險時體檢的高血壓、蛋白尿病史過去的尿路檢查可揭示與腎臟病相關的影像學異常

每代都累及,男女易感性相同常染色體顯性遺傳,如多囊腎腎臟病家族史01綜合征并不是每代都累及常染色體隱性遺傳,如髓質(zhì)囊性病或常染色體隱性遺傳的多囊腎每代都累及,主要為男性易感性連鎖隱性遺傳,如Alports02CKD診斷

從病史中尋找CKD的診斷線索CKD疾病的簡單分類CKD病因診斷:CKD疾病的簡單分類———————————————————————疾病主要類型舉例糖尿病腎病1型和2型糖尿病非糖尿病腎病腎小球疾病(自身免疫疾病、全身感染藥物、新生物)血管疾病大血管疾病、高血壓、微血管疾病腎小管間質(zhì)疾病尿路感染、結(jié)石、梗阻、藥物中毒囊腫性腎?。ǘ嗄夷I）移植腎病慢性排異藥物中毒（環(huán)孢素A、tacrolimus）移植腎小球疾病腎小球疾病(原、繼發(fā))9%血管性疾病21%糖尿病腎小球硬化33%01腎小管間質(zhì)疾病4%囊性腎病6%移植腎病_a(高血壓病、腎動脈硬化、小血管疾病)02CKD(不同病因)在ESRD病人中的

發(fā)病率GFR水平被認為是所有評價腎功能的最好指標腎功能評價GFR<90ml/min定義為GFR下降GFR<60ml/min定義為CKD（不論有無腎損害―蛋白尿、影像學異常等）GFR60～89ml/min可見于正常幼兒、老年、素食者和單側(cè)腎切除后GFR<15ml/min定義為腎衰竭，是透析或腎移植的指征1234腎功能評價01既是CKD的病因,又是CKD常見合并癥03可能和CKD病人死亡率的增高相關02高血壓與CKD的腎功能快速惡化、心血管疾病的發(fā)生相關高血壓與腎功能相關的并發(fā)癥各種原／繼發(fā)性腎實質(zhì)疾病高血壓發(fā)生率80％～90%血液透析高血壓發(fā)生率80%腹膜透析高血壓發(fā)生率50％腎功能損害加重，高血壓的發(fā)生率、嚴重及難治程度也加重。CKD高血壓發(fā)生率貧血01貧血的發(fā)生和嚴重程度與GFR水平相關，02GFR小于60ml/min時貧血發(fā)生率升高。03與腎功能相關的并發(fā)癥01腎產(chǎn)生促紅細胞生成素（EPO）能力下降02鐵缺乏03失血（包括消化道出血、反復化驗抽血、血透丟血）04紅細胞壽命縮短05甲旁亢（PTH）06鋁中毒07葉酸缺乏腎性貧血的原因腎性貧血證據(jù)顯示:血液透析病人,當糾正貧血達正常的Hct水平時,生活質(zhì)量、最大運動能力、心排血量、認知功能、氨基酸水平、睡眠功能紊亂、胰島素抵抗伴高脂血癥及生存率都有明顯改善。1慢性腎衰竭和維持性血液透析治療的病人中蛋白質(zhì)－能量營養(yǎng)不良常見。2成人維持性血液透析病人營養(yǎng)不良的發(fā)生率為18％～70％。營養(yǎng)不良與腎功能相關的并發(fā)癥食物攝入不足癥引起食欲不振改變疾病壓力或疾病能力獲得、準備或吞咽食物味覺差引起CRF病人營養(yǎng)不良的原因(1)01合并疾病引起分解代謝02透析治療本身可引起營養(yǎng)物質(zhì)如氨基酸、肽類、蛋白質(zhì)、葡萄糖、水溶維生素和其他物質(zhì)的丟失，以及生物不相容性引起蛋白質(zhì)分解代謝03CRF伴隨的一些情況可引起慢性炎癥狀態(tài)，促進高分解代謝和食欲不振引起CRF病人營養(yǎng)不良的原因(2)01025．由于下列原因失血（高胰血糖素血癥、甲狀旁腺功能亢進）道失血抽血液透析過程中由透析器和血路失血6.尿毒癥內(nèi)分泌紊亂引起CRF病人營養(yǎng)不良的原因(3)營養(yǎng)不良是預測合并癥和死亡率的強烈指標之一2與腎功能相關的并發(fā)癥—營養(yǎng)不良1CRF病人活性VitD3缺乏、磷排泄障礙和高PTH血癥，可引起相關的腎性骨病1異常的鈣磷代謝和甲狀旁腺功能亢進可導致血管鈣化和潛在的心血管事件的危險性增加2與腎功能相關的并發(fā)癥—骨病、鈣磷代謝紊亂CKD的主要結(jié)果是腎功能喪失、導致各種并發(fā)癥、腎衰竭以及心血管疾病02腎功能喪失的危險因素01CKD的危險因素易感因素老年,家族史對腎臟損害敏感度的因素始動因素糖尿病,高血壓,自身免疫病,

直接促使腎損害發(fā)生的因素系統(tǒng)性感染,泌尿系感染,尿路結(jié)石,下尿路梗阻,藥物中毒進展因素高水平的蛋白尿,高血壓,糖尿腎臟損害發(fā)生后,導致腎損害病時血糖控制不良,吸煙加重,加速腎功能下降的因素血容量不足應用造影劑些抗生素如氨基糖甙類、兩性霉素B甾體消炎藥EI和ARB素A和FK506梗阻引起CKD腎功能迅速下降的常見原因：0102030405包括冠心病、心腦血管疾病、周圍血管疾01病和心衰02普通群的15倍04終末期腎臟病(ESRD)病人的CVD死亡率是03CVD占終末期腎臟病死亡率的40%~50%05CKD是心血管疾病(CVD)高危因素CKD相關的心血管病的危險因素CKD相關的心血管病的危險因素(1)

傳統(tǒng)的CVD危險因素CKD相關的CVD危險因素老年CKD的種類男性GFR下降高血壓蛋白尿

LDL升高RAS系統(tǒng)

HDL降低細胞外液容量增加高血糖鈣磷代謝紊亂吸煙脂質(zhì)代謝紊亂

CKD相關的心血管病的危險因素(2)

傳統(tǒng)的CVD危險因素CKD相關的CVD危險因素活動減少貧血絕經(jīng)營養(yǎng)不良精神壓力感染

CVD家族史尿毒素同型半胱氨酸升高

01原發(fā)病特異性治療02延緩腎功能進展措施03預防和治療心血管合并癥04預防和治療并發(fā)癥05做腎臟替代準備06腎臟替代治療三、CKD的一體化治療已證實有效地延緩腎功能進展干預措施病患者應嚴格控制血糖控制血壓EI或ARB延緩腎功能進展措施P2P1白措施脂飲食P3糾正貧血正在研究尚無定論的干預措施延緩腎功能進展措施01降低系統(tǒng)高血壓03延緩腎損害進展02減少尿蛋白排泄腎衰進展ACEI和ARB延緩機制ACEI和ARB延緩腎衰進展機制(1)系統(tǒng)血壓正?；蛏叱銮蛐用}阻力上升腎小球毛細血管內(nèi)壓升高入球小動脈腎小球包曼氏囊出球小動脈腎小球內(nèi)壓下降白蛋白排泄率下降抑制AII的腎內(nèi)效應糖尿病時腎臟血液動力學改變控制高血壓降低腎小球內(nèi)壓01降低腎小球跨膜壓力02緩激肽作用？03選擇性地降低GBM對大分子物質(zhì)的通透性04減緩腎硬化、纖維化05減少蛋白尿06ACEI和ARB延緩腎衰進展機制(2)01ACEI和ARB延緩腎衰進展機制(3)02腎小球系膜細胞03AII04趨化因子05ECM06促纖維化細胞/生長因子07腎間質(zhì)成纖維細胞08近曲腎小管上皮細胞早期足量長期聯(lián)合Q1Q2Q3Q4ACEI和ARB在CKD應用原則已證實有效地延緩腎功能進展干預措施01糖尿病患者應嚴格控制血糖嚴格控制血壓ACEI或ARB02尿蛋白＞1g/dBP：125/75mmHg02CKD血壓靶目標值B