腎臟疾病病人的麻醉

腎臟疾病病人的麻醉常用麻醉藥物對(duì)腎功能影響慢性腎功能損害患者的麻醉急性腎功能衰竭患者的麻醉腎移植患者的麻醉主要內(nèi)容01解剖02腎臟03生理04概述外分泌功能調(diào)節(jié)水鈉代謝調(diào)節(jié)電解質(zhì)代謝排H+、保HCO3-排出蛋白代謝所產(chǎn)生的含氮廢物(尿素、尿酸、

肌酸等)維持血漿滲透壓維持血漿電解質(zhì)濃度正常維持血漿pH于7.4左右維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定內(nèi)分泌功能01產(chǎn)生腎素02生成促紅細(xì)胞生成素03活化維生素D304降解胰島素,生成前列腺素等05調(diào)節(jié)血壓06刺激骨髓生成紅細(xì)胞07使維生素D轉(zhuǎn)化為活化型08

麻醉用藥對(duì)腎功能

的影響

影響藥物作用的腎源因素藥物與脂溶性大多數(shù)麻醉藥物為高脂溶性，若不能代謝降

解為水溶性，則會(huì)被腎小管重吸收而滯留于體內(nèi)。12影響藥物作用的腎源因素藥物的蛋白結(jié)合率藥物與血漿蛋白結(jié)合后，不易通過(guò)腎小球血管膜孔而被濾過(guò)。蛋白結(jié)合率越大或是在脂肪內(nèi)儲(chǔ)積量多的藥物，排泄速度轉(zhuǎn)慢，作用時(shí)效就延長(zhǎng)。01影響藥物作用的腎源因素02尿的pH值－－直接影響藥物排泄堿性尿使巴比妥類和哌替啶等酸性藥排泄

加速，堿性藥在酸性尿中排泄較快。術(shù)前用藥抗膽堿藥——阿托品,東莨菪堿阿托品有部分以原形經(jīng)腎排除，東莨菪

堿則僅有1%，更適用于重危腎病者術(shù)前常規(guī)用量無(wú)虞反復(fù)給藥可有蓄積術(shù)前用藥安定類藥物主要由肝臟降解，部分代謝產(chǎn)物

經(jīng)腎臟排除，治療量對(duì)循環(huán)和腎功能

影響輕微。12巴比妥類01明顯減少腎小球?yàn)V過(guò)率(20%～30%)和尿量(20%～50%)常用的硫噴妥鈉以劑量相關(guān)方式使腎小球?yàn)V過(guò)減少，腎血流灌注降低，重癥腎衰病人誘導(dǎo)劑量可較正常減少75%，并隨尿毒癥嚴(yán)重程度而藥效延長(zhǎng)02苯二氮卓類1蛋白結(jié)合率高低蛋白血癥時(shí)藥物敏感性增加安定活性代謝產(chǎn)物可有蓄積,慎用2阿片類—嗎啡,哌替啶,芬太尼1基本由肝臟代謝，由腎臟排出。嗎啡減少腎血流9%，降低腎小球?yàn)V過(guò)17%；哌替啶減少腎血流25～50%，降低腎小球?yàn)V過(guò)21～45%肝腸循環(huán)－有10%隨膽汁進(jìn)入腸道，代謝產(chǎn)物被腸內(nèi)的酶水解轉(zhuǎn)為母體，又被吸收再進(jìn)入血循環(huán)嗎啡、哌替啶代謝產(chǎn)物蓄積使呼吸恢復(fù)延遲2No.1異丙酚，依托咪酯No.2藥代動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯變化低蛋白血癥時(shí)，依托咪酯蛋白結(jié)合率降低藥效延長(zhǎng)異丙酚代謝主要在肝內(nèi)，對(duì)腎功能影響取決于其對(duì)心血管系統(tǒng)干擾程度藥代動(dòng)力學(xué)影響輕微腎性高血壓時(shí)，避免藥物的繼發(fā)性高血壓效應(yīng)氯胺酮不依賴腎臟清除對(duì)腎血流影響較小對(duì)腎功能影響多為腎外因素

（降低心排量，低血壓等）吸入麻醉藥較為理想常用的安氟醚、異氟醚、七氟醚及地氟醚對(duì)循環(huán)01的抑制程度，多呈劑量相關(guān)02安氟醚、異氟醚可使腎小球?yàn)V過(guò)率下降和腎血流03減少1/5至1/2不等，通常停藥后能較快恢復(fù)04如發(fā)生休克或缺氧，會(huì)加重抑制導(dǎo)致恢復(fù)延遲05吸入麻醉藥腎衰病人嚴(yán)重貧血(Hb<7g/dL)時(shí)限制吸入濃度低于50％防止動(dòng)脈氧含量下降1吸入藥物2笑氣3肌松藥血鉀濃度<5mEq/L時(shí),司可林可用于麻

醉誘導(dǎo),否則以非去極化肌松藥代替阿曲庫(kù)胺依Hoffman效應(yīng)降解,較為

理想12權(quán)衡利弊慎重對(duì)待01麻醉用藥與腎功能02腎臟毒性03主要代謝排泄途徑04

麻醉與手術(shù)

對(duì)腎功能的影響

腎血流交感神

經(jīng)活性內(nèi)分泌

活性腎小球

濾過(guò)率腎灌

注壓心排量循環(huán)PEEP呼酸,堿血癥IPPV腎血流減少呼吸21腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抗利尿激素前列腺素神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)腎素-血管緊張素-醛固酮01腎動(dòng)脈壓,血鈉02腎素03血管緊張素I04血管緊張素II05血壓,血鈉06醛固酮07ACE08抗利尿激素(ADH)ADH水儲(chǔ)留,低滲壓,低血鈉麻醉,手術(shù)前列腺素不同結(jié)構(gòu)的前列腺素，對(duì)腎血管的作用可以相反機(jī)體缺氧衍生的外源性前列腺素使腎血管擴(kuò)張。其他一些結(jié)構(gòu)不相同的前列腺素則具有腎血管收縮作用，使腎素分泌減少當(dāng)缺氧造成腎灌流量下降時(shí)，前列腺素與腎素之間調(diào)控血管張力以保持血?jiǎng)恿W(xué)平衡的作用削弱，其影響已無(wú)足輕重慢性腎功能損害

患者的麻醉

慢性腎功能01.損害01.水電01.紊亂01.酸堿01.紊亂01.出血01.傾向01.惡心嘔01.吐腹瀉01.神經(jīng)系01.統(tǒng)改變01.骨營(yíng)養(yǎng)01.不良01.腎性01.高血壓01.貧血01.血漿膠體滲透壓降低,尿少—水腫尿濃縮功能障礙—脫水01低鈉血癥,高鉀或低鉀血癥02排酸保堿障礙—酸中毒03水電酸堿紊亂0401促紅細(xì)胞生成素不足,出血.溶血02血小板功能改變,透析時(shí)尤甚03腎素=血管緊張素系統(tǒng)激活04貧血05出血06腎性高血壓骨營(yíng)養(yǎng)

不良腹瀉尿毒癥毒素等—加重水電酸堿紊亂惡心嘔吐統(tǒng)改變嗜睡驚厥昏迷,外周神經(jīng)脫髓鞘甲狀旁腺功能亢進(jìn)致骨脫鈣神經(jīng)系內(nèi)生肌酐清除率40－60:輕度腎功能不全25－40:中度腎功能不全<25:腎功能衰竭主要指標(biāo)病情估計(jì)logo術(shù)前準(zhǔn)備可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥,水電酸堿紊亂保護(hù)腎功能,控制麻醉藥物用量無(wú)血液生化異常和臨床癥狀無(wú)需特殊準(zhǔn)備血液透析,糾正水電酸堿紊亂保護(hù)腎功及呼吸循環(huán)等臟器功能麻醉方法全身麻醉靜脈,靜吸復(fù)合區(qū)域阻滯脊麻,硬膜外麻030201麻醉管理循環(huán)輸液：維持灌流，“欠量補(bǔ)充”尿量：維持1ml/Kg以上輸血：盡量給予新鮮血呼吸01IPPV：避免氣道壓過(guò)高02潮氣量及頻率：避免過(guò)度通氣03PEEP，CPAP：不宜使用04麻醉管理05水電酸堿平衡01糾正低鈉血癥02防治高鉀、低鉀血癥03糾正酸中毒04防治高鈣血癥05麻醉管理06避免使用腎毒性藥物其他麻醉管理注意無(wú)菌操作

急性腎功能衰竭

患者的麻醉

急性腎衰慢性腎衰麻醉藥物及方法選擇原則相同注意事項(xiàng)合理輸以新鮮血嚴(yán)格控制輸液量糾正電解質(zhì)紊亂嚴(yán)格控制

輸液量種類數(shù)量速度急性腎衰患者糾正高碳酸血癥血管擴(kuò)張藥0102急性腎衰的防治利尿藥充分供氧堿化尿液03

腎移植病人的

麻醉處理

硬膜外麻醉硬膜外麻醉＋脊麻全身麻醉01麻醉選擇02術(shù)前準(zhǔn)備控制血液化學(xué)成分預(yù)防出血傾向糾正代酸調(diào)控高血壓營(yíng)養(yǎng)支持避免反復(fù)或粗暴操作局麻藥中勿加腎上腺素控制阻滯平面在T6以下麻醉所致血壓降低可給予小劑量多巴胺局麻藥時(shí)效較健康者縮短40％，注意追加01椎管內(nèi)麻醉02選用體內(nèi)分解并經(jīng)腎排泄<15%的藥物部分原形經(jīng)腎排出少的藥物不宜選用有腎毒性或主要經(jīng)腎排泄的

藥物全身麻醉麻醉管理電解質(zhì)紊亂靜脈通路上肢避開(kāi)造瘺側(cè)下肢在腎移植對(duì)