麻醉風(fēng)險與防范

麻醉風(fēng)險與防范內(nèi)容麻醉風(fēng)險的歷史和現(xiàn)狀麻醉意外教訓(xùn)麻醉失誤的原因分析麻醉失誤的防范“Thecoreofperi-operationistheawarenessthatanaesthesiaisastatebetweenlifeanddeath;itmakesyoutakeitreally,reallyseriously”GordhSr.Sweden’sfirstanesthetist麻醉是介于生死之間的一種狀態(tài)死亡率分析：圍術(shù)期死亡：指手術(shù)前后兩天之內(nèi)的所有死亡。麻醉相關(guān)死亡：指自實施麻醉手術(shù)后1天發(fā)生的所有死亡。麻醉引起的死亡：指麻醉操人為因素引起的死亡。麻醉風(fēng)險的歷史和現(xiàn)狀01021955-1995年間，21位發(fā)表的23篇麻醉相關(guān)死亡率的文章可分為四類：圍術(shù)期死亡率1/53-1/5417；麻醉相關(guān)死亡率1/1388-1/85708；麻醉死亡率1/6795-1/200200；可預(yù)防發(fā)生的麻醉死亡率1/1707-1/48748。育龍網(wǎng)WWW.CHINA-B.C0M2009年06月26日麻醉風(fēng)險的歷史和現(xiàn)狀麻醉風(fēng)險的歷史和現(xiàn)狀美國、歐洲1960年以前麻醉死亡率1944年Gillespie1／1,000

1951年Ehrenhaft3.5／10,000

1954年Beecher1/2,427

1960年－1980年麻醉死亡率1961年

Dripps等1/8521965年

Memery麻省私人醫(yī)院1/3,1451968年Harrison1/3,0681980年芬蘭100所醫(yī)院1/5,059

1980年后麻醉死亡率1985年Keenan、Boyan0.9／10,0001987年Buck（英國）1／186,0562001年加拿大0.6/10,0002009年美國1/200000-3000002009年華西1/200000現(xiàn)在均麻醉死亡率約1/10000麻醉風(fēng)險的歷史和現(xiàn)狀麻醉死亡率從棒打、放血到現(xiàn)代科學(xué)的麻醉方法由50%以上降至1/200000-300000然而糾紛在增多，原因：患者自我保護意識增強高危病人增多工作壓力大、負荷過重服務(wù)要求高123456死亡、致傷、致殘、糾紛。01應(yīng)切記:手術(shù)有大小之分，03任何一個手術(shù)，一種操作，無論其麻醉法簡單或復(fù)雜，其危險性和意外情況的發(fā)生概率均存在；05麻醉醫(yī)師是手術(shù)病人的保護神；02麻醉無大小之別，04麻醉風(fēng)險對整體是概率，對個體的全或無??！06二、麻醉風(fēng)險的概念麻醉風(fēng)險的歷史和現(xiàn)狀010203040506蹦極1:10001醫(yī)療1:1,00002開車1:10,00003麻醉1:100,00004飛行1:1,000,00005核電1:10,000,00006不同情況意外發(fā)生概率的比較麻醉風(fēng)險的歷史和現(xiàn)狀麻醉意外教訓(xùn)（1）本院麻醉師，辭職離院。夫人剖腹產(chǎn)回院麻醉，腰－硬聯(lián)合阻滯麻醉。術(shù)后感染、截癱，終生殘廢。反告醫(yī)院勝訴。治療違規(guī)違法麻醉意外教訓(xùn)（2）病人知情權(quán)、告知不夠前列腺手術(shù)，硬膜外穿刺困難，局麻切睪丸。在家換尿管，外院再做手術(shù)病理報腺瘤。診斷肺占位手術(shù)，探查為后縱隔腫瘤（神經(jīng)纖維瘤），切除后出血，止血紗布壓迫，截癱。麻醉意外教訓(xùn)（3）查體發(fā)現(xiàn)腎上腺占位，未完善術(shù)前檢查，硬膜外阻滯麻醉。術(shù)中探查為嗜鉻細胞瘤，血壓劇烈波動，心跳驟停。永久性缺氧性腦損害。術(shù)前準備不足。檢查、擴容麻醉方法值得商榷麻醉意外教訓(xùn)（4）成年顱內(nèi)腫瘤手術(shù)，全麻誘導(dǎo)后氣管插管困難，反復(fù)多次后插入6#號管。術(shù)畢未完全清醒導(dǎo)管脫出，試圖再插管失敗，氣管切開不能成功。甲狀腺癌根治手術(shù)及化療史。病人隱瞞病史醫(yī)師未查體麻醉意外教訓(xùn)（5）老年胰十二指腸手術(shù)病人，刀口裂開，急癥手術(shù)，插管不順利，返流誤吸，術(shù)后吸入性肺炎。膽囊炎病人，術(shù)前晚吃肉水餃過多，第二天麻醉返流誤吸死亡。術(shù)前準備不到位麻醉意外教訓(xùn)（5）觀察、搶救不及時克雷式骨折，切開復(fù)位，臂叢阻滯麻醉，效果不好，輔助半量氟芬。離崗插管，呼吸心率減慢，搶救后缺氧性腦損害。緩慢恢復(fù)。闌尾炎手術(shù)，硬膜外阻滯麻醉。關(guān)腹前離崗抽煙，血壓下降，呼吸停止。01前列腺電切手術(shù)，硬膜外阻滯麻醉。住院兩天出院。五天后發(fā)燒、季肋部疼痛、診斷帶狀皰疹住皮膚科，慢慢出現(xiàn)截癱，手術(shù)證實硬膜外膿腫。02診斷不清，難脫干系麻醉意外教訓(xùn)（6）麻醉意外教訓(xùn)（7）麻醉機活瓣失靈并且無報警裝置，致病人死亡機械故障，觀察不細麻醉意外教訓(xùn)（8）肺切手術(shù)不用雙腔氣管導(dǎo)管，術(shù)中氣管內(nèi)大出血，糾紛后受到病人質(zhì)疑。麻醉--時時面臨挑戰(zhàn)！警惕--刻刻不能放松！當(dāng)心！Becareful！三明市第二醫(yī)院麻醉醫(yī)療安全事件（十八天死四人）醫(yī)療安全意識不強規(guī)章制度落實不夠醫(yī)療技術(shù)準入管理不嚴醫(yī)療風(fēng)險防范機制不健全麻醉意外教訓(xùn)麻醉失誤的原因分析美國已解決的麻醉醫(yī)療糾紛

（4000例,1980-1995）

年齡>16歲91%非急診手術(shù)75%ASAI或II69%全身麻醉67%女性病人59%---CaplanRA.TheASAclosedclaimsproject:lessonslearned.ASA2002meetingRCL17546%由于下列系統(tǒng)問題引起：麻醉失誤的原因分析呼吸系統(tǒng)24%

儀器設(shè)備相關(guān)10%

心血管系統(tǒng)11%

---CaplanRA.TheASAclosedclaimsproject:lessonslearned.ASA2002meetingRCL175麻醉失誤的原因分析呼吸系統(tǒng)相關(guān)原因的意外最多見且后果嚴重：85%死亡或腦損害高賠償：平均US$200,00072%病人可預(yù)防(SpO2+PETCO2)原因：通氣不足(38%)、ET誤入食道(18%)和困

難氣道(17%)----CaplanRA.TheASAclosedclaimsproject:lessonslearned.ASA2002meetingRCL175麻醉準備不充分條件不具備：臂叢：硬膜外麻醉／局麻藥中毒無搶救麻醉機?。?！心臟支架后6周內(nèi)擇期手術(shù)術(shù)前評估不足麻醉失誤的原因(1)ASA分級對評估麻醉風(fēng)險意義重大。級死亡率為0.1%級0.2%級1.8%級7.8%級9.4%麻醉失誤的原因(1)時機選擇不當(dāng)：容量、電解質(zhì)和酸堿未糾正并存重要臟器功能未改善心梗后6個月內(nèi)擇期手術(shù)嬰幼兒呼吸系統(tǒng)感染未控制方法選擇不當(dāng)：嚴重休克病人行椎管內(nèi)阻滯疑有氣管插管困難行快速誘導(dǎo)藥物選擇不當(dāng)：哮喘病人應(yīng)用致組胺釋放藥休克病人應(yīng)用丙泊酚麻醉選擇不當(dāng)麻醉失誤的原因(2)01一定要能夠勝任（安全第一，合理相對）02合理搭配（兩個250醫(yī)生不能在一起）03科主任思維正常（重病人安排問題）人員選擇和安排不當(dāng)麻醉失誤的原因(3)氣管插管誤入食道，一側(cè)支氣管硬膜外導(dǎo)管置入硬膜下或蛛網(wǎng)膜下腔01廣泛硬膜下阻滯或全脊麻局麻藥注入血管中毒臂叢阻滯致全脊麻手術(shù)因素――反射、氣栓、脂肪栓操作損傷：牙齒、脊神經(jīng)02麻醉操作失誤麻醉失誤的原因(4)術(shù)后拔管時機不當(dāng)06未掌握麻醉機、呼吸機性能05過分依賴監(jiān)測儀04未嚴密監(jiān)測病人03未及時處理低血壓／心率減慢02呼吸抑制，呼吸道不通暢01麻醉管理不當(dāng)麻醉失誤的原因（5）機械故障：麻醉失誤的原因（6）麻醉呼吸機失常呼吸容量計不準氣體流量計不準揮發(fā)鑵刻度不準監(jiān)測儀參數(shù)錯誤注射泵速失靈儀器設(shè)備漏電責(zé)任心不夠強專業(yè)知識缺乏性格方面缺陷人為原因麻醉失誤的原因（7）氣管導(dǎo)管扭折、脫管、接頭斷開01用藥錯誤：司可林/氟杜、付腎/麻黃堿、酒精/糖鹽水、普魯卡因復(fù)合液/5％葡萄糖03氣體連接錯誤，N2O當(dāng)O205鈉石灰開關(guān)（例：CO2蓄積）02脫離工作崗位（如抽煙）04A責(zé)任心不強麻醉失誤的原因（7）麻醉失誤的原因（7）B專業(yè)知識欠缺“藝高人膽大”、“無知更膽大”硬外穿刺：勇敢往前進硬外聯(lián)合腰麻：L1以上穿刺!!!漢肌松，不給呼吸支持硬外肌松不佳，琥珀膽堿危重病人：照樣硬外常規(guī)01020304PTCA術(shù)后的外科手術(shù)問題房顫病人需做心臟超聲檢查丙泊酚的入睡劑量和血濃度血容量問題及大出血的處理B專業(yè)知識欠缺麻醉失誤的原因（7）一定要有自信心！22%別跟自己過意不去 40%過分自信不應(yīng)該！38%D性格的缺陷麻醉失誤的原因（7）麻醉失誤的原因(8)病人因素心梗是圍術(shù)期死亡的主要原因：占院內(nèi)死亡的15%～30%無冠心病史者心梗率為0.13%有冠心病史者心梗率為5%心梗后﹤3月手術(shù)再梗率為20%～35%3～6個月后手術(shù)再梗率為10%～16%6個月后手術(shù)再梗率降至3%～5%麻醉失誤的原因(8)02休克心衰嚴重心律失常內(nèi)環(huán)境紊亂嗜鉻細胞瘤動脈瘤腦疝等均可增加麻醉風(fēng)險。01麻醉失誤的原因（9）手術(shù)因素：a、手術(shù)危險性：麻醉風(fēng)險程度同樣取決于手術(shù)種類和創(chuàng)傷大小。心因性并發(fā)癥和死亡率、將手術(shù)危險性分為三類：高危手術(shù)：急診大手術(shù)、大血管手術(shù)、周圍血管手術(shù)和長時間手術(shù)，心臟意外發(fā)生率>5%；中危手術(shù)：頭頸部手術(shù)、胸腹腔手術(shù)、骨科手術(shù)及前列腺手術(shù)，心臟意外發(fā)生率<5%；低危手術(shù)：內(nèi)窺鏡手術(shù)、體表手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)，心臟意外發(fā)生率<1%。b、手術(shù)操作：

出血不能及時控制用力牽拉胃腸或膽囊長時間壓迫重要臟器翻動或探查心臟阻斷與開放循環(huán)誤傷大血管或心內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)麻醉失誤的原因（9）麻醉失誤的原因（10）環(huán)境因素：通風(fēng)不良、濕熱流汗、燈光刺眼、聲音嘈雜、談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)事宜等，致使醫(yī)護人員精力分散。在以上諸多風(fēng)險原因中：病人因素占83%，手術(shù)因素占10%，麻醉因素占4%，術(shù)后處理不當(dāng)占3%。而麻醉風(fēng)險因素的排位應(yīng)為：準備不足→選擇不當(dāng)→救治不力→藥物過量。原因分析01選成麻醉死亡的常見原因為：05占95%以上！03其中70%為人為因素和機械故障所致，絕大多數(shù)應(yīng)該能夠避免發(fā)生。02低氧血癥、低血容量、低血壓、嚴重心律失常、用藥過量、誤吸、準備不足、觀察不細和處理不當(dāng)。04最新資料顯示：醫(yī)療糾紛中責(zé)任心原因分析01病人安全永遠是首位02手術(shù)有大小,麻醉無大小03麻痹是安全的最大敵人04重視人員基本素質(zhì)培訓(xùn)05必要的麻醉及監(jiān)護設(shè)備提高安全意識防范措施（1）嚴格掌握麻醉適應(yīng)證麻醉都要準備麻醉機術(shù)后隨防和隨防記錄術(shù)前防視，術(shù)前討論嚴格按操作常規(guī)進行一定堅持查對和交接嚴格執(zhí)行規(guī)章制度防范措施（2）麻醉機：Penlon：緊閉時呼氣末正壓，氣體流量Drager：貯氣囊，要有氣體01監(jiān)測儀：#項目越多越有保障(ECG、SPO2、BP、ETCO2)#掌握各項指標的含義#監(jiān)護都有局限性步槍與導(dǎo)彈02掌握設(shè)備性能防范措施（3）人是最主要的22%有清醒的頭腦40%有準備的頭腦38%提高醫(yī)生素質(zhì)有聰明的頭腦68%防范措施(4)術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)強度和所需麻醉深度DCBA學(xué)習(xí)使人思考、進步和謙虛虛心向上級醫(yī)師和別人學(xué)習(xí)理論聯(lián)系實際（書呆子！）一定抓主要矛盾和關(guān)鍵問題E進行綜合分析，作正確決定加強學(xué)習(xí)、培養(yǎng)良好思維防范措施（5）在全科所有工作人員普遍樹立強烈的麻醉安全意1識，確實做到永抓不懈，警鐘長鳴

建立以麻醉安全為中心，以預(yù)防麻醉不良事件為主2要目的的工作常規(guī)制度，并嚴格認真地執(zhí)行；

嚴格的主治醫(yī)師負責(zé)制，所有病人一定有一位主治3醫(yī)師對其麻醉安全負法律和醫(yī)療責(zé)任(完成了規(guī)范4化住院醫(yī)師培訓(xùn)的所有主治，副主任和主任醫(yī)師統(tǒng)5稱主治醫(yī)師)6華西麻醉死亡率<1/20萬的經(jīng)驗華西麻醉死亡率<1/20萬的經(jīng)驗4、嚴格全面的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(所有注冊的住院醫(yī)

師，進修醫(yī)師和臨床研究生統(tǒng)稱為住院醫(yī)師);

5、充分的麻醉前準備，包括麻醉醫(yī)師的安排，麻醉前探

視與評估，與手術(shù)醫(yī)師的溝通，麻醉科主治醫(yī)師和住

院醫(yī)師之間的溝通和討論，麻醉地點的麻醉前準備

(所有麻醉，包括局麻監(jiān)測，必須按照氣管內(nèi)全麻準

備，并必須有心肺復(fù)蘇的所有條件);

6、建立了與麻醉量和地點相適應(yīng)的PACU和ICU

04030102建立了九個臨床麻醉亞專業(yè)，所有高年主治(至少三年主治醫(yī)師經(jīng)驗)、副主任和主任醫(yī)師80%的臨床時間在本人選定的亞專業(yè)工作常規(guī)的臨床病例討論，共享臨床