小兒支氣管肺炎

支氣管肺炎

(bronchopneumonia)01.病毒：呼吸道合胞病毒、偏肺病毒、腺病毒、流感病毒和副流感病毒等02.細菌：肺炎鏈球菌最為多見，金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌等03.肺炎支原體、衣原體[病因]AvirusimagefromtheInternationalCommitteeonTaxonomyofViruses,inTheBigPictureBookoSARSTransmissionelectronmicrographofadenovirus.ImagecourtesyoftheUSCentersforDiseaseControl肺炎鏈球菌純培養(yǎng)的鏡下形態(tài)（革蘭染色）肺炎鏈球菌，俗稱肺炎球菌，革蘭陽性，呈矛頭狀，成雙或鏈狀排列，有莢膜；在痰標本中大多數(shù)成雙排列肺炎支原體肺泡炎癥為主肺泡毛細血管擴張充血肺泡壁水腫肺泡內(nèi)有大量中性粒細胞、紅細胞、纖維素滲出液及細菌支氣管壁與肺泡間質(zhì)炎性病變較輕融合成片，肺氣腫，肺不張[病理]間質(zhì)性肺炎肺呼吸道合胞體病毒肺炎插圖顯示一個典型的巨細胞，形狀為圓形,帶有粉紅色胞質(zhì)包涵體SputumGramstainfromapatientwithapneumococcalpneumonia.NotethenumerouspolymorphonuclearPneumonia,community-acquired.GramstainshowingStreptococcuspneumoniae.Pneumonia,community-acquired.GramstainshowingHaemophilusinfluenzaePneumonia,community-acquired.GramstainshowingMoraxellacatarrhalis肺吸入性肺炎,高倍鏡高倍鏡下，可看到對吸入物質(zhì)產(chǎn)生局部異物巨細胞反應肺炎→肺泡壁增厚→彌散阻力增加支氣管粘膜充血、水腫及分泌物潴留管腔狹窄通氣和換氣↓↓→PaO2↓PaCO2↑[病理生理](一)呼吸功能不全病原體和毒素侵襲心肌→中毒性心肌炎→心衰缺氧→肺小動脈收縮→肺動脈高壓右心負荷↑→心衰（二）循環(huán)系統(tǒng)PaCO2↑→腦脊液PH值↓→腦脊液H+↑→血管擴張→顱高壓病原體毒素→腦細胞、血管透性↑→顱高壓PaO2↓→無氧代謝↑→乳酸↑ATP↓→Na—K泵功能↓→腦細胞內(nèi)鈉水潴留→腦水腫030201（三）中樞神經(jīng)系統(tǒng)消化系統(tǒng)低氧、毒素→胃腸黏膜損傷→黏膜糜爛、出血→應急性潰瘍胃腸功能紊亂→厭食、嘔吐、腹脹、腹瀉→中毒性腸麻痹01PaO2↓PaCO2↑→腎小動脈痙攣→水鈉儲留03吐、瀉、攝入↓→Na攝入↓，排出↑→脫水、缺鈉性低鈉血癥02ADH分泌↑，細胞滲透性↑，Na泵功能↓↓Na進入細胞內(nèi)→稀釋性低鈉血癥（五）內(nèi)環(huán)境紊亂01PaO2↓+高熱、進食↓吐瀉→無氧代謝↑→產(chǎn)酸↑→代酸02氣道阻塞→PaCO2↑→呼酸5.H+↑→H+到細胞內(nèi)K+到細胞外→血鉀↑03吐、瀉、攝入↓→血鉀↓（五）內(nèi)環(huán)境紊亂[臨床表現(xiàn)](一)呼吸系統(tǒng)癥狀01發(fā)燒咳嗽氣促、呼吸困難肺部固定濕羅音0201020304診斷依據(jù)血氣診斷標準：05型呼衰：Po2<6.67Kpa(50mmHg)，Pco2>6.67Kpa(50mmHg)臨床表現(xiàn)：呼吸困難，紫紺，心血管和神經(jīng)系改變型呼衰：Po2<6.67Kpa(50mmHg)氧合指數(shù)（PaO2/FiO2<33.3Kpa(250mmHg）06(一)呼吸系統(tǒng)癥狀：呼衰（A-a)DO2.15mmHg:肺內(nèi)分流，彌散障礙、V/Q比列失調(diào)(A-a)DO2=PAO2-PaO2=(PIO2-PaCO2/R)-PaO201<110mmHg：換氣障礙110mmHg~140mmHg：通氣不足>140mmHg（不吸氧）：可能技術(shù)誤差PaCO2+PaO202(一)呼吸系統(tǒng)癥狀：呼衰01心率突然超過180次／分05肝臟迅速增大03突然極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色蒼灰，指(趾)甲微循環(huán)再充盈時間延長、02呼吸突然加快，超過60次／分04心音低鈍，或有奔馬律，頸靜脈怒張顏面、尿少或無尿、眼瞼或下肢水腫06嬰幼兒肺炎合并心衰診斷標準(二)循環(huán)系統(tǒng)癥狀嬰幼兒肺炎合并心衰診斷標準：前5項出現(xiàn)可確診煩躁、嗜睡8小時以上，兩眼上翻、凝視、斜視昏迷、昏睡、反復驚厥（除低鈣、高熱驚厥）中樞性呼吸節(jié)律不齊、紊亂或暫停球結(jié)膜水腫瞳孔改變、對光反射遲鈍或消失腦脊液檢查，壓力增高外，余正常2項出現(xiàn)示腦水腫，伴其他1項以上者可確診(三)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（四）抗利尿激素分泌異常綜合癥（SIADH)診斷標準血鈉≤130mmol/L，血滲透壓≤275mosm/Kg腎臟排鈉增加，尿鈉>20mmol/L臨床上無血容量不足，皮膚彈性正常尿滲透克分子濃度高于血腎功能正常腎上腺皮質(zhì)功能正常ADH升高（五）稀釋性低鈉血癥診斷標準ADH不升高，余同SIADH(六）酸堿平衡紊亂呼酸：改善通氣呼酸伴代酸：改善通氣基礎(chǔ)上用堿乳酸酸中毒血乳酸>4mmol/LPH低，不能用PaCO2增高解釋HCO3-減少除外其他代酸70%vs20%高AG酸中毒：>15mmol/L，高乳酸，改善通氣循環(huán)正常AG酸中毒：6~15mmol/L，胃腸道丟失HCO3-、腎小管酸中毒，補堿0102陰離子間隙（aniongap，AG)(六）酸堿平衡紊亂食欲下降、嘔吐、腹瀉、腹脹嚴重者嘔吐物為咖啡色或便血，腸鳴音消失，中毒性腸麻痹，以及中毒性肝炎0102(七)消化系統(tǒng)癥狀精神萎靡或煩躁不安面色蒼白四肢發(fā)涼皮膚花紋尿少或無尿血壓下降，脈速而弱皮膚粘膜及胃腸道出血毛細血管再充盈時間延長、眼底動脈痙攣（八）微循環(huán)障礙（休克或DIC)膿胸膿氣胸肺大皰[并發(fā)癥]EmpyemacausedbyStreptococcuspneumoniae.Anteroposteriorfilm.CourtesyofR.Duperval膿胸張力性氣胸Thispatientdevelopedalefttensionpneumothoraxduringtreatmentofaseverepneumonia.NotethePneumoniawithmultiplepneumatoceles肺大泡01細菌培養(yǎng)02病毒分離03病原特異性抗原或抗體檢測實驗室檢查（一）病原學檢查WBC：細菌感染W(wǎng)BC總數(shù)及分數(shù)增高；病毒感染W(wǎng)BC正常或降低01CRP：細菌感染CRP增高，非細菌感染CRP增高不明顯02（二）外周血檢查早期雙肺紋理增粗以后出現(xiàn)小點片狀陰影，以雙肺下野、中內(nèi)帶及心膈旁居多，可伴肺不張或肺氣腫0102X線檢查支氣管肺炎診斷臨床表現(xiàn)結(jié)合X線胸片可診斷01支氣管炎02肺結(jié)核03支氣管異物04支氣管哮喘鑒別診斷AEDBC積極控制感染保持呼吸道通暢、糾正缺氧增強機體抵抗力以促進康復。防治并發(fā)癥采取合理的綜合措施治療保持空氣流通，室溫維持在20℃左右，濕度以60％為宜。01給予足量的維生素和蛋白質(zhì)，經(jīng)常飲水及少量多次進食。02保持呼吸道通暢03呼吸道隔離04(一)一般治療適應癥：用于細菌性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎及有繼發(fā)細菌感染的病毒性肺炎。用藥原則：敏感早期肺組織滲透性強足量、足療程，重癥聯(lián)合靜脈給藥（二）抗生素治療臨床癥狀基本消失后3天；體溫正常后5-7天，支原體、衣原體感染至少2-3周；金葡菌感染體溫正常后繼續(xù)用2~3周，總療程6周療程（二）抗生素治療(三)抗病毒藥物治療病毒唑、利巴偉林、干擾素等(四)對癥治療：1.祛痰止咳祛痰劑：復方甘草合劑、10％氯化胺溶液、吐根糖漿等；超聲霧化吸入干咳影響睡眠和飲食者，可服用鎮(zhèn)咳劑鼻導管：0.5~1L/min，F(xiàn)iO2<40%面罩:2~4L/min，F(xiàn)iO250~60%頭罩或氧帳給氧人工機械通氣2.氧氣療法煩躁不安小兒鎮(zhèn)靜劑：氯丙嗪與異丙嗪合劑，每次0.5-1mg/kg肌注，或5%水合氯醛1ml/kg.次（灌腸或口服），二者可交替使用注意鎮(zhèn)靜劑對呼吸中樞的抑制作用，及時吸痰防止氣道阻塞3.鎮(zhèn)靜：4.利尿：浮腫、尿少：速尿0.5-1mg/kg.次，防治水腫，減輕心臟前負荷

5.抗心衰治療：原則：鎮(zhèn)靜吸氧利尿強心改善微循環(huán)飽和量0.007～0.01mg／kg，緩慢靜脈注射，12小時后可重復一次毒毛旋花子甙K：飽和量2歲以下0.03～0.04mg／kg，2歲以上為0.02～0.03mg／kg，分次給予首次給飽和量的1／2，余量分2次，每隔4～6小時給藥1次，可肌內(nèi)注射或緩慢靜脈注射西地蘭：5.抗心衰治療：洋地黃制劑01地高辛：飽和量0.04-0.06mg/kg，首次給飽和量的1／2，余量分2次，每隔4～6小時給藥1次，可肌內(nèi)注射或緩慢靜脈注射02