麻醉記錄單填寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)

麻醉記錄單填寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)

麻醉記錄是對(duì)病人在麻醉手術(shù)過(guò)程中的情況與變化、采取的處理措施及術(shù)后隨訪等全過(guò)程作出及時(shí)、真實(shí)、確切的記錄。是舉足輕重的法律依據(jù)。作用：1.確保麻醉準(zhǔn)確，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高麻醉技術(shù)水平為臨床麻醉教學(xué)、科研提供寶貴的第一手材料因此，麻醉記錄的優(yōu)劣是臨床麻醉質(zhì)量考評(píng)的重點(diǎn)之一。0102030405總的要求：完整致正副頁(yè)記錄必須一致。清晰字體正楷，字跡清楚，字的大小不應(yīng)超出格子。每一項(xiàng)目必須有內(nèi)容或“/、“未查”，不能有空格。準(zhǔn)確按實(shí)查結(jié)果，準(zhǔn)確無(wú)誤，實(shí)事求是記錄原始數(shù)據(jù)和過(guò)程，記錄“符號(hào)”必須按麻醉記錄單左側(cè)樣板，切勿自設(shè)“符號(hào)”。及時(shí)麻醉術(shù)前小結(jié)要按時(shí)完成記錄；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小結(jié)應(yīng)在麻醉結(jié)束立即完成；麻醉后應(yīng)隨訪48小時(shí)，每次隨訪須立即記錄。手術(shù)前手術(shù)中手術(shù)后麻醉術(shù)前訪視記錄：是指麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)征及麻醉中需要注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。麻醉前訪視1、現(xiàn)病史：了解發(fā)病以來(lái)的癥狀，體征及演變過(guò)程，了解與麻醉用藥有相互作用的一些治療用藥的時(shí)間、劑量。病史復(fù)習(xí)：首先要詳細(xì)復(fù)習(xí)全部住院病史記錄，然后有目的地追詢(xún)與麻醉有關(guān)的病史，著重了解。

2、既往史及個(gè)人史：有無(wú)吸服麻醉毒品成癮史，有無(wú)長(zhǎng)期使用安眠藥史，特別注意與麻醉有關(guān)的疾病，是否發(fā)現(xiàn)過(guò)心肺功能不全或休克等癥狀。

4、過(guò)敏史：有無(wú)藥物（包括麻醉藥）過(guò)敏史。

3、麻醉手術(shù)史：做過(guò)哪些手術(shù)，用過(guò)何種麻醉藥和麻醉方法，麻醉中及麻醉后的情況，有無(wú)并發(fā)癥或后遺癥。

麻醉前訪視術(shù)前用藥：苯巴比妥鈉0.1g+阿托品0.5mg心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí):患者患有心臟病但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅱ級(jí):心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅲ級(jí):心臟病患者體力活動(dòng)明顯限制，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀。Ⅳ級(jí):心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。高血壓病硝苯地平緩釋片5mg青霉素√3有缺失闌尾切除術(shù)腰麻麻醉前訪視肺功能：肺功能檢查包括通氣功能、換氣功能、呼吸調(diào)節(jié)功能及肺循環(huán)功能等。肺功能檢查主要用于以下目的1、早期檢出肺、呼吸道病變2、鑒別呼吸困難的原因，判斷氣道阻塞的部位。3、評(píng)估肺部疾病的病情嚴(yán)重程度。4、評(píng)估外科手術(shù)耐受力及術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的可能性。簡(jiǎn)易測(cè)定：1.屏氣30秒2.吹火柴15cm3.吹蠟燭90cm4.吹氣3秒內(nèi)高血壓病硝苯地平緩釋片5mg青霉素√3有缺失闌尾切除術(shù)腰麻未檢麻醉前訪視美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是：

第一級(jí)：體格健康，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)良好，各器官功能正常。

第二級(jí)：除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償健全。第三級(jí)：并存病情嚴(yán)重，體力活動(dòng)受限，但尚能應(yīng)付日?；顒?dòng)。

第四級(jí)：并存病嚴(yán)重，喪失日?；顒?dòng)能力，經(jīng)常面臨生命威脅。

第五級(jí)：無(wú)論手術(shù)與否，生命難以維持24小時(shí)的瀕死病人。

一、二級(jí)病人麻醉和手術(shù)耐受力良好，麻醉經(jīng)過(guò)平穩(wěn)。三級(jí)病人麻醉有一定危險(xiǎn)，麻醉前準(zhǔn)備要充分，對(duì)麻醉期間可能發(fā)生的并發(fā)癥要采取有效措施，積極預(yù)防。四級(jí)病人麻醉危險(xiǎn)性極大，即使術(shù)前準(zhǔn)備充分，圍手術(shù)期死亡率仍很高。五級(jí)為瀕死病人，麻醉和手術(shù)都異常危險(xiǎn)，不宜行擇期手術(shù)?！癊”字系急診手術(shù)，以示麻醉風(fēng)險(xiǎn)大于平診手術(shù)。高血壓病硝苯地平緩釋片5mg青霉素√3有缺失闌尾切除術(shù)腰麻未查竇性心律肺紋理粗麻醉中管理1芬太尼0.1mg麻醉中管理2芬太尼0.1mg9:0010:00100—100V-V-V^`^`^O—O--O麻醉中管理3芬太尼0.1mg9:0010:00100—100V-V-V^`^`^O—O--O吸氧2L/min麻醉中管理4芬太尼0.1mg9:0010:00100—100V-V-V^`^`^O—O--O吸氧2L/min50018/12麻醉中管理5芬太尼0.1mg9:0010:00100—100V-V-V^`^`^O—O--O吸氧2L/min50018/12↓0.9%Nacl500↓麻醉中管理6芬太尼0.1mg9:0010:00100—100V-V-V^`^`^O—O--O吸氧2L/min50018/12↓0.9%Nacl500↓阿托品0.5mg麻醉中管理7芬太尼0.1mg9:0010:00100—100V-V-V^`^`^O—O--O吸氧2L/min50018/12↓0.9%Nacl500↓阿托品0.5mg異丙酚500mg麻醉中管理8芬太尼0.1mg9:0010:00100—100V-V-V^`^`^O—O--O吸氧2L/min50018/12↓0.9%Nacl500↓阿托品0.5mg異丙酚500mg全麻+氣管插管7.0麻醉中管理9芬太尼0.1mg9:0010:00100—100V-V-V^`^`^O—O--O吸氧2L/min50018/12↓0.9%Nacl500↓阿托品0.5mg異丙酚500mg全麻+氣管插管7.0√明視經(jīng)口237.0I麻醉中管理芬太尼0.1mg9:0010:00100—100V-V-V^`^`^O—O--O吸氧2L/min50018/12↓