外科有關(guān)疾病治療

1國家基本藥物

臨床應(yīng)用指南

STGsforNationalEssentialDrugs

外科有關(guān)疾病治療

江西省人民醫(yī)院曾慶黎楊修偉2

一、概述二、診斷要點

三、藥物治療四、注意事項主要內(nèi)容低血容量性休克概述低血容量性休克：是臨床常見危重情況，系指各種原因引起的全血、血漿或體液和電解質(zhì)丟失導致循環(huán)衰竭，不能維持正常的機體組織血供以及氧和其他營養(yǎng)物質(zhì)的供給。根本原因為有效血容量下降。有導致血容量下降的原發(fā)疾病，同時符合休克診斷標準；導致血容量下降的常見原因分為出血性和非出血性；出血性原因包括：胃腸道出血、創(chuàng)傷性手術(shù)出血、內(nèi)出血如腹腔臟器破裂出血非出血性原因包括：脫水如腹瀉、嘔吐、糖尿病、利尿劑過量；積液如腹水;皮膚失水如燒傷等。二.診斷要點三.藥物治療治療原則：積極糾正休克，治療原發(fā)病補充血容量：補液補液速度：先快后慢，先晶體液，0.9%鹽水；后膠體液，如右旋糖酐?？煽焖凫o脈滴注，20-40ml/min，第一日最大劑量可用至20ml/kg。706代血漿：一般用量500-1500ml，一日最大劑量小于33-50ml/kg，視病情而定。初始的10-20ml，應(yīng)緩慢輸入，并密切觀察。血液制品：失血量大時應(yīng)積極備血和輸血，并注意凝血因子的補充。血管活性藥：多巴胺：開始時每分鐘2-5ug/kg,10分鐘內(nèi)以每分鐘1-4ug/kg的速度遞增，以達到最大療效。推薦極量為每分鐘5-20ug/kg。去甲腎上腺素：起始劑量為每分鐘0.04-0.2ug/kg,逐漸調(diào)節(jié)至有效劑量，可達每分鐘0.2-0.5ug/kg。糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂休克晚期：可能會出現(xiàn)各種臟器功能衰竭，注意器官支持治療。病因治療：迅速查明病因，制止繼續(xù)出血或失液，內(nèi)科保守治療無效時應(yīng)積極進行手術(shù)或介入止血治療。01與其他原因所致休克進行鑒別治療過程中，有條件可進行血流動力學監(jiān)測。注意事項：02一概述胃癌8No.3胃癌是最常見的消化道腫瘤之一，在我國城市中胃癌死亡率為第二位，農(nóng)村死亡率為第一位。我國北方高于南方，沿海省份比內(nèi)陸高。男女之比約2:1。55-70歲為高發(fā)年齡段，35歲以下較低。胃癌的發(fā)生是多因素參與，進行性發(fā)展的過程。No.2No.1二.病因9環(huán)境和飲食因素；幽門螺桿菌感染；遺傳因素癌前狀態(tài)癌前疾?。郝晕s性胃炎、胃息肉、胃潰瘍、殘胃炎等；癌前病變：腸化、異型增生等。三.診斷要點10STEP1STEP2STEP3STEP4流行病學史:飲食習慣、高發(fā)地區(qū)、癌前疾病等。臨床表現(xiàn):上腹疼痛或飽脹、常伴納差、厭食、嘔吐、消瘦。晚期出現(xiàn)并發(fā)癥及轉(zhuǎn)移癥狀，如包塊、腹水、黃疸淋巴結(jié)腫大和伴癌綜合征。實驗室檢查:血常規(guī)、大便潛血實驗。腫瘤標記物：CEA、CA19-9等對診療和預(yù)后判斷有一定價值。X線檢查:征象包括局部胃壁僵硬、皺襞中斷、蠕動波消失、充盈缺損等。藥物治療11目前胃癌治療以手術(shù)為主，化學治療主要用于:新輔助化療、術(shù)后輔助化療、姑息性化療等。內(nèi)鏡檢查:胃鏡結(jié)合黏膜組織活檢是診斷胃癌最可靠手段。病理檢查:組織病理檢查--確診胃癌金標準！目前診斷主要依靠：X線鋇餐以及胃鏡檢查加活檢。目前常用的化療方案如下：12藥物用藥劑量（mg/㎡·d）用藥方法用藥時間用藥周期TCP方案紫杉醇順鉑氟尿嘧啶17520750IV3hIVCIV24hDay1Days1-5Days1-5q28dq28dq28dCF方案順鉑氟尿嘧啶100800-1000IVgtt2hCIV24hDay1Days1-5q28dq28dFLO方案氟尿嘧啶亞葉酸鈣奧沙利鉑260020085CIV24hIVgtt2hIVgtt2hDay1Day1Day1q14dq14dq14d五.注意事項13早期胃癌預(yù)后良好，5年生存率可達90%以上，而進展期5年生存率僅為30-40%。早期診斷是本病根治的前提。伊立替康（非）卡培他濱(非)為主的新一代聯(lián)合化療可以提高晚期胃癌的客觀緩解率，生存期也有所延長，但5-Fu,DDP仍然是胃癌化療的基礎(chǔ)藥物。胃癌的分子靶向藥物治療基于靶向藥物與基本化療藥物的聯(lián)合應(yīng)用。未來有可能應(yīng)用于胃癌的分子靶向藥物包括：Her-2單克隆抗體曲妥珠單抗(非)，針對表皮生長因子受體(EGFR)的靶向藥物厄洛替尼(非)，抗EGFR單克隆抗體西妥昔單抗等（非）。以上治療方案首選國家基本藥物。（非）基本藥物以外的藥物12概述結(jié)直腸癌結(jié)直腸癌（colorectalcancer）是胃腸道中常見的惡性腫瘤，早期癥狀不明顯，隨著癌腫增大而表現(xiàn)為排便習慣改變、便血、腹瀉、腹瀉與便秘交替、局部腹痛等。晚期則表現(xiàn)為貧血、體重減輕等全身癥狀。其發(fā)病率及死亡率在我國呈上升趨勢。早期診斷、早期手術(shù)切除治療、可提高術(shù)后無病生存率和延長總生存期。0102二.診斷要點16140歲以下有以下任何一表現(xiàn)者應(yīng)列為高危人群：2I級親屬有結(jié)直腸癌史者；3有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史；4大便隱血試驗陽性；5以下五種表現(xiàn)具有兩項以上者：粘液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎史及精神創(chuàng)傷史。對有便血、便頻、便細、粘液便的患者高度警惕，必須進一步檢查排除直腸癌的可能性。通過直腸指診、內(nèi)鏡檢查及病理檢查可明確診斷。在臨床中對于擬診內(nèi)痔、息肉。腸炎及慢性痢疾的患者，應(yīng)常規(guī)行直腸指診，除外直腸癌。3.輔助檢查18126543結(jié)腸鏡:診斷結(jié)腸癌最有效、最可靠的方法；X線:氣鋇雙重對比造影X線攝片是診斷結(jié)腸癌常用而有效的方法；B型超聲波:判斷有無肝臟轉(zhuǎn)移；CT掃描：腹盆腔CT檢查應(yīng)為常規(guī)檢查項目。胸部X線:胸部正側(cè)位片，排除肺轉(zhuǎn)移；直腸癌推薦術(shù)前盆腔MRI和經(jīng)直腸超聲檢查。123456實驗室檢查大便潛血檢查：作為結(jié)腸癌普查初篩方法和診斷的輔助檢查。血清腫瘤標志物：CEA、CA199等對估計預(yù)后，監(jiān)測療效及復發(fā)有參考價值。三.藥物治療20

對具有以下預(yù)后不良因素的高危II期結(jié)腸癌患者應(yīng)行術(shù)后輔助化療：1）T4(IIB期)2）組織學分級3或4級3）脈管瘤栓4）術(shù)前腸梗阻或穿孔5）淋巴結(jié)清掃數(shù)目不詳或檢出數(shù)目<12個，6）切緣不凈III期結(jié)腸癌術(shù)后應(yīng)行輔助化療。結(jié)腸癌術(shù)后輔助化療應(yīng)持續(xù)6個月?？梢匝娱L轉(zhuǎn)移患者生存期和提高生活質(zhì)量。術(shù)前化療可使部分無法手術(shù)切除的轉(zhuǎn)移灶轉(zhuǎn)變?yōu)榭墒中g(shù)切除。01021.FOLFOX6方案奧沙利鉑85mg/㎡,靜滴第一日；亞葉酸鈣200mg/㎡，靜滴，第1-5日；氟尿嘧啶300mg/㎡，靜滴第1-5日。第一日奧沙利鉑85-100mg/㎡,靜滴2小時；亞葉酸鈣400mg/㎡,靜滴；氟尿嘧啶400mg/㎡，靜注；氟尿嘧啶2400-3000mg/㎡，46-48小時持續(xù)泵入。每兩周重復（此方案需深靜脈置管）。2.OFL方案四.注意事項22化療不良反應(yīng):多有消化道反應(yīng)。用化療藥前1小時口服昂丹司瓊8mg或化療藥前半小時用甲氧氯普胺10mg靜脈注射,預(yù)防惡心、嘔吐。化療期間患者應(yīng)飲食規(guī)律、清淡，若出現(xiàn)嚴重嘔吐應(yīng)及時補液治療。骨髓抑制：化療期間應(yīng)密切關(guān)注白細胞波動，每隔3-4日復查血常規(guī)，若白細胞低于3.0×10^9/L，或中性粒細胞低1.5X10^9/L,給予升白細胞治療。。奧沙利鉑的神經(jīng)毒性反應(yīng):主要有肢體末端感覺障礙或（和）感覺異常。伴或不伴有痛性痙攣，通常遇冷會激發(fā)，患者用藥期間應(yīng)禁用冷水及食用涼冷食物。0102晚期大腸癌靶向治療:西妥西單抗（非）是EGFR（表皮生長因子受體）阻斷劑，用于K-Ras基因野生型的患者，與化療聯(lián)合應(yīng)用，可以增加化療療效，并可逆轉(zhuǎn)腫瘤細胞耐藥。貝伐珠單抗（非），是阻斷血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）的人源單克隆抗體，通過直接阻斷VEGF而抑制腫瘤血管生成，從而抑制腫瘤的生長。以上治療藥物首選國家基本藥物。腎和輸尿管結(jié)石24我國是泌尿系結(jié)石高發(fā)地區(qū)之一，發(fā)病率為1%-5%，南方高于北方。泌尿系結(jié)石的治療目的：清除結(jié)石，保護腎功;去除病因，防止結(jié)石復發(fā)。按結(jié)石發(fā)生的部位分為：上尿路結(jié)石（腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石和下尿路結(jié)石（膀胱結(jié)石、尿道結(jié)石）結(jié)石多為草酸鈣，其次為碳酸鈣、尿酸及胱氨酸結(jié)石。好發(fā)于青壯年，男性多于女性。概述二.診斷要點25腰部鈍痛腎絞痛血尿：常伴隨疼痛出現(xiàn)，少部分患者表現(xiàn)為肉眼血尿。嚴重時可導致腎功能受損或衰竭。無癥狀：當結(jié)石不動、無梗阻及感染時，體檢時被超聲發(fā)現(xiàn)。腎區(qū)可有輕度扣痛。觸及腫大的腎臟：當結(jié)石并發(fā)重度腎積水。沿輸尿管走行區(qū)深在壓痛，但無腹膜刺激征。臨床表現(xiàn)體征3.輔助檢查26尿常規(guī):常有紅細胞，合并感染時可有白細胞。B超:可發(fā)現(xiàn)2mm以上X線陽性和陰性的結(jié)石，由于腸道的影響，對輸尿管中下段結(jié)石敏感性較低。尿路平片:可發(fā)現(xiàn)90%左右X線陽性結(jié)石。靜脈尿路造影：在尿路平片的基礎(chǔ)上確定結(jié)石的位置，發(fā)現(xiàn)X線陰性的結(jié)石還可了解患側(cè)腎功能，腎積水程度。腎絞痛的診療--首先需要解痙止痛。解痙藥：常用的有山莨菪堿。肌內(nèi)注射：5-10mg,qd或bidqd或bid；123654其他可選擇的藥物有：硝苯地平每次10mg口服或舌下含化；黃體酮每次10-20mg,im。硫酸阿托品：每次0.3-0.5mg,im或iv；靜脈給藥：成人10-40mg,小兒0.3-2mg/kg,每隔10-30min重復給藥。也可將本藥5-10mg加于5%葡萄糖注射液200ml中靜脈滴注，隨病情好轉(zhuǎn)延長給藥間隔，直至停藥；三.藥物治療28

(2)止痛藥：非甾體類抗炎藥：常用的有吲哚美辛栓50-100mg肛門塞入；或阿片類鎮(zhèn)痛藥哌替啶50-100mg,iv，必要時6h后重復注射。止痛藥需要配合阿托品、山莨菪堿類解痙藥物一起使用。(3)α受體阻斷劑:可緩解輸尿管平滑肌痙攣。用法：特拉唑嗪2mgpo或qd。

2排石（1）藥物排石治療的適應(yīng)癥

1）結(jié)石直徑小于6mm；2）結(jié)石表面光滑；

3）結(jié)石以下尿路無梗阻；4）結(jié)石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周。藥物治療29排石方法每日飲水2000-3000ml。α受體阻斷劑：特拉唑嗪2mgqd,或服用CCB硝苯地平。適度做顛簸運動促使排石。伴有感染時，給予抗菌藥。排石治療期間密切隨診，觀察6周，如結(jié)石未排除或病情進展，則需考慮其他方法如體外沖擊波碎石，經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡或開放手術(shù)等。四.注意事項30-1山莨菪堿、硫酸阿托品等解痙藥：對本藥過敏者、青光眼、前列腺增生伴明顯排尿困難、高熱患者、顱內(nèi)壓增高者、出血性疾病者、哺乳期婦女等禁用-2非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物:在消化性潰瘍活動期患者或者以往應(yīng)用本藥引起嚴重消化道病變者及高過敏體質(zhì)者禁用。-3哌替啶:在中毒性腹瀉、急性呼吸抑制、通氣不足等患者禁用。-4CT掃描不受結(jié)石成分、腎功能和呼吸的影響，敏感性比尿路平片及靜脈尿路造影高，還可以二維三維重建，檢出易遺漏的小結(jié)石。骨折31.診斷要點：.外傷史。.疼痛、腫脹、淤血、功能障礙。.專有體征：畸形、反常活動、骨摩擦音、或骨摩擦感。.X線檢查可以幫助明確診斷。.注意有無合并神經(jīng)、血管損傷及其他臟器損傷。.注意除外病理性骨折。二.藥物治療32”治療原則.復位：閉合或切開復位。.固定：石膏、夾板、牽引等外固定；部分需內(nèi)固定，包括接骨板、髓內(nèi)釘、螺釘?shù)取?功能鍛煉：有利于增加局部血液循環(huán)，促進骨折愈合.復位時局部麻醉用藥：將注射針于骨折處皮膚浸潤后，逐步刺入深處，當進入血腫后，可抽出暗紅色血液，然后緩慢將1%普魯卡因或0.5%利多卡因10ml注入血腫。3.藥物治療(1)對癥止痛：除外骨筋膜室綜合征的情況可以根據(jù)疼痛程度給予嗎啡（5-15mgih或po）、哌替啶（50mg、im）、對乙酰氨基酚（0.3-0.6gtid）、雙氯芬酸鈉（25-50mgtid）布洛芬（0.2g，tid）、吲哚美辛（50mg直腸給藥qd）等(2)開放性骨折在清創(chuàng)的同時給予抗菌藥、破傷風抗毒素治療(3)骨盆骨折或多發(fā)骨折可造成失血性休克，注意抗休克治療。(4)髖部骨折患者在入院后應(yīng)預(yù)防深靜脈血栓（低分子量肝素注射液皮下注射）。4:現(xiàn)場急救時，用清潔敷料包扎傷口后，將骨折部位臨時固定迅速轉(zhuǎn)送醫(yī)院。開放骨折暴露在外時，不可將骨折斷端送回傷口內(nèi)，避免進一步污染。頸椎病34一.概述

頸椎?。╟ervicalspondylosis）是常見的中老年人慢性疾病，由頸椎間盤退行性改變繼發(fā)椎間關(guān)節(jié)退行性變，導致臨近組織受累而引起的臨床癥狀。頸椎病神經(jīng)根型（多見）椎動脈型混合型脊髓型交感神經(jīng)型頸肩疼痛，上肢有放射痛，手指麻木或痛覺過敏活動受限。X線檢查顯示頸椎曲度變直，椎間隙變窄，椎體前后緣及鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生，椎間孔變窄等。頸僵硬，活動受限，頸后壓痛，患肢前臂、手指感覺障礙。神經(jīng)根牽拉試驗、壓頭試驗可呈陽性。診斷要點--神經(jīng)根型二.診斷要點三.藥物治療36對癥止痛雙氯芬酸鈉（25mgtid）對乙酰氨基酚（0.3-0.6g,tid）、布洛芬（0.2g，tid）、吲哚美辛（50mg、qd，直腸給藥）等。維生素B1（10mg,tid）、維生素B12（500ugim，qd）。物理治療:除脊髓型頸椎病外，可以牽引治療。手術(shù)治療:保守治療無效或脊髓型可行手術(shù)治療。動物咬蟄傷--犬(貓)咬傷02有被犬咬傷或抓傷史。二.診斷要點：犬(貓)咬傷：在城鄉(xiāng)地區(qū)都常見，犬咬傷后除可引起局部軟組織受傷外，還可傳播狂犬病毒，犬咬傷的傷口還可能繼發(fā)細菌感染。貓咬傷的處理基本和犬咬傷相同。人的狂犬病主要還是通過犬咬傷傳播的（占90%以上）。一.概述01動物咬蟄傷--犬(貓)咬傷三.藥物治療39傷口的處理咬傷后立即用肥皂水或清水徹底沖洗傷口至少15分鐘（也可用過氧化氫）；然后用2%碘酒或75%酒精涂擦傷口；傷口較深、污染嚴重者應(yīng)注射破傷風抗毒素；應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染；被咬傷后應(yīng)立即進行狂犬病免疫處理。1)狂犬病免疫球蛋白的用法：01及時清創(chuàng)后，于受傷部位用本品總劑量的1/2作皮下浸潤注射，余下1/2進行肌肉注