胸腔積液和結(jié)核性胸膜炎

胸腔積液和結(jié)核性胸膜炎護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)STEP03STEP04STEP01STEP02健康人胸腔為負(fù)壓胸液的積聚與消散還與胸膜毛細(xì)血管中滲透壓、靜水壓有密切關(guān)系壁層胸膜由體循環(huán)供血，毛細(xì)血管靜水壓高臟層胸膜由肺循環(huán)供血，靜脈壓低胸腔積液和吸收的機(jī)制胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓高:充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、血容量增加、上腔靜脈或奇靜脈受阻，產(chǎn)生胸腔漏出液胸膜毛細(xì)血管壁通透性增加:胸膜炎癥、結(jié)締組織病、胸膜腫瘤、肺梗塞、隔下炎癥等，產(chǎn)生胸腔滲出液0102病因：01胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低:低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征、急性腎小球腎炎、粘液性水腫等，產(chǎn)生胸腔漏出液壁層胸腔淋巴引流障礙:癌性淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等，產(chǎn)生胸腔滲出液。損傷等所致胸腔內(nèi)出血:主動(dòng)脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂等，產(chǎn)生膿胸、乳糜胸。0203病因：BDFACE發(fā)熱，年輕病人以結(jié)核性為常見心力衰竭史,考慮漏出液；胸悶，胸液>0.5L中年以上應(yīng)警惕惡性腫瘤。胸痛,發(fā)熱,炎性積液為滲出液、大量積液則縱隔臟器受壓，心悸、氣促更為明顯。臨床表現(xiàn)：12543積液僅見肋膈角變鈍；更多的積液,向外側(cè)、向上的弧形上緣的積液影平臥時(shí)積液散開，整個(gè)肺野透亮度降低大量積液時(shí)整個(gè)患側(cè)陰暗，縱隔推向健側(cè)。抽液后可發(fā)現(xiàn)腫瘤或其它病變包裹性積液不隨體位改變而變動(dòng)，邊緣光滑飽滿，局限于葉間或肺與膈之間。12345影像診斷01根據(jù)胸液的不同密度提示判斷為滲出液、血液、或膿液02可顯示縱隔、氣管旁淋巴結(jié)、肺內(nèi)腫塊以及胸膜間皮瘤和胸內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤影像診斷(CT檢查)01可探查被胸液掩蓋的腫塊02幫助胸腔穿刺術(shù)的定位影像診斷(B超)01外觀：漏出液清澈透明，靜置不凝固。03膿性積液常有臭味05巧克力色胸液提示阿米巴肝膿腫破入胸腔02滲出液多呈草黃色，色混濁04血性胸液呈洗肉水樣；乳狀胸液為乳糜胸實(shí)驗(yàn)室檢查1細(xì)胞：漏出液細(xì)胞以淋巴細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞為主。滲出液以白細(xì)胞為主2PH：結(jié)核性胸液PH<7.30；4病原體：蛋白質(zhì)：類脂,葡萄糖酶3PH<7.00者見于膿胸、結(jié)締組織病以及食管破裂所伴發(fā)的胸腔積液。實(shí)驗(yàn)室檢查01鑒別是否有腫瘤以及判定胸膜肉芽腫性病變時(shí)，很有幫助02活檢標(biāo)本作病理檢查和作結(jié)核菌培養(yǎng)03膿胸或有出血傾向的患者不宜作胸膜活檢04必要是可用胸腔鏡或纖支鏡進(jìn)行活檢。胸膜活檢明確有無胸腔積液03胸部X線和胸部CT02體格檢查01患者的癥狀04超聲波檢查胸腔積液的診斷步驟01鑒別漏出液還是滲出液或二者共存胸液常規(guī)胸液生化0203明確胸腔積液的性質(zhì)胸腔積液的診斷步驟胸腔積液的病因診斷主要病因分類漏出液：充血性心力衰竭、心包縮狹窄腎病綜合征、腎小球腎炎、尿毒癥肝硬化、肺栓塞、結(jié)節(jié)病胸腔積液的診斷步驟腫瘤：轉(zhuǎn)移性腫瘤、原發(fā)胸膜間皮瘤1感染：結(jié)核病、細(xì)菌感染、寄生蟲感染 病毒感染2膠原結(jié)締組織?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、藥物誘發(fā)紅斑狼瘡、干燥綜合征3滲出液胸腔積液的診斷步驟腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移，血管的通透性增強(qiáng)腫瘤壓迫淋巴管，使淋巴液回流受阻支氣管受壓，使胸腔內(nèi)壓力減低心包填塞使靜水壓升高間接機(jī)制：低蛋白血癥阻塞性肺炎肺栓塞內(nèi)分泌障礙直接原因：腫瘤性胸腔積液結(jié)核性胸膜炎(定義)結(jié)核性胸膜炎是機(jī)體處于高度敏狀態(tài)，對(duì)結(jié)核菌素和蛋白成分出現(xiàn)高度反應(yīng)的胸膜炎癥，是原發(fā)感染結(jié)核而累及胸膜炎癥的結(jié)果2018病原是結(jié)核分支桿菌012019肺門淋巴結(jié)核的細(xì)菌循淋巴管逆流至胸膜022020胸膜臨近的結(jié)核病灶破潰032021使結(jié)核或結(jié)核感染產(chǎn)物直接進(jìn)入胸膜腔042022進(jìn)急性或亞急性血行播散。05結(jié)核性胸膜炎(病因)早期為胸膜充血，血管通透性改變，白細(xì)胞浸潤，淋巴細(xì)胞浸潤占優(yōu)勢(shì)01表面有纖維素性滲出，繼而出現(xiàn)漿液滲出02胸膜常有結(jié)核結(jié)節(jié)形成03結(jié)核性胸膜炎(病理)干性胸膜炎:胸痛多位于胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)幅度最大的腋前線或腋后線下方，深呼吸或咳嗽時(shí)胸痛更加明顯03滲出性胸膜炎是肋膈角有少許胸膜粘連，胸膜腔出現(xiàn)積液04表現(xiàn)各異，有的類似肺炎，發(fā)熱、干咳、胸痛；01有的呈急性或慢性的形式02臨床表現(xiàn)01喜患側(cè)位，大量積液氣管移位。02患側(cè)液平面以下叩診濁音，03聽診呼吸音減弱或消失。04液平面上方，聽診時(shí)呼吸音增強(qiáng)05可聽到支氣管肺泡呼吸音，小水泡音。體格檢查乳酸脫氫酶>２００IU4急性期以中性粒細(xì)胞占多數(shù)，慢性期以淋巴細(xì)胞為主5胸液草黃色，透明或微濁，呈毛玻璃狀1比重>１.０１８,粘蛋白試驗(yàn):陽性反應(yīng)2蛋白含量在３g／L，ＰＨ在７.０―７.３之間，糖含量在２.８mmol/L以下3培養(yǎng)陽性6實(shí)驗(yàn)室檢查：早期白細(xì)胞總數(shù)輕度增高，以中性粒細(xì)胞為主01ＰＰＤ試驗(yàn)，７０％患者出現(xiàn)陽性或強(qiáng)陽性反應(yīng)02胸膜活檢可見干酪樣或干酪肉芽腫組織03實(shí)驗(yàn)室檢查：01少量胸液和臨床癥狀、體征不明顯者往往通過X線檢查發(fā)現(xiàn)。02300ml以上積液時(shí)，可見肋膈角變鈍；03中等量積液在胸部可見密度均勻陰影，其上緣呈下凹的弧形。04平臥時(shí)由于積液平鋪胸腔，患側(cè)整個(gè)肺野透亮度比對(duì)側(cè)低Ｘ線表現(xiàn)1大量積液時(shí)，患側(cè)全為致密陰影，常僅肺尖透亮，縱膈移向健側(cè)2肺底和膈肌間的積液有時(shí)誤診膈肌升高，側(cè)臥患側(cè)時(shí)，可見胸液流散側(cè)壁。Ｘ線表現(xiàn)胸膜粘連時(shí)，胸液包裹局限，液體不隨體位改變而移位，陰影邊緣多光滑，飽滿。01葉間積液，后前位胸片上有時(shí)誤診為肺炎，側(cè)位胸片呈梭性的葉間陰影有助于明確診斷。02圓形或橢圓形包裹性液間積液有時(shí)誤診為腫瘤，應(yīng)注意鑒別。03Ｘ線表現(xiàn)有助于明確積液的部位01可為抽液準(zhǔn)確定位02同時(shí)可鑒別胸膜肥厚和實(shí)質(zhì)性病變。03超聲波檢查：細(xì)菌性肺炎：01流行性胸痛和肋間神經(jīng)痛：02癌性胸腔積液特點(diǎn):03胸液為滲出液，增長快反復(fù)抽不盡04血性胸液05胸水細(xì)胞分類:小淋巴細(xì)胞為主，缺嗜酸細(xì)胞06結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性反應(yīng)07抗癆治療無效08胸液細(xì)胞學(xué)檢查和胸膜活檢可以明確診斷。09診斷與鑒別診斷ABC解除癥狀和防止胸膜粘連方法包括化學(xué)治療和抽液兩方面治療和預(yù)防后發(fā)的活動(dòng)性肺結(jié)核治療(目的)：與肺結(jié)核治療一樣，口服異煙肼、乙胺丁醇、利福平用藥1—1.5年。治療期間注意藥物的副作用每月復(fù)查肝功能，注意視力的檢查治療(化學(xué)治療)可促進(jìn)胸液及早吸收，減少纖維素沉積和胸膜增厚，胸膜一般4—6周吸收，少數(shù)可持續(xù)3—4個(gè)月少量積液可自行吸收中等量以上的胸腔積液每周抽液2—3次，緩慢抽液，每次抽液約1000ml左右，最多不超過1500ml。不需封閉引流，不主張應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療(抽吸胸液)減量太快可出現(xiàn)反跳回