急診醫(yī)學(xué)第七章出血

第七章出血第一節(jié)咯血第七章出血主要教學(xué)內(nèi)容一、概述二、支氣管擴(kuò)張三、肺結(jié)核四、肺癌概念logo咯血是指聲門以下呼吸道或肺組織出血經(jīng)口腔咳出大咯血指一次咯血量＞200ml或24小時內(nèi)咯血量＞400ml概述急診處理輔助檢查臨床特點(diǎn)鑒別診斷咯血病因與分類出血部位疾病咽、喉部氣管和大支氣管小支氣管肺實質(zhì)心血管凝血障礙全身性疾病淋巴瘤，癌癥，結(jié)核性潰瘍良性或惡性原發(fā)性腫瘤，毛細(xì)血管擴(kuò)張，主動脈侵蝕，支氣管囊腫，干酪鈣化淋巴結(jié)侵蝕，食管和其他縱隔結(jié)構(gòu)腫瘤侵蝕，重癥急性支氣管炎，外傷癌癥，腺瘤，急性支氣管炎，支氣管擴(kuò)張癥，支氣管肺分離，慢性支氣管炎，外傷原發(fā)或轉(zhuǎn)移瘤，肺梗死，膿腫，活動性肉芽腫病，陳舊空洞內(nèi)真菌球（曲霉菌），急性肺炎，特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥，腎炎肺出血（Goodpasture綜合征），外傷左心衰竭，二尖瓣狹窄，肺栓塞，原發(fā)性肺動脈高壓，肺動靜脈畸形，心房黏液瘤，纖維性縱隔炎伴肺靜脈阻塞，主動脈瘤瘺入肺實質(zhì)血小板減少，肝素治療，彌散性血管內(nèi)凝血，維生素K依賴因子缺乏：凝血酶原（Ⅱ因子）、Stuart因子（Ⅹ因子）、Ⅶ因子、Christmas因子（Ⅸ因子），纖維蛋白溶解治療：尿激酶、鏈激酶，各種先天性凝血缺陷等某些急性傳染病：流行性出血熱、鉤端螺旋體病（肺出血型）等以及結(jié)締組織病、白血病等常見咯血原因的臨床特點(diǎn)病因病史體檢氣管、肺部感染發(fā)熱，咳嗽，咳痰，流行病學(xué)及接觸史肺部啰音或?qū)嵶兊刃难懿⌒呐K瓣膜病或高血壓病史、肺動脈高壓、肺水腫心臟雜音、頸靜脈怒張、肺部啰音、心衰表現(xiàn)肺栓塞起病急、胸痛、創(chuàng)傷或手術(shù)、深靜脈炎史心動過速、發(fā)紺、胸腔積液、靜脈炎肺癌注意年齡、吸煙史、呼吸道癥狀肺部及轉(zhuǎn)移征象出血性疾病貧血、血液病、血小板異常史面色蒼白、出血傾向輔助檢查痰液檢查動脈血?dú)夥治鲅Ｒ?guī)、出凝血纖維支氣管鏡影像學(xué)檢查鑒別診斷喀血支氣管擴(kuò)張肺結(jié)核肺癌先天肺囊腫01020304咯血與嘔血的鑒別咯血嘔血原發(fā)病各種呼吸道疾病（肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥等）各種消化道疾病（胃潰瘍、食管靜脈曲張等）前驅(qū)癥狀胸悶、喉癢、咳嗽等上腹部不適，惡心、嘔吐等血液性狀色鮮紅，泡沫狀，伴痰液，呈堿性色暗紅，凝塊狀，伴食物殘渣，呈酸性演變大咯血后常持續(xù)血痰數(shù)日，咽入較多咯血時，可有少量黑便嘔血停止后數(shù)日仍有黑便急診處理對癥治療控制病因防治并發(fā)癥防止窒息迅速有效止血保持呼吸道通暢大咯血搶救支氣管擴(kuò)張臨床特點(diǎn)1生命指征評估2急診處理3支氣管擴(kuò)張常見病因病因分類常見病因或相關(guān)因素支氣管-肺組織感染嬰幼兒期支氣管-肺組織感染、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、肺結(jié)核、反復(fù)繼發(fā)感染支氣管阻塞腫瘤、異物、感染、中葉綜合征支氣管先天性發(fā)育障礙巨大氣管-支氣管癥、Kartagener綜合征、先天性軟骨缺失癥、支氣管肺隔離癥遺傳因素肺囊性纖維化、遺傳性α1-抗胰蛋白酶缺乏癥、先天性免疫缺乏癥全身性疾病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、人免疫缺陷病毒感染、黃甲綜合征其他心肺移植術(shù)后、先天性丙種球蛋白缺乏癥、低球蛋白血癥、機(jī)體免疫功能失調(diào)臨床特點(diǎn)影像學(xué)實驗室體征癥狀病史反復(fù)發(fā)作的下呼吸道感染慢性咳嗽伴大量膿痰和（或）反復(fù)咯血異常肺部體征隨病情發(fā)展出現(xiàn)痰液分層，細(xì)菌培養(yǎng)陽性可發(fā)現(xiàn)特征性改變ADBC咯血量感染癥狀與體征，體溫變化止血措施的效果和副作用意識、窒息先兆癥狀生命指征評估急診處理咯血急救控制感染引流通暢止血措施防治窒息介入性治療手術(shù)治療肺結(jié)核（一）臨床特點(diǎn)（二）診斷與鑒別診斷（三）急診處理接著往下看臨床特點(diǎn)呼吸癥狀全身中毒癥狀體征診斷與鑒別診斷病史體征實驗室及輔助查

1）病原學(xué)檢查2）胸部影像學(xué)3）纖維支氣管鏡

鑒別診斷010203咯血是其重要的并發(fā)癥肺結(jié)核本身無需急診處理需急診處置急診處理43輔助診斷方法治療原則21病理類型臨床表現(xiàn)肺癌臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)肺外轉(zhuǎn)移或肺外表現(xiàn)（伴癌綜合征）咳嗽、咯血喘憋、胸悶消瘦、發(fā)熱胸痛、呼吸困難吞咽困難聲音嘶啞原發(fā)腫瘤所致侵犯或壓迫周圍組織所致0102030405胸部X線CT掃描磁共振（MRI）痰脫落細(xì)胞纖維支氣管鏡輔助診斷方法治療原發(fā)病腫瘤治療對癥控制咯血、防止窒息、改善呼吸困難、鎮(zhèn)咳、止痛肺癌大咯血的急診診療流程第二節(jié)消化道出血第七章出血概述臨床特點(diǎn)出血征象和生命指征評估診斷與鑒別診斷急診處理主要教學(xué)內(nèi)容概述消化道出血

(gastrointestinalhemorrhage)上消化道出血下消化道出血嘔血(hematemesis)便血(hematochezia)

表現(xiàn)

部位上消化道出血病因分類病變分類常見病因或誘因潰瘍消化性潰瘍、胃泌素瘤急性胃黏膜病變非甾體抗炎藥、腎上腺皮質(zhì)激素、酗酒、機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)食管胃靜脈曲張肝硬化（門靜脈高壓）腫瘤胃癌、食管癌、胃息肉、胃淋巴瘤、胃平滑肌腫瘤、神經(jīng)纖維瘤、壺腹周圍癌炎癥胃、食管、十二指腸炎、憩室炎、胃空腸吻合術(shù)后吻合口或空腸潰瘍損傷異物、器械檢查、放射性損傷、化學(xué)損傷、創(chuàng)傷血管異常胃血管瘤、動靜脈畸形、胃黏膜下恒徑動脈破裂鄰近器官或組織疾病膽道出血、胰腺疾病、主動脈瘤、縱隔腫瘤全身性疾病出血性疾病、過敏性紫癜、白血病、風(fēng)濕性疾病、尿毒癥其他食管賁門黏膜撕裂綜合征、胃黏膜脫垂癥、胃扭轉(zhuǎn)、膈裂孔疝、鉤蟲病臨床特點(diǎn)及診斷嘔血及便血周圍循環(huán)衰竭貧血發(fā)熱氮質(zhì)血癥臨床特征及診斷實驗室與特殊檢查X線檢查選擇性血管造影放射性核素顯像內(nèi)鏡04血常規(guī)血尿素氮隱血試驗其他03放射及內(nèi)鏡02實驗室01輔助檢查結(jié)腸鏡診斷大腸及回腸末端病變的首選檢查方法內(nèi)鏡急診內(nèi)鏡出血后24～48小時內(nèi)作胃鏡檢查，可提高出血病因診斷的準(zhǔn)確性，一般在生命體征平穩(wěn)后進(jìn)行病情和預(yù)后評估01活動性出血的判斷02治療03失血量評估04生命指征評估急性上消化道出血病情程度分級分級年齡(歲)伴發(fā)病失血量(ml)血壓(mmHg)脈搏(次/分)血紅蛋白(g/L)癥狀輕度＜60無＜500基本正常正常無變化頭昏中度＜60無500～1000下降＞10070～100暈厥、口渴、少尿重度＞60有＞1500收縮壓＜80＞120＜70肢冷、少尿、意識模糊Rockall再出血和死亡危險性評分系統(tǒng)

變量評分0123年齡(歲)＜6060～79≥80休克無休克*心動過速△低血壓▲伴發(fā)病無心力衰竭、缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內(nèi)鏡檢查無病變,食管賁門黏膜撕裂綜合征潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病內(nèi)鏡下出血征象無或有黑斑上消化道血液潴留,黏附血凝塊,血管顯露或噴血積分≥5者為高危，3～4分為中危，0～2分為低危注：*收縮壓＞100mmHg，心率＜100次/分；△收縮壓＞100mmHg，心率＞100次/分；▲收縮壓＜100mmHg，心率＞100次/分診斷與鑒別診斷嘔血與咯血的鑒別假性黑便出血病因和部位的診斷假性嘔血急診處理處理原則

一般處置

出血征象監(jiān)測治療要點(diǎn)食管胃靜脈曲張出血救治要點(diǎn)急診處理

消化性潰瘍出血等救治要點(diǎn)下消化道出血救治要點(diǎn)處理原則1.積極補(bǔ)充血容量2.及時止血、預(yù)防并發(fā)癥3治療針對病因，防止再出血治療監(jiān)測、評估1.出血征象和生命體征2.評估出血量、活動性出血3.病情程度和預(yù)后0102030405臥床，活動性出血期間暫禁食保持呼吸道通暢、吸氧立即建立靜脈輸液通道查血型交叉試驗和備血有意識障礙和排尿困難者需留置尿管一般處置治療要點(diǎn)急性上消化道出血急診救治流程控制活動性出血補(bǔ)充血容量防治并發(fā)癥血管造影介入治療止血藥物應(yīng)用內(nèi)鏡下止血手術(shù)治療抗幽門螺桿菌治療消化性潰瘍出血等救治要點(diǎn)食管胃靜脈曲張出血救治要點(diǎn)止血藥物應(yīng)用內(nèi)鏡治療氣囊填塞止血放射介入治療預(yù)防肝性腦病救治要點(diǎn)外科手術(shù)預(yù)防再出血下消化道出血救治要點(diǎn)血管造影介入止血藥物內(nèi)鏡外科治療第三節(jié)血尿第七章出血概述臨床特點(diǎn)診斷與鑒別診斷急診處理主要教學(xué)內(nèi)容概述每升尿液中含有1ml血液是指尿中紅細(xì)胞異常增多血尿肉眼血尿臨床特點(diǎn)實驗室及特殊檢查病史年齡和性別伴隨癥狀及體征血尿特點(diǎn)病史發(fā)病情況原發(fā)病癥、慢性病及治療史創(chuàng)傷、燒傷及泌尿系損傷前驅(qū)感染病史運(yùn)動、體位誘因病史伴隨癥狀及體征癥狀體征11.疼痛2.膀胱刺激癥狀3.發(fā)熱4.水腫、高血壓、少尿5.其他部位出血21.腹部觸診2.肛門指診病變部位血尿膀胱尿道腎實驗室及特殊檢查X線B超CTMRI內(nèi)鏡檢查DSA核素腎圖腎穿