新生兒肺透明膜病

1新生兒肺透明膜病

(hyalinemembranedisease,HMD)

新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatalrespiratorydistresssyndrome,NRDS）2知識(shí)要點(diǎn)1.了解新生兒肺透明膜病的病因、發(fā)病機(jī)理及預(yù)防治療方法。2．掌握新生兒肺透明膜病的臨床特點(diǎn)及診斷要點(diǎn)，并注意其與B族溶血性鏈球菌感染、濕肺等的鑒別。

3概況HMD主要是由于缺乏肺表面活行物質(zhì)（pulmonarysurfactant,PS）所致。主要表現(xiàn)為生后進(jìn)行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭。此病主要見于早產(chǎn)兒，胎齡越小越易發(fā)生。死亡率占全部新生兒的20%4一.病因

缺乏Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞分泌的肺表面活性物質(zhì)(PS)。

5famousvictim1963年，34周，2天6PS發(fā)展史1959年Avery和Mead指出肺表面活性物質(zhì)（PS）缺乏是導(dǎo)致RDS的病因。1972年Liggins和Howie指出產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎兒肺發(fā)育成熟1980年日本學(xué)者Fujiwara用牛肺PS治療新生兒RDS獲成功。1990年美國(guó)FDA正式批準(zhǔn)PS為臨床藥物。7二.發(fā)病機(jī)理

(一)肺表面活性物質(zhì)減少或缺乏肺表面活性物質(zhì)組成:糖5%蛋白質(zhì)5%-10%，SP－A，SP－B，SP－C，SP－D脂類85%-90%,其中二棕櫚酰卵磷脂(DPPC)起表面活性作用的主要物質(zhì).8表面活性蛋白及作用表面活性蛋白A調(diào)控PS的再生循環(huán),促進(jìn)巨噬

(SP-A)細(xì)胞的噬菌作用表面活性蛋白B促進(jìn)PS的吸收和在肺表面

(SP-B)均勻分布表面活性蛋白C加速磷脂的吸附和展開

(SP-C)表面活性蛋白D在宿主防御系統(tǒng)中發(fā)揮作用

(SP-D)10肺表面活性物質(zhì)的功能降低肺泡表面張力維持小氣道的開放狀態(tài)預(yù)防液體向肺泡內(nèi)滲出促進(jìn)黏液清除增強(qiáng)免疫防御機(jī)制肺表面活性物質(zhì)功能1112RDS的病因、發(fā)病機(jī)理-肺表面活性物質(zhì)缺乏呼氣毛細(xì)血管和肺泡滲透性↑纖維蛋白沉積在肺表面肺透明膜缺氧、酸中毒肺血管痙攣右心壓力紫紺血液分流呼吸困難表面活性物質(zhì)缺乏肺泡半徑↓表面張力↑肺泡塌陷肺不張氣體交換面積↓血漿外漏13(二)早產(chǎn)兒肺表面活性物質(zhì)少

胎齡18～20周開始產(chǎn)生，35～36周達(dá)肺成熟水平。故本病多見于早產(chǎn)兒，出生時(shí)胎齡愈小，發(fā)病率愈高。14臨床流行病學(xué)發(fā)病率：26周90%28周80%30周70%32周55%34周25%36周12%足月1～2%15RDS的危險(xiǎn)因素早產(chǎn)糖尿病母親宮內(nèi)窘迫和窒息擇期剖宮產(chǎn)遺傳史多胎男嬰16三.病理

可見肺不張、肺水腫、肺血管淤血和出血；肺泡上皮壞死程度隨病程而加重。透明膜(病理染色呈嗜伊紅色透明)形成初起為斑片狀，后轉(zhuǎn)為播散。

36小時(shí)后肺泡上皮開始恢復(fù)，透明膜被巨噬細(xì)胞和纖維蛋白溶解作用清除。在恢復(fù)過(guò)程中，肺泡表面開始出現(xiàn)表面活性物質(zhì)，并逐漸增加。17正常肺RDS18四.臨床表現(xiàn)

臨床特點(diǎn)

生后不久進(jìn)行性呼吸困難和呼吸衰竭起病

出生時(shí)或不久（2-6小時(shí)內(nèi)）﹥12h不是此病進(jìn)行性呼吸窘迫（呼吸困難）

呼吸急促、鼻扇和吸氣性三凹呼氣呻吟(與病情輕重呈正比)發(fā)紺，嚴(yán)重面色青灰常伴有四肢松弛心音由強(qiáng)轉(zhuǎn)弱，偶在胸骨左緣可聽到收縮期雜音肺部聽診早期多無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，以后細(xì)濕羅音

19RDS患兒20病程

病情一般較重，重者可于3日內(nèi)死亡如能存活3日以上并未發(fā)腦室內(nèi)出血或肺炎者，則可逐漸好轉(zhuǎn)21

五.實(shí)驗(yàn)室檢查1.血?dú)?電解質(zhì)血pHPao2Paco2

碳酸氫根血鉀增2.磷脂檢測(cè)分娩前抽取羊水/娩出后抽取嬰兒氣管分泌物測(cè)卵磷脂（PL）和鞘磷脂（S）的比值，如低于2：1；或磷脂酰甘油（PG）陰性；或飽和磷脂二棕櫚卵磷脂（DPPC）<5mg/L，有助于診斷

223.胃液泡沫穩(wěn)定實(shí)驗(yàn)早產(chǎn)兒在生后可立即用胃液1ml加95%酒精1ml，振蕩15秒，靜置15分鐘后沿管壁有一圈泡沫為陽(yáng)性，陽(yáng)性者可排除HMD。234.X線檢查

生后24小時(shí)胸部X線片有特征表現(xiàn)：兩肺呈普遍性透亮度降低，可見彌漫性均勻網(wǎng)狀顆粒陰影和支氣管充氣征，重者呈“白肺”，心邊界不清。24RDS患兒胸部X光表現(xiàn)

25RDS患兒胸部X光表現(xiàn)

26六.診斷

早產(chǎn)兒生后數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難伴呼氣性呻吟X線胸片特點(diǎn)可診斷。必要時(shí)做胃液泡沫穩(wěn)定實(shí)驗(yàn)及血?dú)鈾z測(cè)。27七.鑒別診斷

與生后不久出現(xiàn)呼吸困難的其他疾病相鑒別。（一）濕肺

暫時(shí)性呼吸困難。出生后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)呼吸急促，可有發(fā)紺、呻吟、肺呼吸音減低，甚至有濕羅音，于24小時(shí)內(nèi)癥狀消失。X線胸片:肺紋理增粗，重者肺野內(nèi)有斑點(diǎn)狀云霧影，葉間及胸腔少量積液，于2-3天內(nèi)消失。多見于足月剖宮產(chǎn)兒，癥狀輕，預(yù)后良好。28美國(guó)近年來(lái)剖宮產(chǎn)率29國(guó)內(nèi)剖宮產(chǎn)現(xiàn)狀30不同孕周剖宮產(chǎn)對(duì)新生兒影響31濕肺患兒胸部X光表現(xiàn)32(二）羊水和胎糞吸入

宮內(nèi)窘迫史，羊水、皮膚和甲床胎糞污染，復(fù)蘇氣道內(nèi)有胎糞；胸廓膨隆，肺部可聞及濕羅音X線胸片顯示肺過(guò)度膨脹，肺野內(nèi)有斑塊陰影，肺不張及肺氣腫，而無(wú)支氣管充氣征多見于過(guò)期產(chǎn)兒。33MAS的X線表現(xiàn)34（三）B族溶血性鏈球菌肺炎

宮內(nèi)感染，新生兒肺炎的臨床表現(xiàn)和X線表現(xiàn)均與HMD相似。母妊娠期有感染或有羊膜早破、羊水臭味等；母血培養(yǎng)可陽(yáng)性。X線胸片：除顯示支氣管充氣外，常有較粗糙的點(diǎn)、片狀陰影，或顯示一葉或一節(jié)段受累。35（四）膈疝

陣發(fā)性呼吸急促和發(fā)紺、腹部凹陷空虛，患側(cè)胸部可聞及腸鳴音，呼吸音減弱甚至消失胸部X線：患側(cè)胸部有充氣的腸曲或胃泡影和肺不張，縱隔相對(duì)側(cè)移位

36CongenitalDiaphragmaticHernia37八.治療

應(yīng)采取綜合急救措施使患兒渡過(guò)極期，待能產(chǎn)生足量的肺表面活性物質(zhì)時(shí)，病情可望恢復(fù)。治療的重點(diǎn)是：（1）糾正缺氧；（2）表面活性物質(zhì)療法；（3）其他對(duì)癥和支持治療。

38（一）糾正缺氧

應(yīng)進(jìn)行血氧和生命體征監(jiān)測(cè)使PaO2維持在6.7-9.3kPa(50-70mmHg)、SaO2維持在85%-95%間，過(guò)高可能導(dǎo)致早產(chǎn)兒氧中毒。在氧療過(guò)程中，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)FiO2、PaO2或TcSO2。391.盡早使用鼻塞氣道正壓通氣(CPAP)

壓力4-8cmH2O402.機(jī)械通氣CPAP無(wú)效Pao2＜6.7KPa(50mmHg),Paco2>7.9KPa(60mmHg)或頻發(fā)呼吸暫停采用間歇正壓通氣IPPV呼氣末正壓通氣PEEP壓力4-6cmH2O41當(dāng)患兒病情好轉(zhuǎn)、血?dú)飧纳坪?，及時(shí)降低FiO2。調(diào)整氧濃度應(yīng)逐步進(jìn)行，以免波動(dòng)過(guò)大。42（二）肺表面活性物質(zhì)（PS）療法每日劑量為100-200mg/kg，經(jīng)氣管內(nèi)給藥，可用2-4次。（1）預(yù)防性治療可在生后30分鐘內(nèi)應(yīng)用，一般在產(chǎn)房中進(jìn)行。（2）以確定為HMD時(shí)應(yīng)盡早應(yīng)用表面活性物質(zhì)制劑，天然制劑療效優(yōu)于人工合成制劑。哪些情況可以使用肺表面活性物質(zhì)

預(yù)防RDS極不成熟的早產(chǎn)兒產(chǎn)前未使用激素用激素時(shí)間短治療RDS

輕度中度重度如何應(yīng)用PSBefore

After46（三）糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂對(duì)混合性酸中毒要糾正呼吸性酸中毒；對(duì)嚴(yán)重的代謝性酸中毒可使用5%碳酸氫鈉，每次3ml/kg，以5%-10%葡萄糖液稀釋成等張液，于30分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈滴入。47（四）關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管可用消炎痛靜脈滴注，劑量為0.2mg/kg；12、36小時(shí)后再各用1次。本藥口服效果差，用藥無(wú)效時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)結(jié)扎。48（五）支持療法置患兒于適中環(huán)境溫度，相對(duì)濕度應(yīng)維持在60%左右。每日靜脈補(bǔ)液60%-80%ml/kg。熱量應(yīng)充足，危重期應(yīng)由靜脈補(bǔ)充熱量病情好轉(zhuǎn)后由消化道喂養(yǎng)。保證呼吸道通暢。49（六）抗生素應(yīng)用青霉素或頭孢菌素等抗生素加強(qiáng)肺內(nèi)感染的預(yù)防和治療。50

九.預(yù)