早期胃癌內(nèi)鏡診治

早期胃癌內(nèi)鏡診治1編輯ppt定義早期胃癌：(1)早期胃癌(earlygastriccancer)：癌組織僅局限于胃黏膜層或黏膜下層，不論有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。(2)早期胃癌的特殊類型：微小胃癌(microgastriccancer)：病灶直徑≤5mm的早期胃癌小胃癌(smallgastriccancer)：病灶直徑>5～10mm的早期胃癌2編輯ppt定義胃癌前狀態(tài)(precancerouscondition)：（1）癌前疾病(precancerousdiseases)：指與胃癌相關(guān)的胃良性疾病，有發(fā)生胃癌的危險(xiǎn)性，為臨床概念，如慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、手術(shù)后胃、Menetrier病(肥厚性胃炎)、惡性貧血等；（2）癌前病變(precancerouslesions)：指已證實(shí)與胃癌發(fā)生密切相關(guān)的病理變化，即異型增生(上皮內(nèi)瘤變)，為病理學(xué)概念。3編輯ppt定義上皮內(nèi)瘤變(intraepithelialneoplasia)：是一種形態(tài)學(xué)上以細(xì)胞學(xué)和結(jié)構(gòu)學(xué)異常、遺傳學(xué)上以基因克隆性改變、生物學(xué)行為上以易進(jìn)展為具有侵襲和轉(zhuǎn)移能力的浸潤(rùn)性癌為特征的癌前病變。分為二級(jí)，即低級(jí)別(10w-gradeintraepithelialneoplasia，LGIN)和高級(jí)別(high—gradeintraepithelialneoplasia，HGIN)。LGIN相當(dāng)于輕度和中度異型增生，HGIN相當(dāng)于重度異型增生和原位癌。4編輯ppt病理學(xué)早期胃癌病理學(xué)分型（WHO分型）：乳頭狀腺癌管狀腺癌黏液腺癌印戒細(xì)胞癌腺鱗癌鱗癌小細(xì)胞癌未分化癌5編輯ppt病理學(xué)早期胃癌浸潤(rùn)深度分類：可細(xì)分為黏膜內(nèi)癌(M-carcinoma，MC)和黏膜下癌(SM—carcinoma，SMC)MC又可分為M1(上皮內(nèi)癌和／或黏膜內(nèi)癌僅浸潤(rùn)固有膜表層)、M2(癌組織浸潤(rùn)固有膜中層)和M3(癌組織浸潤(rùn)固有膜深層或黏膜肌層)SMC又可分為SMl(癌組織浸潤(rùn)黏膜下層上1／3)、SM2(癌組織浸潤(rùn)黏膜下層中1／3)和SM3(癌組織浸潤(rùn)黏膜下層下1／3)對(duì)于黏膜切除標(biāo)本，SMl-C是指癌組織浸潤(rùn)黏膜下層的深度小于500um。6編輯ppt病理學(xué)7編輯ppt病理學(xué)8編輯ppt內(nèi)鏡檢查（1）普通白光內(nèi)鏡：早期胃癌的白光內(nèi)鏡表現(xiàn)并不具有明顯的特征性應(yīng)特別注意黏膜局部色澤變化(變紅或發(fā)白)，局部黏膜細(xì)顆粒狀或小結(jié)節(jié)狀粗糙不平局部黏膜隆起或凹陷黏膜淺表糜爛或潰瘍黏膜下血管網(wǎng)的消失黏膜皺襞中斷或消失黏膜組織脆、易自發(fā)出血胃壁局部僵硬或變形等。9編輯ppt內(nèi)鏡檢查（2）普通白光內(nèi)鏡：判斷浸潤(rùn)深度10編輯ppt內(nèi)鏡檢查（2）化學(xué)染色內(nèi)鏡(chmmoendoscopy)：將色素染料噴灑至需觀察的黏膜表面，使病灶與正常黏膜對(duì)比更加明顯，從而有助于病變的辨認(rèn)及活檢的準(zhǔn)確性，提高活檢的陽(yáng)性率并可對(duì)早期胃癌的邊緣和范圍進(jìn)行較準(zhǔn)確的判斷，以提高內(nèi)鏡下黏膜切除的完整性。色素內(nèi)鏡使用的染料很多，主要有靛胭脂、亞甲藍(lán)(美藍(lán))、醋酸和腎上腺素11編輯ppt內(nèi)鏡檢查（2）化學(xué)染色內(nèi)鏡(chmmoendoscopy)：(1)靛胭脂：可顯示黏膜細(xì)微凹凸病變，正常的胃黏膜表現(xiàn)出清晰的胃小區(qū)結(jié)構(gòu)(2)亞甲藍(lán)：不被正常胃黏膜所吸收著色，而腸上皮化生、異型增生及癌性病灶黏膜可吸收亞甲藍(lán)而被染成藍(lán)色，腸上皮化生和異型增生的黏膜著色快而淺，胃癌細(xì)胞著色慢(30min以上)，顏色深藍(lán)或黑色，不易沖洗掉(3)醋酸：可使黏膜發(fā)白，根據(jù)黏膜病變及腫瘤分化程度不同，黏膜發(fā)白的持續(xù)時(shí)間變化較大。正常黏膜發(fā)白時(shí)間較長(zhǎng)，而低分化癌或黏膜下層癌發(fā)白時(shí)間較短(4)腎上腺素：非癌黏膜從粉紅色變?yōu)榘咨?，用放大?nèi)鏡觀察無(wú)異常微血管；而癌組織黏膜仍為粉紅色，微血管結(jié)構(gòu)扭曲變形12編輯ppt內(nèi)鏡檢查（3）電子染色內(nèi)鏡(digitalchromoendoscopy)：窄帶成像技術(shù)(narrowbandimaging，NBI)使內(nèi)鏡檢查對(duì)黏膜表層的血管顯示更加清楚，缺點(diǎn)為光源強(qiáng)度較弱的NBI篩查早期胃癌病灶較困難智能電子分光技術(shù)(Fujiintelligentchromoendoscopy，F(xiàn)ICE)具有較高強(qiáng)度的光源，可選擇3種波長(zhǎng)的光譜組合成最多達(dá)50種的設(shè)置，從而獲得不同黏膜病變的最佳圖像13編輯ppt內(nèi)鏡檢查（4）放大內(nèi)鏡(magnifyingendoscopy)（5）激光共聚焦顯微內(nèi)鏡(confocalcaserendomicroscopy，CLE)：可在普通內(nèi)鏡檢查同時(shí)，顯示最高可放大1000倍的顯微結(jié)構(gòu)（6）熒光內(nèi)鏡(fluorescenceendoscopy)：對(duì)設(shè)備要求高，檢查費(fèi)用昂貴，目前在臨床常規(guī)推廣應(yīng)用仍較少。14編輯pptNBI黏膜微結(jié)構(gòu)的識(shí)別（基于MV結(jié)構(gòu)）胃體

胃竇15編輯ppt

NBI黏膜微結(jié)構(gòu)的識(shí)別（基于VILLI結(jié)構(gòu)）

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NBI黏膜微結(jié)構(gòu)病變（基于VILLI結(jié)構(gòu)）

擴(kuò)張和管徑陡然改變

形態(tài)上的多相性17編輯ppt

NBI黏膜微結(jié)構(gòu)病變（基于VILLI結(jié)構(gòu)）

扭曲密集和區(qū)域性18編輯ppt

NBI黏膜微結(jié)構(gòu)病變（基于VILLI結(jié)構(gòu)）

良好黏膜結(jié)構(gòu)消失

縮小19編輯ppt

NBI黏膜微結(jié)構(gòu)病變（鏡下）

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NBI黏膜微結(jié)構(gòu)病變（鏡下）

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NBI黏膜微結(jié)構(gòu)病變（鏡下）

分化型腺癌主要表現(xiàn)為FNP及ILL1未分化型腺癌主要表現(xiàn)為ILL2及CSP22編輯ppt早期胃癌的內(nèi)鏡下分型（巴黎分型）淺表性胃癌(Type0)分為隆起型病變(0-I)、平坦型病變(0-II)和凹陷型病變(0-Ⅲ)0-I型：分為有蒂型(0-Ip)和無(wú)蒂型(0-Is)0-Ⅱ型：分為0-Ⅱa（輕微隆起）、0-IIb（平坦）和0-IIc（輕微凹陷）0-I型與0-Ⅱa型的界限為隆起高度達(dá)到2．5mm(活檢鉗閉合厚度)，0-Ⅲ型與0-lIC型的界限為凹陷深度達(dá)到1.2mm(活檢鉗張開(kāi)單個(gè)鉗厚度)23編輯ppt活檢病理檢查活檢塊數(shù)視病灶大小而定:病變>1cm，取標(biāo)本數(shù)≥2塊；病變>2cm，取標(biāo)本數(shù)≥3塊；病變>3cm，取標(biāo)本數(shù)≥4塊標(biāo)本應(yīng)足夠大，深度應(yīng)達(dá)黏膜肌層。24編輯ppt術(shù)前評(píng)估病理分型標(biāo)準(zhǔn)及臨床處理原則：25編輯ppt術(shù)前評(píng)估（1）對(duì)于無(wú)淋巴結(jié)侵犯的早期胃癌主張行內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療（2）有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或者尚未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但風(fēng)險(xiǎn)較高的SM2、SM3癌，以及有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病變首選外科手術(shù)治療（3）腫瘤浸潤(rùn)范圍的評(píng)估主要借助于化學(xué)和電子染色內(nèi)鏡來(lái)判斷，對(duì)深度的判斷主要依靠超聲內(nèi)鏡，但均缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確的評(píng)估仍依靠術(shù)后標(biāo)本的病理診斷26編輯ppt術(shù)前評(píng)估超聲內(nèi)鏡(endoscopicultrasound，EUS)：被認(rèn)為胃腸道腫瘤局部分期的最精確方法，常用以區(qū)分黏膜層和黏膜下層病灶EUS能發(fā)現(xiàn)直徑5mm以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)多為圓形、類圓形低回聲結(jié)構(gòu)，其回聲常與腫瘤組織相似或更低，邊界清晰，內(nèi)部回聲均勻，直徑>1cm非特異性炎性腫大淋巴結(jié)常呈橢圓形或三角形高回聲改變，邊界模糊，內(nèi)部回聲均勻27編輯pptESD手術(shù)1.絕對(duì)適應(yīng)證：(1)病灶大小≤2cm、無(wú)合并潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌(2)胃黏膜高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。2.相對(duì)適應(yīng)證：(1)病灶大小>2cm、無(wú)潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌(2)病灶大小≤3cm、潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌；(3)病灶大小≤2cm、無(wú)潰瘍的未分化型黏膜內(nèi)癌(4)病灶大小≤3cm、無(wú)潰瘍的分化型淺層黏膜下癌；(5)除以上條件外的早期胃癌，伴有一般情況差、外科手術(shù)禁忌或拒絕外科手術(shù)者可視為ESD相對(duì)適應(yīng)證。28編輯pptESD手術(shù)禁忌證：(1)明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)