中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的常見并發(fā)癥及處理

中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的常見并發(fā)癥及處理霍建秋【摘要】摘要：目的探討中心靜脈導(dǎo)管的相關(guān)并發(fā)癥及處理，有利于臨床上中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理。方法觀察并統(tǒng)計(jì)近幾年我院多個(gè)科室臨床工作中出現(xiàn)的與中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥，如各種原因?qū)е碌亩鹿堋⒀?、血腫、感染、脫管、心律失常等。結(jié)果總結(jié)了中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)常見并發(fā)癥發(fā)生的原因以及臨床處理措施?！酒诳Q】世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（電子版）【年(卷),期】2015(000)074【總頁數(shù)】3【關(guān)鍵詞】中心靜脈導(dǎo)管；并發(fā)癥；護(hù)理0引言中心靜脈置管是一項(xiàng)臨床上非常常用的技術(shù)，它可以迅速為患者建立有效的靜脈通道，可以用來進(jìn)行快速補(bǔ)液、血液透析、測(cè)定中心靜脈壓力、輸注靜脈營養(yǎng)或是化療藥物等對(duì)血管刺激重的藥物。臨床上中心靜脈置管的并發(fā)癥也不少見。筆者結(jié)合所統(tǒng)計(jì)近幾年中心靜脈置管的情況，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)探討中心靜脈穿刺置管的并發(fā)癥及護(hù)理措施，尋找減少和預(yù)防中心靜脈穿刺置管并發(fā)癥發(fā)生的對(duì)策和方法。1臨床資料收集并統(tǒng)計(jì)2002年至今我院腎內(nèi)科病房、心胸外科病房、呼吸監(jiān)護(hù)室、心臟監(jiān)護(hù)室、急診搶救室多個(gè)病房部分放置中心靜脈導(dǎo)管的患者600例，其中穿刺部位出血及血腫30例，靜脈狹窄5例，導(dǎo)管內(nèi)血栓形成10例，靜脈血栓形成7例，纖維蛋白鞘形成2例，導(dǎo)管打折或貼壁26例，導(dǎo)管源性心律失常1例，導(dǎo)管相關(guān)性感染30例，脫管9例。2結(jié)果穿刺部位出血、血腫形成30例預(yù)后好，均經(jīng)壓迫等方法有效止血。靜脈狹窄形成后無有效方法逆轉(zhuǎn)，5例無特殊處理，重在預(yù)防。導(dǎo)管內(nèi)血栓形成10例均拔除原導(dǎo)管更換新管。靜脈血栓形成共7例，1例急性血栓形成行溶栓治療并獲良好效果，6例未行溶栓，拔除導(dǎo)管，并抗凝治療，均無肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。纖維蛋白鞘形成2例均更換導(dǎo)管治療，效果好。導(dǎo)管打折或貼壁26例，其中10例旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管180度后好轉(zhuǎn)，3例體位改變治療持續(xù)數(shù)天至病情允許不需要中心靜脈導(dǎo)管后拔除導(dǎo)管，4例向外拔出約1～2cm導(dǎo)管后好轉(zhuǎn)，3例發(fā)生反復(fù)多次貼壁均用力推注鹽水后好轉(zhuǎn)，6例拔除原導(dǎo)管更換新導(dǎo)管。導(dǎo)管源性心律失常1例均向外拔出部分導(dǎo)管后恢復(fù)。導(dǎo)管源性感染共30例，其中導(dǎo)管出口感染10例，均對(duì)癥治療后恢復(fù)；皮下隧道感染及全身感染20例均拔除導(dǎo)管應(yīng)用抗生素后均痊愈。脫管9例均更換導(dǎo)管。3討論3.1穿刺部位出血、血腫形成穿刺部位出血或血腫形成原因：穿刺過程不順利反復(fù)穿刺造成靜脈損傷；損傷穿刺路徑上的血管造成；擴(kuò)皮時(shí)擴(kuò)皮器置入太深將深靜脈管壁一并擴(kuò)張甚至穿透對(duì)側(cè)壁；誤傷動(dòng)脈。預(yù)防及處理：充分掌握鎖骨下各結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，穿刺時(shí)嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行，避免反復(fù)穿刺損傷血管；擴(kuò)皮時(shí)根據(jù)患者身材估計(jì)擴(kuò)皮深度；如果穿到動(dòng)脈，立刻拔出穿刺針，用力壓迫穿刺部位稍內(nèi)側(cè)至少20分鐘左右；如果已經(jīng)出現(xiàn)血腫則需要用力壓迫穿刺部位稍內(nèi)側(cè)，而不是直接壓迫穿刺部位，因?yàn)榇┐虝r(shí)不是垂直進(jìn)針而是自穿刺點(diǎn)進(jìn)針皮下潛行向內(nèi)上方向一小段距離后才到達(dá)血管；必要時(shí)可以局部外用止血酶、云南白藥，靜脈用立止血等藥物。同時(shí)要密切觀察血腫是否增大，患者有無胸悶、心慌、憋氣、呼吸困難等癥狀，注意復(fù)查胸片注意胸腔有無積液積氣情況，如果有進(jìn)行性出血、漏氣情況需放置胸腔閉式引流，甚至手術(shù)止血。3.2靜脈狹窄多見于反復(fù)穿刺插管，血管外組織瘢痕形成導(dǎo)致血管牽拉變形狹窄；血管外血腫形成、機(jī)化導(dǎo)致血管變形狹窄；血管壁瘢痕形成，導(dǎo)致血管狹窄；血管內(nèi)反復(fù)穿刺血管內(nèi)皮受損導(dǎo)致血管內(nèi)血栓形成等因素。瘢痕、血腫、機(jī)化等臨床無比較有效的方法逆轉(zhuǎn)靜脈狹窄，重在預(yù)防盡量避免多次穿刺，如果是反復(fù)多次化療的患者，盡量請(qǐng)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行穿刺。3.3導(dǎo)管內(nèi)血栓形成置管時(shí)間的延長使得導(dǎo)管內(nèi)血栓形成發(fā)生率增高。預(yù)防：脈沖方式?jīng)_管正壓封管即用10～20mL無菌生理鹽水沖管，邊沖邊停頓，使液體在管腔內(nèi)形成漩渦，防止藥物微粒沉積在管腔；并正壓封管即緩慢推注封管液2mL，在推注最后0.5mL時(shí)，邊推封管液邊用卡瓣夾住導(dǎo)管，封管的注射器拔出導(dǎo)管開口后馬上使用正壓接頭封住導(dǎo)管開口，使導(dǎo)管內(nèi)始終能保持正壓，管腔內(nèi)始終保留封管液，這樣可以盡量避免血管內(nèi)的血液回流到管腔內(nèi)而導(dǎo)致堵管。通常所用封管液為統(tǒng)一配置的肝素鹽水，暫時(shí)不用的靜脈通路12小時(shí)封管1次。另外臨床經(jīng)常發(fā)現(xiàn)管腔堵塞大多見于側(cè)管，而主管堵塞明顯較側(cè)管少見。分析原因可能因?yàn)橹鞴芄芮惠^側(cè)管粗而且主管有兩個(gè)出口。所以臨床上微量泵入少量維持用藥及高黏滯性液體盡量通過導(dǎo)管主腔。3.4靜脈血栓形成導(dǎo)管是外源性物質(zhì)，易激活凝血過程，另外穿刺過程靜脈損傷、導(dǎo)管尖端對(duì)血管壁或心房壁反復(fù)損傷也易激活凝血過程。如果是急性血栓形成，可行溶栓治療，同時(shí)配合口服抗凝藥或皮下注射低分子肝素，如果血栓形成時(shí)間較長，則不能采用溶栓治療。應(yīng)拔除導(dǎo)管進(jìn)行抗凝治療，如果血栓較大拔除導(dǎo)管時(shí)有可能造成血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞，所以拔除導(dǎo)管時(shí)要有監(jiān)測(cè)并做好搶救準(zhǔn)備，必要時(shí)拔除導(dǎo)管前放置上腔靜脈濾網(wǎng)。3.5纖維蛋白鞘形成導(dǎo)管作為異物在血管內(nèi)，隨著置管時(shí)間延長纖維蛋白逐漸沉積在導(dǎo)管周圍，形成一層包裹在導(dǎo)管周圍的袖套樣纖維蛋白鞘［1，2］。處理：可以采取介入套取方法將纖維蛋白鞘取出。如果取栓失敗可通過導(dǎo)絲更換新導(dǎo)管［3］。3.6導(dǎo)管打折或貼壁臨床上如果發(fā)生輸液不暢或是中心靜脈測(cè)壓不準(zhǔn)的情況，首先應(yīng)查找有無導(dǎo)管打折或貼壁情況。為預(yù)防導(dǎo)管打折情況，導(dǎo)管固定應(yīng)順穿刺方向。另外導(dǎo)管貼壁情況也比較常見，經(jīng)常是導(dǎo)管回抽不出血但是可以加壓給液或者體位改變時(shí)出現(xiàn)輸液不暢情況。中心靜脈導(dǎo)管貼壁現(xiàn)象的處理：改變患者的體位，讓患者咳嗽；如果加壓推液沒有阻力或阻力較小，可以用力的推注無菌鹽水以便管尖離開靜脈壁；將導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)180度；必要時(shí)沿導(dǎo)管置入導(dǎo)絲然后拔出原導(dǎo)管，調(diào)整導(dǎo)絲位置，再沿導(dǎo)絲置入新導(dǎo)管。3.7導(dǎo)管源性心律失常置管后尤其在輸液時(shí)患者發(fā)生心率失常，在排除患者基礎(chǔ)疾病所可能誘發(fā)的心律失常因素后，應(yīng)考慮是否為導(dǎo)管源性心律失常。如導(dǎo)管前端達(dá)心房或心房入口，快速輸液、輸血及冷刺激可誘發(fā)心律失常。如果發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管末端進(jìn)入心房，需要根據(jù)進(jìn)入深度將導(dǎo)管拔出適當(dāng)長度。有時(shí)導(dǎo)管所致感染，引起高熱也可導(dǎo)致患者出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速等心律失常，此時(shí)必須做拔除導(dǎo)管。3.8導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)管作為異物在體內(nèi)，特別容易誘發(fā)感染。雖然現(xiàn)在各種抗感染導(dǎo)管臨床廣泛應(yīng)用，但是仍有相當(dāng)高的感染發(fā)生率。感染是目前長期深靜脈置管患者最主要和最常見的并發(fā)癥之一，在所有并發(fā)癥中發(fā)生率居首位［4］，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為5.0%～26.0%［5］，死亡率約為15%～38%［6］。影響中心靜脈置管感染的因素：1、置管時(shí)情況：急診置管感染機(jī)率最高；2、置管部位：鎖骨下置管感染機(jī)率最低，股靜脈置管感染機(jī)率最高；3、置管時(shí)間：時(shí)間越長，感染機(jī)率越高。中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)的據(jù)2001年由美國感染病學(xué)會(huì)、美國危重醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)、美國醫(yī)院流行病學(xué)學(xué)會(huì)共同制定的《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染處理指南》中的定義，包括3種情況：靜脈炎、導(dǎo)管細(xì)菌定植、導(dǎo)管相關(guān)血流感染。（1）靜脈炎：導(dǎo)管出口部位出現(xiàn)硬結(jié)或紅斑、發(fā)熱、疼痛或觸痛；（2）導(dǎo)管細(xì)菌定植：導(dǎo)管頭端、皮下導(dǎo)管部分或?qū)Ч芮坏亩炕虬攵颗囵B(yǎng)陽性，有微生物顯著生長；（3）導(dǎo)管相關(guān)血流感染：患者血培養(yǎng)有菌血癥或真菌血癥，至少外周血標(biāo)本有1次陽性結(jié)果，有感染的臨床表現(xiàn)而且無明顯的其他感染源，還必須包括從導(dǎo)管頭端和外周血培養(yǎng)中分離出相同的微生物。其中導(dǎo)管相關(guān)感染是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，美國兒科學(xué)會(huì)于2002年制定的《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防指南》，診斷標(biāo)準(zhǔn)為：半定量培養(yǎng)結(jié)果≥15cfu/導(dǎo)管段，定量培養(yǎng)結(jié)果≥102cfu/導(dǎo)管段，同時(shí)伴有明顯的局部和全身中毒癥狀；中心靜脈導(dǎo)管血樣本培養(yǎng)的菌落數(shù)大于外周靜脈血培養(yǎng)的菌落數(shù)的5倍以上；中心靜脈血培養(yǎng)比外周靜脈血培養(yǎng)出現(xiàn)陽性結(jié)果的時(shí)間早2h以上。不同于上述分類方法，筆者根據(jù)臨床感染發(fā)生后處理方式的不同分為三種導(dǎo)管相關(guān)性感染：導(dǎo)管出口感染、皮下隧道感染、全身感染。導(dǎo)管出口感染表現(xiàn)為導(dǎo)管出口皮膚處紅、腫、熱、痛，可有分泌物多為膿性，可有或無異味，多無全身癥狀，也可伴有發(fā)熱等癥狀。一般先拔出導(dǎo)管，并將留置導(dǎo)管前端剪下做細(xì)菌培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)前先使用廣譜抗生素靜脈滴注，待培養(yǎng)結(jié)果后根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整，合理應(yīng)用抗生素。3.9脫管脫管是中心靜脈留置導(dǎo)管過程中常見的并發(fā)癥，多因?yàn)橘N膜粘度降低、穿脫衣物過程中無意拽拉、體位改變活動(dòng)等尤其煩躁意識(shí)不清時(shí)導(dǎo)致導(dǎo)管滑脫。脫管應(yīng)注重預(yù)防，置管時(shí)采用固定夾、縫線、貼膜三重固定可起到較理想的固定作用；對(duì)于置管病人的一切操作都必須動(dòng)作輕柔，及時(shí)觀察有無異常情況的發(fā)生；加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的宣教工作，使其了解置管的重要性，盡量減少頸部或腹股溝等置管部位活動(dòng)范圍，以防脫管；如果患者神志不清、煩躁，應(yīng)注意鎮(zhèn)靜或束縛；另外應(yīng)加強(qiáng)巡視與交接班。一旦發(fā)生脫管，應(yīng)立即拔管，采用壓迫止血法止血［7-10］，絕不能試圖將盲目導(dǎo)管送回血管內(nèi)。為盡量避免或減少上述并發(fā)癥的發(fā)生，醫(yī)患雙方應(yīng)該共同努力。對(duì)患者應(yīng)該加強(qiáng)健康知識(shí)宣教，提高患者自我護(hù)理意識(shí)，使患者及家屬共同參與到護(hù)理管理中來，堅(jiān)決杜絕一切并發(fā)癥及不良后果的發(fā)生，如發(fā)生異常情況時(shí)，及時(shí)呼叫醫(yī)護(hù)人員，及時(shí)處理一切突發(fā)病情。對(duì)于醫(yī)護(hù)人員來說，應(yīng)該規(guī)范醫(yī)療護(hù)理操作程序，建立患者插管、換藥、封管登記本。嚴(yán)格交接班和巡視制度，重點(diǎn)患者重點(diǎn)交接班，及時(shí)準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，及時(shí)救治。參考文獻(xiàn)：［1］DeniseMacklin.HowtomanagePICCs［J］.AJN，1997（9）：30.［2］楊勇，宋學(xué)權(quán).長期深靜脈留置雙腔導(dǎo)管在血液透析中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005，14（17）：2300-2301.［3］葉朝陽，付文成，戎殳，等.長期深靜脈留置雙腔導(dǎo)管血液透析的臨床應(yīng)用［J］.腎臟病與透析腎移植雜志，［J］2004，3：231-234.［4］CowlCT，WeinstockJV，AIJurfA，etal.ComplicationsandCostAssociatedwithParenteralNutritionDeliveredtoHospitalizedPatientsthrougheitherSubclavianorPeripherallyInsertedCentralCatheters［J］.ClinNutr，2000，19（4）：237-243.［5］MerrerJ，DejongheB，GolliotF，etal.Complicationsoffemoralandsubclavianvenouscatheterizationincricallyillpatients：arandomizedcontrolledtrial［J］.JAMA，2001，286（6）：700-707.［6］管保章，尹良紅，陳湛華，等.長期深靜脈置管在血液透析患者中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2008，9：1756-17