2022下肢深靜脈血栓的治療方式(全文)

2022下肢深靜脈血栓的治療方式（全文）深靜脈血栓（DVT）：血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，屬靜脈回流障礙性疾病。DVT好發(fā)部位為下肢，常見于骨科大手術(shù)后，是肺栓塞栓子的主要來源。根據(jù)下肢深靜脈血栓栓塞的部位可分為遠(yuǎn)端DVT（位于小腿）和近端DVT（位于腘靜脈內(nèi)或以上部位）。累及下肢深靜脈的血栓可以局限于腓腸靜脈，但其中15%-25%的腓腸靜脈血栓栓塞可以波及腘靜脈或近端靜脈。DVT的主要不良后果是肺血栓栓塞癥（PE）和血栓栓塞后綜合征（PTS)。01、抗凝治療抗凝是DVT的基本治療，可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和管腔再通、降低PE發(fā)生率和病死率。但是單純抗凝不能有效消除血栓、降低PTS發(fā)生率?？鼓幬镉衅胀ǜ嗡?、低分子肝素（LMWH）、維生素K拮抗劑（VKA）、和新型口服抗凝劑，后者包括直接凝血酶抑制劑、Xa因子抑制劑等。它們具有抗凝效果穩(wěn)定、藥效不受食物影響、藥物之間相互作用很小、半衰期較短、用藥劑量固定、服藥期間無需定期監(jiān)測凝血功能等特點(diǎn)?？鼓委煏r間根據(jù)DVT發(fā)生的原因、部位、有無腫瘤等情況，DVT的長期抗凝時間不同。1、對于由于手術(shù)或一過性非手術(shù)因素所引起的腿部近端或腿部孤立性遠(yuǎn)端的DVT或PE患者，推薦抗凝治療3個月。2、無誘因的腿部近端或腿部孤立性遠(yuǎn)端的DVT或PE患者，推薦抗凝治療至少3個月；3個月后，應(yīng)評估延長治療的風(fēng)險收益比，決定是否延長抗凝，D-二聚體值可作為重要參考。3、無誘因的首次近端DVT或PE患者，伴有低或屮度出血風(fēng)險，建議延長抗凝治療。有高度出血風(fēng)險者，推薦抗凝治療3個月；復(fù)發(fā)的VTE患者，如伴有低、中度出血風(fēng)險，推薦延長抗凝治療；伴有高度出血風(fēng)險，建議抗凝治療3個月。4、患有腫瘤的VTE患者，無高出血風(fēng)險者，推薦延長抗凝治療；有高出血風(fēng)險者，建議延長抗凝治療。5、對于高復(fù)發(fā)風(fēng)險的孤立遠(yuǎn)端DVT抗凝治療至少3個月?？鼓委煆?qiáng)度及藥物選擇維生素K拮抗劑（如華法林）、Xa因子抑制劑、直接凝血酶抑制劑等對預(yù)防DVT復(fù)發(fā)有效。華法林低強(qiáng)度（INR1.5～1.9)的治療效果有限，而且未能減少出血的發(fā)生率。高強(qiáng)度（INR3.1～4.0)的治療并不能提供更好的抗血栓治療效果，相反出血的風(fēng)險增加。中等強(qiáng)度（INR2.0～3.0)的抗凝治療是目前臨床采用的標(biāo)準(zhǔn)。對于下肢DVT或PE且無癌癥的患者，作為長期抗凝治療藥物，推薦新型口服抗凝藥物(如利伐沙班、達(dá)比加群、阿哌沙班或依多沙班等）或VKA，VKA在整個治療過程中應(yīng)使INR維持在2.0～3.0,需定期監(jiān)測。對于未使用達(dá)比加群等新型抗凝藥物的下肢DVT或PE無癌癥的患者，建議采用VKA替代LMWH治療，VKA在整個治療過程中應(yīng)使INR維持在2.0～3.0,需疋期監(jiān)測。對于下肢DVT或PE并患有癌癥（與癌癥相關(guān)的血栓形成）的患者，前3個月的抗凝治療，推薦低分子肝素。3個月以后，需要延長抗凝治療的下肢DVT或PE，無需更換抗凝藥物。如患者情況發(fā)生改變或不能繼續(xù)服用此類藥物，可換用其他抗凝藥物，如維生素K拮抗劑等。不推薦用阿司匹林替代抗凝藥物。無誘因的近端DVT或PE患者，決定停用或已停用抗凝治療、且沒有阿司匹林禁忌時，建議使用阿司匹林預(yù)防VTE復(fù)發(fā)。1、普通肝素：劑量個體差異較大，使用時注意監(jiān)測患者凝血功能，一般靜脈持續(xù)給藥，將活化部分凝血活酶時間（APTT）延長至正常對照值的1.5-2.5倍。值得注意的是，肝素由于其帶負(fù)電荷，可與帶正電荷的血小板4因子（PF4）形成復(fù)合物，誘導(dǎo)抗PF4/肝素的免疫球蛋白G（IgG）抗體形成。其產(chǎn)生的免疫復(fù)合物可激活血小板，導(dǎo)致肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）的發(fā)生。常于應(yīng)用肝素5天后出現(xiàn)，在使用的第3～10天復(fù)查血小板計數(shù)，如血小板計數(shù)較應(yīng)用前下降>30%-50%，或應(yīng)用肝素5天后血小板計數(shù)進(jìn)行性下降至（8-10)x109/L以下，應(yīng)高度懷疑，此時可行相關(guān)抗體的實(shí)驗(yàn)室檢測進(jìn)行確診。HIT診斷一旦成立，應(yīng)立即停用，HIT需要使用替代抗凝劑進(jìn)行治療，如阿哌沙班、利伐沙班等。2、LMWH（低分子肝素）：（如那屈肝素等）低分子肝素（LMWH）通過與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合抑制Xa因子，出血不良反應(yīng)少。HIT發(fā)生率低于普通肝素，使用時大多數(shù)患者無需監(jiān)測。臨床按體重給藥，每次100U/kg，每12小時1次，皮下注射，腎功能不全者慎用。3、VKA（維生素K拮抗劑）：維生素K拮抗劑主要通過與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合，抑制Xa因子和（或）Ⅱa因子，從而間接抑制血栓的形成。(如華法林)是臨床長期抗凝治療的主要口服藥物。其劑量個體差異較大，藥效易受其他藥物或食物干擾，在使用過程中需定期監(jiān)測凝血功能的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），并及時調(diào)整劑量使INR在2.0-3.0之間。（華法林低強(qiáng)度（INR1.5～1.9)的治療效果有限，而且未能減少出血的發(fā)生率。高強(qiáng)度（INR3.1～4.0)的治療并不能提供更好的抗血栓治療效果，相反出血的風(fēng)險增加。中等強(qiáng)度（INR2.0～3.0)的抗凝治療是目前臨床采用的標(biāo)準(zhǔn)。）一般用藥后24～48h開始發(fā)生效用，故常與肝素聯(lián)合應(yīng)用。一般在聯(lián)合用藥2d后，停止應(yīng)用肝素，而用本藥維持量。維持抗凝治療時間，應(yīng)按照病情和血栓形成的部位而定。小腿深靜脈血栓形成，需維持4-7周；骼股靜脈血栓形成，需3～6個月。用藥期間，應(yīng)監(jiān)測凝血酶原時間，使其控制在20～30s。目前臨床常用華法林，一般第1日10～15mg，第2日5mg;以后應(yīng)用維持量，每日2.5mg左右。華法林對胎兒有害、孕婦禁用。4、直接Ⅹa因子抑制劑：如利伐沙班，即通過對Ⅹa因子的抑制從而減少靜脈血栓的形成。在國內(nèi)，利伐沙班已經(jīng)被批準(zhǔn)用于DVT的預(yù)防和治療，該藥的33%通過腎臟代謝，輕、屮度腎功能不全的患者可以正常使用。推薦用法:前三周15mgBid,維持劑量為20mgQD。02、溶栓治療溶栓治療藥物包括尿激酶、鏈激酶、組織型纖溶酶原激活劑、新型溶栓藥物如瑞替普酶（rPA）、替奈普酶（TNKrPA）等，能激活血漿中的纖溶酶原成為纖溶酶，溶解血栓。尿激酶在臨床上使用較多，且起效快、效果較好，過敏反應(yīng)少的特點(diǎn),但由于缺乏溶栓特異性，容易導(dǎo)致出血等不良反應(yīng)；溶栓劑量至今無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般首劑4000U/kg，30min內(nèi)靜脈注射，繼以60萬-120萬U/d，維持72-96h，必要時延長至5d。重組鏈激酶溶栓效果較好，但過敏反應(yīng)多，出血發(fā)生率較高。重組組織型纖溶酶原激活劑溶栓效果好，可重復(fù)使用,且有較高的纖維蛋白選擇活性，但血漿半衰期短，治療所需劑量高，因而潛在的出血發(fā)生率較高。新型溶栓藥物包括瑞替普酶（rPA）、替奈普酶（TNKrPA）等，溶栓效果好、單次給藥有效、特異性高、使用方便，不需調(diào)整劑量，且半衰期長。溶栓治療適應(yīng)證：急性近端DVT（髂、股、腘靜脈）；全身狀況好；預(yù)期生命＞1年和低出血并發(fā)癥的風(fēng)險溶栓治療的禁忌證：①溶栓藥物過敏②近期（2～4周內(nèi)）有活動性出血，包括嚴(yán)重的顱內(nèi)、胃腸、泌尿道出血③近期接受過大手術(shù)、活檢、心肺復(fù)蘇、不能實(shí)施壓迫的穿刺④近期有嚴(yán)重的外傷⑤嚴(yán)重難以控制的高血壓（血壓>160/110mmHg)⑥嚴(yán)重的肝腎功能不全⑦細(xì)菌性心內(nèi)膜炎⑧出血性或缺血性(3個月內(nèi))腦卒中病史者⑨動脈瘤、主動脈夾層、動靜脈畸形患者⑩年齡>75歲和妊娠者慎用,3個月內(nèi)發(fā)生的缺血性卒中。對于沒有溶栓禁忌證的DVT患者，建議使用rPA或TNK-rPA進(jìn)行溶栓治療。血栓治療的方式選擇（1）血管介入治療對于下肢DVT患者，不推薦常規(guī)血管內(nèi)治療。對于急性癥狀性髂股DVT患者，出血風(fēng)險較低，可考慮進(jìn)行血管介入治療。進(jìn)展的股腘靜脈DVT患者，盡管已抗凝治療或癥狀嚴(yán)重，可考慮進(jìn)行血管介入治療。低出血風(fēng)險者中，如果出現(xiàn)靜脈性壞疽或股青腫，應(yīng)考慮血管介入治療。（2）外科血栓清除術(shù)對于出現(xiàn)靜脈性壞疽或股青腫的患者，若存在CDT的禁忌證，可行外科靜脈血栓清除術(shù)。以下病人可從外科血栓清除術(shù)中受益：急性髂股深靜脈血栓首次發(fā)作患者；癥狀持續(xù)時長<14天；低出血風(fēng)險者；可自主活動、具有良好功能和可接受的預(yù)期壽命。CDT（導(dǎo)管接觸性溶檢）CDT是一種微創(chuàng)的血管內(nèi)治療方法，在透視下，將導(dǎo)管直接推進(jìn)到血栓形成部位，然后緩慢、長時間輸注相對低劑量的血栓溶解劑。CDT優(yōu)勢明顯，能顯著提高血栓的溶解率，降低PTS的發(fā)生率，治療時間短，并發(fā)癥少，為臨床首選的溶栓方法。CDT的入路主要包括以下幾種：順行入路：順靜脈血流的方向置管、對深靜脈瓣膜的損傷小。包括：經(jīng)患側(cè)腘靜脈穿刺置管，適用于髂、股靜脈血栓形成；經(jīng)患側(cè)股靜脈穿刺置管，只適用于髂靜脈血栓形成；經(jīng)患側(cè)脛后、脛前、小隱、大隱靜脈置管:適用于中央型及混合型血栓形成。推薦順行入路置管為首選的方式,如順行入路失敗或無條件時，可考慮逆行入路。逆行入路:逆靜脈血流的方向置管，易造成深靜脈瓣膜的損傷，包括：經(jīng)對側(cè)股靜脈穿刺置管；經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺置管。CDT時尿激酶的給藥方法:先快速給予首劑，然后每日的劑量有快速泵入和持續(xù)泵入2種。前者是每天的尿激酶總量，分2～4次快速泵入（1h內(nèi)）；后者是每天的尿激酶總量、24h持續(xù)均勻泵入。兩種給藥方式在溶栓效率、并發(fā)癥的發(fā)生率等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。溶栓治療的并發(fā)癥及處理：出血出血：治療中最常見的并發(fā)癥。按照嚴(yán)重程度分為輕微出血和嚴(yán)重（大）出血。輕微出血：通常表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)的滲血或皮下淤血斑,一般不需特殊治療；嚴(yán)重出血：系發(fā)生于顱內(nèi)、腹膜后、胃腸或泌尿系統(tǒng)的出血，應(yīng)停用溶栓藥物，必要時需輸血或外科干預(yù)治療。溶栓治療中主要的監(jiān)測指標(biāo)包括：①血漿纖維蛋白原（Fg)含量，低于1.5g/L時應(yīng)減少藥物劑量，低于1.0g/L時，停止溶栓治療；②血小板計數(shù)：低于80x109L或較基礎(chǔ)值降低超過20%，應(yīng)注意出血風(fēng)險的增加；低于50x109L時，應(yīng)停用溶栓及抗凝藥，并根據(jù)有無出血決定進(jìn)一步治療措施；③D-二聚體：常常能夠靈敏地反映溶栓治療是否有效，如果D-二聚體值由治療中的高點(diǎn)降低并逐漸趨于正常、或維持較低水平而不再升高，提示溶栓藥物不再對殘存血拴起效，此時可考慮停用溶栓藥物，避免因延長的無效治療而增加出血的風(fēng)險。肺動脈栓塞肺動脈栓塞：CDT治療中發(fā)生PE的原因主要是在溶栓過程中，大塊血栓裂解成多塊血栓，或是較新鮮、不穩(wěn)定血栓從血管壁脫落。為預(yù)防或減少CDT治療過程中PE的發(fā)生，在插入溶栓導(dǎo)管前預(yù)先置入腔靜脈濾器是安全、有效的辦法，尤其對下腔靜脈遠(yuǎn)端和（或）髂-股靜脈等近心段血栓形成的患者；隨著臨時性濾器和可冋收濾器的性能不斷改進(jìn)，濾器置入術(shù)已經(jīng)成為CDT治療的重要輔助手段。過敏反應(yīng)過敏反應(yīng)（溶栓藥物相關(guān)）：重組鏈激酶是異種蛋白，具有抗原性，過敏發(fā)生率1%～18%，體溫升高是其常見表現(xiàn)，可同時出現(xiàn)低血壓、腹痛等癥狀，近年來重組鏈激酶的應(yīng)用逐漸減少。尿激酶的發(fā)熱等過敏反應(yīng)少見，但仍有嚴(yán)重的過敏致休克的病例發(fā)生，應(yīng)引起注意。治療前應(yīng)詳細(xì)詢問患者過敏史，治療中對患者仔細(xì)觀察，如皮膚蕁麻疹、結(jié)膜及口腔黏膜水腫、呼吸、心率及血壓變化等，及早發(fā)現(xiàn)過敏反應(yīng)，積極應(yīng)用皮質(zhì)類激素治療，避免休克等嚴(yán)重情況的發(fā)生。血栓切除術(shù)DVT血栓切除術(shù)可分為開放式手術(shù)和經(jīng)皮機(jī)械性血栓切除術(shù)（PMT）。開放式手術(shù)較血管內(nèi)介入技術(shù)更具侵入性，并且可能導(dǎo)致血栓的再次形成，故目前很少使用。經(jīng)皮機(jī)械性血栓切除術(shù)PMT是治療DVT的相對較新的干預(yù)手段，其主要原理是通過抽吸、旋轉(zhuǎn)、消融、超聲等機(jī)械物理方法打碎或抽吸血栓，從而達(dá)到迅速清除或減少血栓負(fù)荷、解除靜脈阻塞的作用。臨床上最常使用經(jīng)同側(cè)腘靜脈入路。臨床資料證實(shí)PMT安全、有效，與CDT聯(lián)合使用能夠減少溶栓藥物劑量、縮短住院時間。推薦：對于急性期中央型或混合型DVT，對全身情況好、預(yù)期生存期多1年、出血風(fēng)險較小的患者，可首選CDT。如條件允許，可行PMT與CDT聯(lián)合清除血栓。出現(xiàn)股青腫時，應(yīng)立即行手術(shù)取栓或PMT、CDT等治療。下腔靜脈濾器（IVCF）下腔靜脈濾器可以預(yù)防和減少PE的發(fā)生，由于濾器長期置入可導(dǎo)致下腔靜脈阻塞和較高的深靜脈血栓復(fù)發(fā)率等并發(fā)癥，為減少這些遠(yuǎn)期并發(fā)癥，建議首選可回收或臨時濾器，待發(fā)生PE的風(fēng)險解除后取出濾器。推薦：對單純抗凝治療的DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器，對于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。對于下列情況可以考慮置入下腔靜脈濾器：（1)髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓；（2)急性DVT，擬行CDT、PMT或手術(shù)取栓等血栓清除術(shù)者；（3)具有急性DVT、PE高危因素的行腹部、盆腔或下肢手術(shù)的患者。參考文獻(xiàn)1.SusanRKahn,KerstindeWit（2022）.PulmonaryEmbolism.NEnglJMed.2022Jul7;387(1):45-57.doi:10.1056/NEJMcp2116489.2.創(chuàng)傷骨科患者圍術(shù)期下肢靜脈血栓形成診斷及防治專家共識(2022年)[J].中華創(chuàng)傷雜志,2022,38(01):23-313.中國微循環(huán)學(xué)會周圍血管疾病專業(yè)委員會壓力學(xué)組.血管壓力治療中國專家共識（2021版）[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2021,101(17):1214-1225.4.Editor'sChoice-EuropeanSocietyforVascularSurgery(ESVS)2021ClinicalPracticeGuidelinesontheManagementofVenousThrombosis.5.《歐洲血管外科學(xué)會2021年靜脈血栓形成指南》解讀“下肢DVT”6.中國醫(yī)藥教育協(xié)會急診醫(yī)學(xué)分會,中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會心腦血管學(xué)組,急性血栓性疾病急診專家共識組.中國急性血栓性疾病抗栓治療共識.中國急救醫(yī)學(xué).2019,39(6)