臨床帶狀皰疹治療原則、局部治療、聯(lián)合用藥、療程及注意事項(xiàng)

臨床帶狀皰疹治療原則、局部治療、聯(lián)合用藥、療程及注意事項(xiàng)帶狀皰疹（herpeszoster，HZ）是由長期潛伏在脊髓后根神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)節(jié)內(nèi)的水痘-帶狀皰疹病毒（varicella-zostervirus，VZV）經(jīng)再激活引起的感染性皮膚病。帶狀皰疹是皮膚科常見病，除皮膚損害外，常伴有神經(jīng)病理性疼痛，多見于年齡較大、免疫抑制或免疫缺陷等人群，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。治療原則治療原則：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。治療目的：促進(jìn)皮損愈合、縮短病程、緩解疼痛、預(yù)防細(xì)菌感染、預(yù)防帶狀皰疹后神經(jīng)痛及其他并發(fā)癥。治療方法：全身治療（抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)、對(duì)癥止痛）、局部治療（外用抗病藥物）和物理治療（紫外線、半導(dǎo)體激光等）。局部治療皮損外用藥有哪些？患帶狀皰疹時(shí)一定要注意預(yù)防或及早治療繼發(fā)的細(xì)菌性感染。外用藥物治療以干燥、消炎為主。皰疹未破時(shí)可外用爐甘石洗劑或阿昔洛韋乳膏；皰疹破潰后可酌情使用3%硼酸溶液或莫匹羅星軟膏等。皮損局部發(fā)生細(xì)菌感染時(shí)，要注意感染皮區(qū)的清創(chuàng)、消毒處理，局部使用含抗生素軟膏如莫匹羅星軟膏。如感染嚴(yán)重，必要時(shí)可口服或靜脈注射抗生素。糖皮質(zhì)激素療法可行臨床上對(duì)于帶狀皰疹患者是否全身使用糖皮質(zhì)激素存在爭(zhēng)議。循證醫(yī)學(xué)資料并不推薦常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素治療急性帶狀皰疹。糖皮質(zhì)激素的使用并不能預(yù)防帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）的發(fā)生。對(duì)于免疫功能低下的老年人，使用糖皮質(zhì)激素很容易發(fā)生病毒擴(kuò)散，出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)臟并發(fā)癥。但對(duì)于免疫功能正常的老年人，在抗病毒藥物和鎮(zhèn)痛藥都無法減輕疼痛的情況下，可以嘗試使用糖皮質(zhì)激素。尤其在帶狀皰疹急性發(fā)作早期，系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素并逐步遞減，可以抑制炎癥過程，縮短急性疼痛的持續(xù)時(shí)間和皮損愈合時(shí)間?？共《舅幬锛隘煶桃话憬ㄗh在皮損出現(xiàn)72小時(shí)內(nèi)開始使用抗病毒藥物，療程通常為7～10天。對(duì)于重度免疫力低下的患者，可能需要更長時(shí)間的治療。治療帶狀皰疹的抗病毒藥物主要包括以下幾種[1]：①阿昔洛韋：帶狀皰疹的首選藥物,可以口服或靜脈注射。②伐昔洛韋：阿昔洛韋的前藥，具有更高的生物利用度，是口服抗病毒藥物的首選。③泛昔洛韋：噴昔洛韋的前藥，口服后轉(zhuǎn)化為噴昔洛韋發(fā)揮作用。④溴夫定：尤其適用于免疫功能正常的成年急性帶狀皰疹患者的早期治療，且腎功能不全時(shí)無需調(diào)整劑量，適用于老年患者。⑤膦甲酸鈉：適用于對(duì)阿昔洛韋耐藥的免疫功能損害患者。PHN藥物及聯(lián)合用藥藥物治療是目前治療PHN的首要方法。常用藥物有[2,3]:鈣通道調(diào)節(jié)劑（如普瑞巴林/加巴噴丁等）、三環(huán)類抗抑郁藥（如阿米替林等）、5-HT再攝取抑制劑、阿片類鎮(zhèn)痛藥（如曲馬多、羥考酮及丁丙諾啡貼劑等）神經(jīng)營養(yǎng)藥物（維生素B12、維生素B1等）、利多卡因貼劑或凝膠劑、牛痘疫苗接種家兔皮膚炎癥提取物、局部辣椒素、抗癲癇藥（如拉莫三嗪、丙戊酸鈉、托吡酯）及草烏甲素等。因PHN發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，選擇藥理作用不同的藥物可以增加療效和減少藥物不良反應(yīng)。如果藥物治療不耐受或效果不理想，可輔以微創(chuàng)介入、神經(jīng)調(diào)控、手術(shù)等方式，配合康復(fù)心理、物理治療等多種手段進(jìn)行綜合治療。PHN常用藥物普瑞巴林和加巴噴優(yōu)缺點(diǎn)治療PHN常用的鈣通道調(diào)節(jié)藥物有普瑞巴林和加巴噴丁。該類藥物可與電壓門控鈣離子通道的亞基結(jié)合，抑制鈣離子的內(nèi)向流動(dòng)，從而減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的過度釋放，達(dá)到抑制痛覺過敏和中樞敏化的目的。優(yōu)點(diǎn)：不僅能緩解神經(jīng)損傷導(dǎo)致的刀割樣、撕裂樣、燒灼樣、針刺樣及電擊樣疼痛，還具有改善睡眠和情感障礙的作用。缺點(diǎn)：嗜睡和頭暈，因此應(yīng)遵循夜間開始、逐漸增量和緩慢減量的用藥原則，用藥期間禁止駕駛車輛。維生素C在治療帶狀皰疹及PHN意義維生素C是一種重要的水溶性抗氧化劑及輔酶。嚴(yán)重感染患者的血漿維生素C濃度常常偏低。維生素C攝取不足會(huì)明顯增加患帶狀皰疹的風(fēng)險(xiǎn)。PHN患者血漿中維生素C的水平也明顯降低，靜脈途徑補(bǔ)充大劑量的維生素C有助于減輕頑固性PHN的自發(fā)痛，而無助于誘發(fā)痛的緩解。研究提示，維生素C可明顯促進(jìn)下丘腦神經(jīng)元分泌鎮(zhèn)痛物質(zhì)β-內(nèi)啡肽，參與神經(jīng)痛的調(diào)節(jié)。A型肉毒毒素治療PHN有效及注意事項(xiàng)近幾年興起的A型肉毒毒素皮下注射是治療PHN的強(qiáng)有力的補(bǔ)充方法。根據(jù)研究，A型肉毒毒素可以通過調(diào)節(jié)機(jī)體疼痛相關(guān)物質(zhì)水平和減輕神經(jīng)炎癥來有效緩解疼痛。在治療帶狀皰疹時(shí)，主要根據(jù)皮損和感覺異常的范圍，選擇受累區(qū)域進(jìn)行多點(diǎn)皮下或皮內(nèi)注射，這樣可以明顯減少疼痛及阿片類藥物的使用。不良反應(yīng)可能包括局部肌肉發(fā)僵感、注射部位水腫、瘀血等。單次注射A型肉毒毒素應(yīng)控制總的注射劑量，以防超量中毒引起重要肌肉的麻痹。該法3個(gè)月后可重復(fù)進(jìn)行。PHN治療中患者不痛時(shí)堅(jiān)持用藥部分PHN患者，表現(xiàn)為頻次較少的難以忍受、痛不欲生的突發(fā)疼痛，持續(xù)時(shí)間短，間歇期可能完全不痛或程度較輕。這種情況下，患者一定要按醫(yī)生要求，準(zhǔn)時(shí)堅(jiān)持用藥維持血藥濃度，以減輕發(fā)作時(shí)的疼痛程度。