病歷管理相關(guān)制度

病歷管理相關(guān)制度一、前言

病歷是醫(yī)療機構(gòu)對患者疾病診斷和治療過程的全面記錄，具有極其重要的法律和醫(yī)學價值。為確保病歷的完整性、真實性和可追溯性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)我國相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本院實際，特制定以下病歷管理相關(guān)制度。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：遵循真實、完整、準確、及時、安全的原則，確保病歷的保存質(zhì)量。

2.病歷保存方式：采用電子病歷與紙質(zhì)病歷相結(jié)合的保存方式。電子病歷應(yīng)通過信息系統(tǒng)進行保存，確保數(shù)據(jù)安全；紙質(zhì)病歷應(yīng)存放于專用的病歷柜中，防止受潮、受損、丟失。

3.病歷保存期限：根據(jù)國家相關(guān)規(guī)定，病歷的保存期限自患者出院之日起計算，不少于15年。對于特殊病例，如涉及醫(yī)療糾紛、司法鑒定等，應(yīng)根據(jù)實際情況適當延長保存期限。

4.病歷保存要求：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)設(shè)立專門的病歷保管部門，負責病歷的保存、歸檔、查閱、復(fù)制等工作。病歷保管人員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)知識和職業(yè)道德，確保病歷的安全、完整。

5.病歷保存環(huán)境：病歷保存區(qū)域應(yīng)保持干燥、通風、避光、防潮、防蟲、防霉、防盜，確保病歷不受損壞。

6.病歷保存檢查：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)定期對病歷保存情況進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，確保病歷保存質(zhì)量。

7.病歷銷毀：達到保存期限的病歷，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責人批準后，可進行銷毀。銷毀過程應(yīng)記錄在案，并由病歷保管人員簽字確認。

三、病歷書寫

1.書寫規(guī)范

（1）病歷書寫應(yīng)使用藍黑或碳素墨水，字跡清晰，不得涂改。

（2）病歷書寫應(yīng)采用規(guī)范的醫(yī)學名詞和術(shù)語，避免使用縮寫、簡寫或非正式用語。

（3）病歷書寫應(yīng)客觀、真實、準確、完整，反映患者的病情、診療過程和結(jié)果。

2.書寫時間

（1）入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成。

（2）病程記錄應(yīng)及時反映患者的病情變化和診療情況，重大病情變化應(yīng)在發(fā)生后4小時內(nèi)記錄。

（3）手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。

3.書寫內(nèi)容

（1）入院記錄：包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查等。

（2）病程記錄：包括日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄、手術(shù)記錄、搶救記錄等。

（3）出院記錄：包括出院診斷、治療經(jīng)過、出院醫(yī)囑等。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔流程

（1）患者出院后，責任醫(yī)師應(yīng)對病歷進行整理，確保病歷的完整、真實。

（2）病歷歸檔前，需由質(zhì)控部門進行審核，確保病歷質(zhì)量。

（3）審核通過后，將病歷交由病歷保管部門進行歸檔。

2.歸檔要求

（1）病歷應(yīng)按照患者住院號進行分類歸檔，便于查找。

（2）病歷歸檔時應(yīng)確保順序正確，無遺漏、錯位現(xiàn)象。

（3）病歷歸檔后，應(yīng)在病歷袋上標注患者姓名、住院號、歸檔日期等信息。

3.歸檔環(huán)境

（1）病歷歸檔區(qū)域應(yīng)保持干燥、通風、避光、防潮、防蟲、防霉、防盜。

（2）病歷歸檔柜應(yīng)定期清潔，確保病歷不受損壞。

4.歸檔檢查

（1）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)定期對病歷歸檔情況進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

（2）對病歷歸檔過程中出現(xiàn)的問題，應(yīng)記錄在案，并及時向相關(guān)部門反饋。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限

（1）醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部人員：具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員因工作需要，經(jīng)科室負責人同意，可查閱相關(guān)患者的病歷。

（2）外部人員：包括患者、法定代理人、保險機構(gòu)等，需提供有效身份證明及患者授權(quán)，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)病歷保管部門批準后，方可查閱病歷。

（3）司法部門：因司法調(diào)查需要查閱病歷的，應(yīng)出示相關(guān)法律文書，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責人批準后，可查閱相關(guān)病歷。

2.查閱流程

（1）內(nèi)部人員查閱病歷時，需在病歷查閱登記表上如實記錄查閱時間、查閱人、查閱目的等信息。

（2）外部人員查閱病歷時，需提交書面申請，經(jīng)病歷保管部門審核批準后，安排查閱時間、地點，并在查閱過程中有相關(guān)人員在場監(jiān)督。

3.查閱規(guī)定

（1）查閱病歷時，應(yīng)保持病歷的完整、清潔，不得折疊、涂改、損壞病歷。

（2）查閱病歷內(nèi)容涉及患者隱私的，查閱人應(yīng)予以保密，不得泄露給無關(guān)人員。

（3）病歷查閱過程中，禁止拍照、復(fù)制病歷內(nèi)容，如需復(fù)制，應(yīng)按照病歷復(fù)制管理相關(guān)規(guī)定辦理。

4.查閱記錄

（1）病歷查閱結(jié)束后，查閱人應(yīng)在病歷查閱登記表上簽字確認。

（2）病歷保管部門應(yīng)定期對病歷查閱情況進行匯總，以便于監(jiān)督和管理。

5.查閱糾紛處理

（1）如患者在查閱病歷過程中發(fā)現(xiàn)問題，可向醫(yī)療機構(gòu)提出書面異議。

（2）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在收到異議后及時調(diào)查核實，并將處理結(jié)果告知患者。

（3）如涉及醫(yī)療糾紛，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)和程序處理。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制條件

（1）患者本人或其法定代理人、保險機構(gòu)等因合法權(quán)益需要，可申請復(fù)制病歷。

（2）其他外部人員需提供患者或其法定代理人的書面授權(quán)，方可申請復(fù)制病歷。

（3）司法部門因案件調(diào)查需要復(fù)制病歷的，應(yīng)出示相關(guān)法律文書。

2.復(fù)制流程

（1）申請人向醫(yī)療機構(gòu)病歷保管部門提交書面申請，并提供有效身份證明。

（2）病歷保管部門審核申請，符合復(fù)制條件的，安排復(fù)制時間、地點。

（3）復(fù)制病歷時，應(yīng)由病歷保管部門人員在場監(jiān)督，確保復(fù)制內(nèi)容真實、完整。

3.復(fù)制規(guī)定

（1）病歷復(fù)制應(yīng)采用彩色復(fù)印、掃描等方式，確保復(fù)制質(zhì)量。

（2）病歷復(fù)制內(nèi)容應(yīng)包括患者基本信息、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、出院記錄等。

（3）復(fù)制病歷不得包含涉及患者隱私的內(nèi)容，如患者聯(lián)系電話、家庭住址等。

4.復(fù)制費用

（1）病歷復(fù)制費用按照國家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)明確收費標準，并向社會公示。

（2）患者或其法定代理人首次申請復(fù)制病歷，免收復(fù)制費。

5.復(fù)制記錄

（1）病歷保管部門應(yīng)在病歷復(fù)制登記表上記錄復(fù)制時間、復(fù)制人、復(fù)制內(nèi)容等信息。

（2）復(fù)制結(jié)束后，復(fù)制人應(yīng)在病歷復(fù)制登記表上簽字確認。

6.復(fù)制糾紛處理

（1）如患者在復(fù)制病歷過程中發(fā)現(xiàn)問題，可向醫(yī)療機構(gòu)提出書面異議。

（2）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在收到異議后及時調(diào)查核實，并將處理結(jié)果告知患者。

（3）如涉及醫(yī)療糾紛，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)和程序處理。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

（1）涉及醫(yī)療糾紛、司法鑒定的病歷，應(yīng)在醫(yī)患雙方在場的情況下進行封存。

（2）患者或其法定代理人、司法部門提出封存病歷的要求時，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)予以配合。

（3）封存病歷應(yīng)遵循公平、公正、公開的原則，確保病歷的真實性和完整性。

2.封存流程

（1）醫(yī)療機構(gòu)接到封存病歷的申請后，應(yīng)及時通知病歷保管部門。

（2）病歷保管部門應(yīng)組織相關(guān)人員，在醫(yī)患雙方在場的情況下進行封存。

（3）封存過程中，應(yīng)對病歷進行清點，確保無遺漏、錯位現(xiàn)象。

3.封存規(guī)定

（1）封存病歷應(yīng)采用專用封條，封條上應(yīng)注明封存日期、封存人、封存原因等信息。

（2）封存病歷應(yīng)在封存現(xiàn)場制作封存清單，由醫(yī)患雙方簽字確認。

（3）封存病歷應(yīng)存放于專用病歷柜中，由病歷保管部門負責保管。

4.啟封條件

（1）封存病歷需在醫(yī)患雙方在場的情況下啟封，除非涉及法律程序，由司法部門決定啟封。

（2）啟封病歷應(yīng)遵循封存時的規(guī)定，確保病歷的真實性和完整性。

5.啟封流程

（1）啟封病歷時，應(yīng)由病歷保管部門組織相關(guān)人員，在醫(yī)患雙方在場的情況下進行。

（2）啟封過程中，應(yīng)對病歷進行清點，確保病歷無損壞、篡改等現(xiàn)象。

（3）啟封后，病歷應(yīng)重新封存，并由醫(yī)患雙方簽字確認。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量監(jiān)督

（1）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)設(shè)立病歷質(zhì)量管理委員會，負責對病歷質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查。

（2）病歷質(zhì)量管理委員會應(yīng)定期組織病歷質(zhì)量評價，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

2.質(zhì)量評價

（1）病歷質(zhì)量評價包括病歷書寫規(guī)范、病歷歸檔管理、病歷查閱復(fù)制等內(nèi)容。

（2）評價結(jié)果應(yīng)作為醫(yī)務(wù)人員績效考核、職稱評定的重