病歷管理相關(guān)制度

病歷管理相關(guān)制度一、前言

病歷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者疾病診斷和治療過(guò)程的全面記錄，具有極其重要的法律和醫(yī)學(xué)價(jià)值。為確保病歷的完整性、真實(shí)性和可追溯性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)我國(guó)相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本院實(shí)際，特制定以下病歷管理相關(guān)制度。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：遵循真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、及時(shí)、安全的原則，確保病歷的保存質(zhì)量。

2.病歷保存方式：采用電子病歷與紙質(zhì)病歷相結(jié)合的保存方式。電子病歷應(yīng)通過(guò)信息系統(tǒng)進(jìn)行保存，確保數(shù)據(jù)安全；紙質(zhì)病歷應(yīng)存放于專用的病歷柜中，防止受潮、受損、丟失。

3.病歷保存期限：根據(jù)國(guó)家相關(guān)規(guī)定，病歷的保存期限自患者出院之日起計(jì)算，不少于15年。對(duì)于特殊病例，如涉及醫(yī)療糾紛、司法鑒定等，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)延長(zhǎng)保存期限。

4.病歷保存要求：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立專門的病歷保管部門，負(fù)責(zé)病歷的保存、歸檔、查閱、復(fù)制等工作。病歷保管人員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)和職業(yè)道德，確保病歷的安全、完整。

5.病歷保存環(huán)境：病歷保存區(qū)域應(yīng)保持干燥、通風(fēng)、避光、防潮、防蟲(chóng)、防霉、防盜，確保病歷不受損壞。

6.病歷保存檢查：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)病歷保存情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，確保病歷保存質(zhì)量。

7.病歷銷毀：達(dá)到保存期限的病歷，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可進(jìn)行銷毀。銷毀過(guò)程應(yīng)記錄在案，并由病歷保管人員簽字確認(rèn)。

三、病歷書(shū)寫

1.書(shū)寫規(guī)范

（1）病歷書(shū)寫應(yīng)使用藍(lán)黑或碳素墨水，字跡清晰，不得涂改。

（2）病歷書(shū)寫應(yīng)采用規(guī)范的醫(yī)學(xué)名詞和術(shù)語(yǔ)，避免使用縮寫、簡(jiǎn)寫或非正式用語(yǔ)。

（3）病歷書(shū)寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，反映患者的病情、診療過(guò)程和結(jié)果。

2.書(shū)寫時(shí)間

（1）入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。

（2）病程記錄應(yīng)及時(shí)反映患者的病情變化和診療情況，重大病情變化應(yīng)在發(fā)生后4小時(shí)內(nèi)記錄。

（3）手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。

3.書(shū)寫內(nèi)容

（1）入院記錄：包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查等。

（2）病程記錄：包括日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診記錄、手術(shù)記錄、搶救記錄等。

（3）出院記錄：包括出院診斷、治療經(jīng)過(guò)、出院醫(yī)囑等。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔流程

（1）患者出院后，責(zé)任醫(yī)師應(yīng)對(duì)病歷進(jìn)行整理，確保病歷的完整、真實(shí)。

（2）病歷歸檔前，需由質(zhì)控部門進(jìn)行審核，確保病歷質(zhì)量。

（3）審核通過(guò)后，將病歷交由病歷保管部門進(jìn)行歸檔。

2.歸檔要求

（1）病歷應(yīng)按照患者住院號(hào)進(jìn)行分類歸檔，便于查找。

（2）病歷歸檔時(shí)應(yīng)確保順序正確，無(wú)遺漏、錯(cuò)位現(xiàn)象。

（3）病歷歸檔后，應(yīng)在病歷袋上標(biāo)注患者姓名、住院號(hào)、歸檔日期等信息。

3.歸檔環(huán)境

（1）病歷歸檔區(qū)域應(yīng)保持干燥、通風(fēng)、避光、防潮、防蟲(chóng)、防霉、防盜。

（2）病歷歸檔柜應(yīng)定期清潔，確保病歷不受損壞。

4.歸檔檢查

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)病歷歸檔情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。

（2）對(duì)病歷歸檔過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)記錄在案，并及時(shí)向相關(guān)部門反饋。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員：具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員因工作需要，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人同意，可查閱相關(guān)患者的病歷。

（2）外部人員：包括患者、法定代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等，需提供有效身份證明及患者授權(quán)，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷保管部門批準(zhǔn)后，方可查閱病歷。

（3）司法部門：因司法調(diào)查需要查閱病歷的，應(yīng)出示相關(guān)法律文書(shū)，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可查閱相關(guān)病歷。

2.查閱流程

（1）內(nèi)部人員查閱病歷時(shí)，需在病歷查閱登記表上如實(shí)記錄查閱時(shí)間、查閱人、查閱目的等信息。

（2）外部人員查閱病歷時(shí)，需提交書(shū)面申請(qǐng)，經(jīng)病歷保管部門審核批準(zhǔn)后，安排查閱時(shí)間、地點(diǎn)，并在查閱過(guò)程中有相關(guān)人員在場(chǎng)監(jiān)督。

3.查閱規(guī)定

（1）查閱病歷時(shí)，應(yīng)保持病歷的完整、清潔，不得折疊、涂改、損壞病歷。

（2）查閱病歷內(nèi)容涉及患者隱私的，查閱人應(yīng)予以保密，不得泄露給無(wú)關(guān)人員。

（3）病歷查閱過(guò)程中，禁止拍照、復(fù)制病歷內(nèi)容，如需復(fù)制，應(yīng)按照病歷復(fù)制管理相關(guān)規(guī)定辦理。

4.查閱記錄

（1）病歷查閱結(jié)束后，查閱人應(yīng)在病歷查閱登記表上簽字確認(rèn)。

（2）病歷保管部門應(yīng)定期對(duì)病歷查閱情況進(jìn)行匯總，以便于監(jiān)督和管理。

5.查閱糾紛處理

（1）如患者在查閱病歷過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，可向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出書(shū)面異議。

（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到異議后及時(shí)調(diào)查核實(shí)，并將處理結(jié)果告知患者。

（3）如涉及醫(yī)療糾紛，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)和程序處理。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制條件

（1）患者本人或其法定代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等因合法權(quán)益需要，可申請(qǐng)復(fù)制病歷。

（2）其他外部人員需提供患者或其法定代理人的書(shū)面授權(quán)，方可申請(qǐng)復(fù)制病歷。

（3）司法部門因案件調(diào)查需要復(fù)制病歷的，應(yīng)出示相關(guān)法律文書(shū)。

2.復(fù)制流程

（1）申請(qǐng)人向醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷保管部門提交書(shū)面申請(qǐng)，并提供有效身份證明。

（2）病歷保管部門審核申請(qǐng)，符合復(fù)制條件的，安排復(fù)制時(shí)間、地點(diǎn)。

（3）復(fù)制病歷時(shí)，應(yīng)由病歷保管部門人員在場(chǎng)監(jiān)督，確保復(fù)制內(nèi)容真實(shí)、完整。

3.復(fù)制規(guī)定

（1）病歷復(fù)制應(yīng)采用彩色復(fù)印、掃描等方式，確保復(fù)制質(zhì)量。

（2）病歷復(fù)制內(nèi)容應(yīng)包括患者基本信息、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、出院記錄等。

（3）復(fù)制病歷不得包含涉及患者隱私的內(nèi)容，如患者聯(lián)系電話、家庭住址等。

4.復(fù)制費(fèi)用

（1）病歷復(fù)制費(fèi)用按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并向社會(huì)公示。

（2）患者或其法定代理人首次申請(qǐng)復(fù)制病歷，免收復(fù)制費(fèi)。

5.復(fù)制記錄

（1）病歷保管部門應(yīng)在病歷復(fù)制登記表上記錄復(fù)制時(shí)間、復(fù)制人、復(fù)制內(nèi)容等信息。

（2）復(fù)制結(jié)束后，復(fù)制人應(yīng)在病歷復(fù)制登記表上簽字確認(rèn)。

6.復(fù)制糾紛處理

（1）如患者在復(fù)制病歷過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，可向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出書(shū)面異議。

（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到異議后及時(shí)調(diào)查核實(shí)，并將處理結(jié)果告知患者。

（3）如涉及醫(yī)療糾紛，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)和程序處理。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

（1）涉及醫(yī)療糾紛、司法鑒定的病歷，應(yīng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下進(jìn)行封存。

（2）患者或其法定代理人、司法部門提出封存病歷的要求時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)予以配合。

（3）封存病歷應(yīng)遵循公平、公正、公開(kāi)的原則，確保病歷的真實(shí)性和完整性。

2.封存流程

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)接到封存病歷的申請(qǐng)后，應(yīng)及時(shí)通知病歷保管部門。

（2）病歷保管部門應(yīng)組織相關(guān)人員，在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下進(jìn)行封存。

（3）封存過(guò)程中，應(yīng)對(duì)病歷進(jìn)行清點(diǎn)，確保無(wú)遺漏、錯(cuò)位現(xiàn)象。

3.封存規(guī)定

（1）封存病歷應(yīng)采用專用封條，封條上應(yīng)注明封存日期、封存人、封存原因等信息。

（2）封存病歷應(yīng)在封存現(xiàn)場(chǎng)制作封存清單，由醫(yī)患雙方簽字確認(rèn)。

（3）封存病歷應(yīng)存放于專用病歷柜中，由病歷保管部門負(fù)責(zé)保管。

4.啟封條件

（1）封存病歷需在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下啟封，除非涉及法律程序，由司法部門決定啟封。

（2）啟封病歷應(yīng)遵循封存時(shí)的規(guī)定，確保病歷的真實(shí)性和完整性。

5.啟封流程

（1）啟封病歷時(shí)，應(yīng)由病歷保管部門組織相關(guān)人員，在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下進(jìn)行。

（2）啟封過(guò)程中，應(yīng)對(duì)病歷進(jìn)行清點(diǎn)，確保病歷無(wú)損壞、篡改等現(xiàn)象。

（3）啟封后，病歷應(yīng)重新封存，并由醫(yī)患雙方簽字確認(rèn)。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量監(jiān)督

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立病歷質(zhì)量管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查。

（2）病歷質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)定期組織病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。

2.質(zhì)量評(píng)價(jià)

（1）病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)包括病歷書(shū)寫規(guī)范、病歷歸檔管理、病歷查閱復(fù)制等內(nèi)容。

（2）評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)作為醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核、職稱評(píng)定的重