DB44-T 2538-2024 慢性疾病醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)規(guī)范

44SpecificationformedicalsocialworkserviceofchronicdiseI本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定本文件起草單位：廣東省中醫(yī)院，佛山市南海區(qū)人1慢性疾病醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)規(guī)范本文件適用于各級中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)單位的醫(yī)務(wù)社會工作者為慢性非傳染性疾病3.1慢性非傳染性疾?。约膊。﹏on-communicablechronicdiseases注：慢性非傳染性疾病常見有腫瘤、心腦血管疾病、糖尿病及代謝3.2慢性疾病管理chronicdiseasemanagement3.3助患者及其家屬應(yīng)對與疾病和治療相關(guān)的社會心理問題，3.4醫(yī)務(wù)社會工作者（醫(yī)務(wù)社工）medica2經(jīng)濟(jì)、社會等問題，發(fā)掘社會資源，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，以促進(jìn)患者康復(fù)的專業(yè)3.53.6組員的態(tài)度、認(rèn)知及行為，提升他們的社會3.7醫(yī)務(wù)社區(qū)社會工作服務(wù)medicalcommunitysoc3.84服務(wù)原則問題，促進(jìn)他們與醫(yī)療-社會環(huán)境的良好互動，幫助他們康復(fù)及融入社會，提升大眾健康管理意識。在5基本要求5.1.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具有為慢性疾病患者提供診療服務(wù)的能力，有條件的醫(yī)院設(shè)立慢性疾病管理科或健5.1.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)有條件宜設(shè)立安寧5.2服務(wù)場所要求5.2.1醫(yī)務(wù)社工部宜配置獨立的醫(yī)務(wù)社工辦公室，配備有桌椅、電腦、打印機(jī)等辦公設(shè)備。按需配備5.3服務(wù)人員資質(zhì)要求5.3.1慢性疾病醫(yī)務(wù)社工資質(zhì)要求3和心理-社會模式、問題解決模式、任務(wù)中心模式、危機(jī)干預(yù)模式等模式，并遵守社會主義核心價值觀年接受社會工作專業(yè)繼續(xù)教育。培訓(xùn)時數(shù)助理社會工作師在每一登記有效期（3年）內(nèi)接受社會工作者繼續(xù)教育時間累計不得少于72小時。社會工作師、高級社會工作師在每一登記有效期（3年）內(nèi)接受社5.3.2醫(yī)務(wù)社會工作項目負(fù)責(zé)人資質(zhì)要求應(yīng)具備國家承認(rèn)的社會工作?？萍耙陨蠈W(xué)歷，中華人民共和國社會工作者中級及以上職業(yè)資格證5.3.4慢性疾病管理醫(yī)護(hù)、康復(fù)治療師資質(zhì)要求管理護(hù)士應(yīng)具備中華人民共和國執(zhí)業(yè)護(hù)士的資質(zhì)，從事護(hù)理工作3年及以上為宜。從事慢性疾病管理的康復(fù)治療師應(yīng)具備中華人民共和國康復(fù)治療專業(yè)相關(guān)資質(zhì)，具心理咨詢師、營養(yǎng)師，需具備相關(guān)專業(yè)資質(zhì)。醫(yī)院志愿者，需經(jīng)過志愿服務(wù)培訓(xùn)，如醫(yī)院基本情況、急救培訓(xùn)6.2家庭支持輔導(dǎo)家庭關(guān)系緊張、家庭照護(hù)矛盾、家庭成員對治療意見不一6.3疾病適應(yīng)服務(wù)技能，鼓勵患者以積極心態(tài)了解接納自身病情，配4協(xié)助經(jīng)濟(jì)困難且符合醫(yī)療救助服務(wù)政策的患者完成申請醫(yī)療救助的程序，緩解因患病引起的經(jīng)濟(jì)6.9病友團(tuán)體服務(wù)6.10健康促進(jìn)與倡導(dǎo)工作b)在醫(yī)院內(nèi)、社區(qū)開展慢性疾病健康問題咨詢、舉辦健康善相關(guān)社會政策、提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、改善慢性疾病患者及其家庭的生活個案工作常用的工作方法包括個案面談、個案探訪、個案會議以及資源的協(xié)調(diào)與運用，參照MZ/T7.2醫(yī)務(wù)小組工作巧，按照小組發(fā)展的籌備階段、開展階段、結(jié)束階段58.1慢性疾病醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)對象的識別b)社工發(fā)現(xiàn)：醫(yī)務(wù)社工在工作過程中評估發(fā)現(xiàn)有需要的患者。8.2慢性疾病醫(yī)務(wù)個案工作流程介紹與知情同意：首診接案時，醫(yī)務(wù)社工應(yīng)向患者及其家屬介紹慢性疾病醫(yī)務(wù)社會工作的相屬于醫(yī)務(wù)社工服務(wù)范圍且緊急，宜盡快進(jìn)入評估個體評估：醫(yī)務(wù)社工可視情況采用問卷調(diào)查、結(jié)構(gòu)訪談、現(xiàn)場觀察等多種形式收集患者及其作學(xué)習(xí)生活的環(huán)境、生活方式、依從性、對慢性疾病治療的環(huán)境評估：結(jié)合社會工作理論，對患者家庭情況、所屬的學(xué)校、單位組織、所處的社區(qū)、當(dāng)前的健康政策形勢進(jìn)行分析，找到問題解決的有利遵循患者意愿，可邀請患者及其家屬、醫(yī)療團(tuán)隊、志愿者目標(biāo)制定宜遵循具體性、相關(guān)性、時限性、可量化性、可實現(xiàn)性的原則制定短期目標(biāo)、中期目標(biāo)確定后，結(jié)合患者的特性，綜合考慮人力、經(jīng)費、場地、設(shè)備等實施條件，制定并填寫協(xié)助患者樹立健康信念，在加強(qiáng)疾病認(rèn)知、改變不良生活方式、促進(jìn)健康行為、調(diào)整心理情協(xié)助改善家庭關(guān)系，鼓勵患者及家屬相互理解與關(guān)懷，共同面對因患病引起的家庭責(zé)任。根據(jù)患者及其家屬的訴求，為其提供相關(guān)社會及醫(yī)療資源，幫助患者及家屬學(xué)習(xí)運用現(xiàn)行的通過組織病友團(tuán)體活動，增強(qiáng)患6醫(yī)務(wù)社工應(yīng)記錄每次服務(wù)的介入目標(biāo)、介入過程、小結(jié)成效、下次介入計劃和建議（詳見附），評估服務(wù)成效，確定合適的結(jié)案時機(jī)。妥善處理離別情緒，結(jié)束工作關(guān)系，對需要轉(zhuǎn)介的患者，做好轉(zhuǎn)介安排。記錄結(jié)案原因，回顧目按照小組發(fā)展的籌備階段、開展階段、結(jié)束階段分別c)共同制定小組方案：鼓勵慢性疾病患者、家屬、醫(yī)護(hù)聯(lián)合制定慢病小組管理方案,填8.4慢性疾病醫(yī)務(wù)社會社區(qū)工作流程b)明確社區(qū)慢性疾病患者的健康管理需求，總結(jié)報告作持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。8.5.2醫(yī)務(wù)社會工作部門可參考MZ/9檔案管理9.3根據(jù)患者實際情況進(jìn)行分類、分級檔案管理，做好信息的保密工作。7A.1.1為加強(qiáng)社會工作者職業(yè)道德建設(shè)，保證社會工作者正確履行專業(yè)社會工作服務(wù)職責(zé)，根據(jù)國家A.1.3社會工作者應(yīng)熱愛祖國、熱愛人民、擁護(hù)中國共產(chǎn)黨領(lǐng)導(dǎo)，遵守憲法和法律法規(guī)，貫徹落實黨和國家有關(guān)方針政策。A.2.1社會工作者應(yīng)以服務(wù)對象的正當(dāng)需求為出發(fā)點，全心全意為服務(wù)對象提供專業(yè)服務(wù)，最大程度A.2.2社會工作者應(yīng)平等對待和接納服務(wù)對象，不因民族、種族、性別、戶籍、職業(yè)、宗教信仰、社會地位、教育程度、身體狀況、財產(chǎn)狀況、居住期限等因素而區(qū)別對A.2.4社會工作者應(yīng)在不違反法律、不妨礙他人正當(dāng)權(quán)益的前提下，保護(hù)服務(wù)對象的隱私，對在服務(wù)A.2.5社會工作者應(yīng)培養(yǎng)服務(wù)對象自我決定的能力，尊重和保障服務(wù)對象對與自身利益相關(guān)的決定進(jìn)A.2.6社會工作者不得利用與服務(wù)對象的專業(yè)關(guān)系，謀取私人利益或其他不當(dāng)利益，損害服務(wù)對象的A.3.1社會工作者應(yīng)與同事建立平等互信的工作關(guān)系。A.3.3社會工作者應(yīng)尊重其他社會工作者、專業(yè)人士和志愿者不同的意見及工作方法。任何建議、批評及沖突都應(yīng)以負(fù)責(zé)任、建設(shè)性的態(tài)度溝通和A.3.4社會工作者應(yīng)相互督促支持，對同事違反專業(yè)要求的言行予以提醒，對同事受到與事實不符的8A.4.1社會工作者應(yīng)認(rèn)同機(jī)構(gòu)使命和發(fā)展目標(biāo)，遵守機(jī)構(gòu)規(guī)章制度，按照機(jī)構(gòu)賦予的職責(zé)開展專業(yè)服A.4.2社會工作者應(yīng)積極維護(hù)機(jī)構(gòu)的形象和聲譽(yù)，在發(fā)表公開言論或進(jìn)行公開活動時，應(yīng)表明自己代A.5提升專業(yè)能力維護(hù)專業(yè)形象A.5.1社會工作者在提供專業(yè)服務(wù)時，應(yīng)誠實、守信、盡責(zé)，積極維護(hù)專業(yè)形象。社會工作者應(yīng)在自A.5.2社會工作者應(yīng)不斷內(nèi)化和踐行專業(yè)理念，持續(xù)充實專業(yè)知識和技能，提升專業(yè)能力，促進(jìn)專業(yè)A.5.3社會工作者應(yīng)繼承中華民族優(yōu)良傳統(tǒng)，借鑒國際社會工作發(fā)展優(yōu)秀成果，總結(jié)中國社會工作經(jīng)A.6勇?lián)鐣?zé)任增進(jìn)社會福祉A.6.1社會工作者應(yīng)運用專業(yè)視角，發(fā)揮專業(yè)特長，參與相關(guān)政策法規(guī)的制定和完善，維護(hù)社會公平A.6.2社會工作者應(yīng)正確鼓勵、引導(dǎo)社會大眾參與社A.6.3社會工作者應(yīng)推廣專業(yè)服務(wù)，促進(jìn)社會資源91社會工作者應(yīng)保護(hù)服務(wù)對象及第三方利益相關(guān)者的生命。如服務(wù)對料中涉及第三方利益相關(guān)者的生命安全，社會工作者應(yīng)將相關(guān)信息知2社會工作者應(yīng)以平等的方式對待服務(wù)對象，同時注重服務(wù)對象的差3社會工作者應(yīng)充分保障服務(wù)對象的自由和自主，調(diào)動服務(wù)對象在服動性，充分尊重服務(wù)對象的意見，鼓勵服務(wù)對象表達(dá)不同意見，注重4社會工作者應(yīng)保護(hù)服務(wù)對象的利益不受侵害，減少或預(yù)防服務(wù)對象無法避免造成傷害的，應(yīng)選擇對服務(wù)對象造成最小傷害的方案，或56社會工作者應(yīng)合理處理服務(wù)對象在服務(wù)過程中透露和提供的個人信全存放和合理使用，不向任何其他人士和公眾透露或泄露服務(wù)對象的7社會工作者應(yīng)坦誠對待服務(wù)對象，適當(dāng)向服務(wù)對象呈現(xiàn)自我，以的效果。您可以隨時決定退出、暫?；蚪K止服務(wù)，但須提前通知并說□我已閱讀并了解以上內(nèi)容，并同意接受服務(wù)?！跷椿椤跻鸦椤蹼x異□喪偶□其他□小學(xué)以下□小學(xué)-初中□高中及中專□大?！醣究萍耙陨稀踝岳怼醪糠肿岳怼醪涣私狻跎罘绞街委煟骸躏嬍场踹\動□戒煙□戒酒□情緒調(diào)節(jié)□其他□其他治療方式：病情控制情況：波動□預(yù)估預(yù)后情況：差□穩(wěn)定□一般□良好□良好□□了解□部分了解□完全不了解評估：（）；：；估□A.自殺（傷）或傷害他人傾向□B.有精神疾病史□C.無人照顧□D.虐待或暴力□E.災(zāi)難或意外傷害□F.其他度□低□中□高務(wù)注：參考DB31/T1205-2020醫(yī)務(wù)社會工作基本服務(wù)規(guī)范（上海市）、MZ/T病患因貧困或其他因素，需協(xié)助其解□06拖欠醫(yī)療費用問題□01對于醫(yī)保相關(guān)規(guī)定不明或有□03對于長期護(hù)理險等相關(guān)規(guī)定□07對于基金會或協(xié)會等相關(guān)規(guī)□08其他因疾病或家庭關(guān)系引發(fā)家庭成員間關(guān)系緊□04家庭成員死亡或傷殘，家□06家屬對治療意見不一致人□01病人難以獨自出□07案主或家屬主動提出到轉(zhuǎn)介老人院、護(hù)理環(huán)境導(dǎo)致出院后安置困難□010需要特殊外出工□E個案疑似遭受家暴、虐待或□02疑似夫妻之間的家暴□F疾病或住院適應(yīng)問題:病患或家屬無法面對與處理因疾病或住院而引發(fā)的調(diào)適問題，或?qū)︶t(yī)院軟硬件環(huán)境不能良好適應(yīng)者□02因檢查或治療副作用造成的適應(yīng)□06因疾病造成自我形象改變因疾病引起病患或家屬的情□011有自殺傾向或念頭□H醫(yī)患關(guān)系問題:病患或家屬出于某些原因,不能與醫(yī)護(hù)人員達(dá)成有效溝通,以致怨□02病患需要職業(yè)培□04其他干預(yù)目標(biāo)干預(yù)計劃醫(yī)務(wù)社工簽名填寫日期：介入目標(biāo)介入過程（概述）介入小結(jié)下次介入計劃與建議督導(dǎo)者意見4.社會工作者觀察、總結(jié)服務(wù)對象知道個案已結(jié)束并知道在有需要時注：參考MZ/T094—2017《社會工作方法個案工作》基本信息背景理論依據(jù)小組目標(biāo)招募方法123…小組評估算123見署注：參考MZ/T095—2017《社會工作方法小組工作》基本信息過程記錄背景小組成員反饋小組分析工作反思單元跟進(jìn)方法技巧、工作內(nèi)容等方面做出哪些調(diào)整，在此處應(yīng)予以簡短說明；如果是最后），督導(dǎo)意見簽名□非常支持□比較支持□一般□不太支持□完全反對□是（具體得到哪方面提升）□否□非常滿意□滿意□一般□不滿意□非常不滿意□非常支持□比較支持□一般□不太支持□完全反對□是（具體得到哪方面提升）□否