簽約醫(yī)生工作計劃

簽約醫(yī)生工作計劃

簽約醫(yī)生工作計劃1

為積極貫徹醫(yī)療衛(wèi)生體制改革精神，進一步規(guī)范和完善家庭醫(yī)生服務，探索創(chuàng)新服務模式，努力實現(xiàn)居民人人享有家庭醫(yī)生服務目標，特制定本工作計劃：

一、指導思想

秉持科學發(fā)展理念，積極推進基本公共衛(wèi)生服務項目和重大公共衛(wèi)生服務項目的全面實施，促進公共衛(wèi)生服務逐步普惠到每個角落。針對當前我中心工作任務繁重、公共衛(wèi)生服務水平不盡如人意的狀況，我們將整合全科醫(yī)學和預防醫(yī)學等專業(yè)技術人員，建立村級衛(wèi)生家庭醫(yī)生團隊，以實現(xiàn)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生工作的前移和下沉，不斷提升村級基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生工作的效率和質(zhì)量。

二、工作目標

通過建立村級家庭醫(yī)生團隊和推廣村級健康教育、健康管理、健康調(diào)查、健康體檢、慢病管理等服務，我們致力于將基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務覆蓋到每一個村莊，直至每一個家庭，以提升居民對簽約服務的感知和滿意度。我們的目標是讓每個人都能享受到家庭醫(yī)生的關懷，并獲得簽約服務的便利。

三、工作內(nèi)容

（一）優(yōu)化組織、分工協(xié)作

根據(jù)不同地區(qū)的實際情況，我們不斷優(yōu)化家庭醫(yī)生團隊的配置，以確保每個團隊能夠有效地服務≤10000人。每個團隊包括一位縣級專家、一位全科醫(yī)生或醫(yī)師、一名護理人員、一名公共衛(wèi)生專家以及一名村級工作人員。這樣的配置能夠更好地滿足居民的健康需求，提高他們對家庭醫(yī)生服務的信任和滿意度。

（二）簽約服務

為轄區(qū)居民提供家庭醫(yī)生簽約服務，堅持“充分告知、重點突出、自愿簽約、規(guī)范服務”的原則，以居民與家庭醫(yī)生自愿簽訂（每位居民同期只能選擇1名家庭醫(yī)生）一定期限服務協(xié)議的方式，建立相對固定的契約服務關系，雙方約定服務內(nèi)容、方式、期限和權利義務等款項，家庭醫(yī)生以團隊的形式，按照約定內(nèi)容向居民提供集預防、保健、康復、健康管理為一體的綜合性、連續(xù)性服務。簽約周期可視情況靈活掌握，原則上一個周期不少于一年，期滿后根據(jù)居民的意愿，自動續(xù)約或另選簽約醫(yī)生。簽約對象優(yōu)先覆蓋常住家庭65歲及以上老年人、孕產(chǎn)婦、0-36個月兒童、高血壓患者、糖尿病患者、嚴重精神障礙患者所在家庭，以及殘疾人、計生特殊家庭、貧困人口、孤寡老人等特殊人群和有服務需求的健康人群。

（三）提供基本醫(yī)療服務

1、常見病、多發(fā)病的預約、診療服務。

2、門診預約與轉診服務。為簽約居民優(yōu)先提供上級級醫(yī)院轉診和預約服務，做好轉診病人的跟蹤服務，不斷提升家庭醫(yī)生的醫(yī)療服務技術水平。

（四）基本公共衛(wèi)生服務簽約

居民可在享受《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》(2017版)所規(guī)定的基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務的基礎上，享受到以健康管理為主要內(nèi)容、熱情、周到的優(yōu)先優(yōu)惠服務：

1、建立居民健康檔案服務。建立居民健康檔案，并根據(jù)居民個人健康信息，對首次簽約居民進行1次健康狀況評估，制訂個性化的健康計劃，使居民及時了解自身健康狀況。并及時更新，保證健康檔案資料的完整性和準確性，為檔案隱私盡保護責任。

2、提供健康教育和咨詢服務，針對簽約重點人群的健康狀況設計個性化的健康教育方案，并實施相關服務。

3、為老年人提供健康管理服務，每年一次。服務內(nèi)容包括對生活方式和健康狀況進行評估、體格檢查、輔助檢查以及健康指導。此外，還提供一次中醫(yī)健康管理服務，包括體質(zhì)辨識、生活方式和健康狀況評估，以及中醫(yī)干預等內(nèi)容。

4、慢性疾病關懷服務：為明確患有高血壓、2型糖尿病等慢性疾病的患者提供全面的管理和關懷。我們提供治療方案、行為干預、定期監(jiān)測和健康評估，確?；颊呓】档姆€(wěn)定與改善。每個季度至少進行一次隨訪，包括高血壓患者的病情詢問、體格檢查，以及對藥物、飲食、運動和心理健康的指導。對于2型糖尿病患者，每年提供四次免費的'空腹血糖檢測，并且每年進行一次全面的免費健康體檢，以確保患者的整體健康水平。

5、為嚴重精神障礙患者提供綜合管理服務。我們致力于為那些在家庭環(huán)境下知情同意的嚴重精神障礙患者提供持續(xù)的隨訪和康復指導，同時為他們的家人提供相關培訓，確保他們能夠更好地理解和支持患者。我們將定期進行隨訪和康復指導服務，每季度至少一次，以確?；颊叩目祻瓦M程得到有效跟進。此外，我們還提供年度健康體檢，以確?；颊呱眢w健康狀況的全面評估。

6、為了關愛社區(qū)內(nèi)的特殊群體，我們致力于提供健康管理服務，覆蓋了殘疾人、失獨家庭以及孤寡老人。我們將定期進行不少于一次的隨訪和健康教育，以確保他們的身心健康。

7、傳染病管理。對居家的傳染病患者進行至少1次訪視及治療管理。

8、咨詢服務。對在健康管理中發(fā)現(xiàn)問題的，及時給予醫(yī)學指導或轉診建議。

9、上門服務。為行動不便、90歲以上老年人及確有需要的簽約居民，提供上門訪視、診療等服務。

五、工作措施

1、鼓勵組織家庭醫(yī)生團隊外出學習，并加強他們的培訓。每季度至少舉辦一次培訓活動，由團隊領導根據(jù)村級簽約居民的需求進行培訓。培訓內(nèi)容包括服務理念、服務能力、服務技巧和專業(yè)操作等方面，旨在不斷提升家庭醫(yī)生簽約服務團隊的整體能力，提高居民的滿意度。

2、團隊領導將團隊工作提升至新高度的計劃內(nèi)容如下：我們將全面優(yōu)化團隊結構，制定完善的制度和流程，并明確每位成員的崗位職責。團隊長將負責制定詳細的工作計劃，合理分配任務，明確目標。每月我們將召開團隊會議，分享工作經(jīng)驗和成果，共同總結經(jīng)驗，并安排下月工作計劃。同時，我們將加大考核力度，不斷修訂考核方案，特別關注滿意度和工作真實性，并及時通報考核結果。

3、明確服務對象，優(yōu)先簽約，全心服務。家庭醫(yī)生簽約服務面向本區(qū)域的常住居民，簽約服務將優(yōu)先考慮覆蓋關注重點群體，并依據(jù)實際需求設計有償服務方案，以激發(fā)居民簽約的積極性。

4、充分發(fā)揮“村級家庭醫(yī)生工作站”的作用，真正做到一站式簽約服務。

5、逐步健全完善簽約激勵約束機制，鼓勵家庭醫(yī)生團隊開展有償服務包簽約。

6、提升宣傳效果。透過村級宣傳板、社區(qū)活動、健康宣傳日等渠道，積極與村民互動，深入推廣家庭醫(yī)生簽約服務，逐步提高簽約率。

7、團隊成員需及時進行文件整理工作，確保每次村級活動的資料都能迅速收集、整理和歸檔。每月末應對當月的工作進行總結，及時發(fā)現(xiàn)問題并進行改進，以不斷提升我們的服務水平。

六、評價方法

根據(jù)文件規(guī)定，要定期對家庭醫(yī)生團隊進行評估，主要評估其工作量、真實性和居民滿意度，根據(jù)評估結果給予績效獎勵。

湖北口回族鄉(xiāng)衛(wèi)生院

2020年5月10日簽約醫(yī)生工作計劃2

根據(jù)中央、省、市關于全面深化改革的工作部署和要求，為全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體質(zhì)改革，進一步推進“黨的群眾路線教育實踐活動”深入開展，逐步實現(xiàn)基本醫(yī)療服務同質(zhì)化和基本公共衛(wèi)生服務均等化、醫(yī)療服務的重心由注重疾病治療向注重健康管理轉變，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源向城鄉(xiāng)家庭下沉，切實緩解城鄉(xiāng)居民“看病難、看病貴”問題，現(xiàn)根據(jù)《綿竹市“家庭式醫(yī)生”簽約工作實施方案的通知》精神，結合我院實際，制定本方案。

一、總體目標

以實現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務、人人樹立健康生活理念、人人擁有家庭醫(yī)生”為目標，充分利用以鎮(zhèn)鄉(xiāng)衛(wèi)生院為實施主體，村衛(wèi)生站為成員補充的醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡，廣泛深入開展“家庭式醫(yī)生簽約服務”活動，真正形成“小病在鄉(xiāng)村，大病進醫(yī)院、康復到基層、健康回家庭”的醫(yī)療衛(wèi)生服務新模式。

二、工作原則

（一）堅持“自愿平等、規(guī)范服務”的原則；

（二）堅持“以城鄉(xiāng)居民健康為目的”的原則，對轄區(qū)內(nèi)居民進行健康管理，簽約服務協(xié)議，建立城鄉(xiāng)居民與家庭醫(yī)生的契約服務關系，逐步形成家庭健康管理的良好格局。

（三）堅持“以優(yōu)質(zhì)服務為核心”的原則，認真履行協(xié)議，不斷提高服務水平，滿足城鄉(xiāng)居民多樣化和個性化的需求，逐步樹立家庭醫(yī)生的責任感和城鄉(xiāng)居民的信任感。

（四）堅持“團隊協(xié)作、社會參與”的原則，簽約醫(yī)生要具有良好的團隊協(xié)作精神和較強的溝通能力，通過多種形式宣傳，動員社會多方參與，形成家庭醫(yī)生契約服務的良好社會氛圍。

三、簽約模式

（一）簽約主體：簽約服務主體由衛(wèi)生院醫(yī)生、公衛(wèi)科成員、護士等組成，鄉(xiāng)村醫(yī)生作為醫(yī)生團隊簽約服務的補充力量，每個醫(yī)生團隊由3-5名醫(yī)務人員組成。

（二）簽約對象：簽約服務面向轄區(qū)內(nèi)所有居民家庭，以65歲以上老年人、0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、慢性病患者、精神疾病患者、貧困人口、孤寡老人、特服人員、殘疾人、低保人員等特需人群為工作重點，優(yōu)先覆蓋、優(yōu)先簽約、優(yōu)先服務。醫(yī)生團隊以村為單位，劃片區(qū)包干簽約服務。

（三）簽約形式：團隊以簽約醫(yī)生為代表，與居民簽訂服務協(xié)議。簽約居民以家庭為簽約單位，以一位家庭成員的'書面簽約為依據(jù)，代表全家簽約。簽約醫(yī)生與簽約對象雙方約定服務內(nèi)容、方式、期限和權力義務等款項。協(xié)議原則上一年一簽，期滿后如需續(xù)約，應告知簽約醫(yī)生簽約并簽字確認。

（四）簽約服務內(nèi)容：

1、健康管理服務：

（1）開展對簽約家庭健康評估及指導。免費為簽約家庭成員建立健康檔案，每年對簽約家庭進行一次家庭進行一次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結果，制定個性化健康指導計劃，并實施動態(tài)管理。

（2）開展對簽約家庭中中老年人健康管理。每年免費為簽約家庭中65歲以上老年人開展一次健康體檢，體檢項目包括基礎項目、測量身高、體重、血壓、血糖等。

（3）開展對簽約家庭中糖尿病、高血壓病、精神病等慢性病人的管理，至少每季度回訪1次，提供用藥咨詢，提出診療建議，完善診療方案。

（4）開展對簽約家庭中孕產(chǎn)婦管理。嚴格執(zhí)行國家基本公共衛(wèi)生服務項目孕產(chǎn)婦管理規(guī)范，對高危孕產(chǎn)婦實施動態(tài)化全程管理。（5）開展對簽約家庭中0-6歲周歲兒童健康管理。根據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務的相關要求，對不同年齡階段的嬰幼兒的生長發(fā)育情況進行評估，給予健康指導，預防兒童疾病的發(fā)生。（6）開展對簽約家庭健康教育，發(fā)放健康教育宣傳資料，普及醫(yī)療及保健常識；同時提供咨詢電話，給予醫(yī)療、預防、保健等方面指導。

2、基本醫(yī)療服務

為契約家庭成員提供常見病、多發(fā)病的診療、防控知識介紹及用藥咨詢。

3、便捷就診服務

加強對醫(yī)療機構業(yè)務范圍、診療項目的宣傳，方便服務對象針對性選擇醫(yī)療機構就診。對契約家庭可以通過電話進行門診、住院預約，并開通綠色就診通道。

4、出院回訪服務

及時對簽約家庭出院病人進行隨訪，并提出健康管理建議。

5、雙向轉診服務

對簽約家庭成員提供分級診療和雙向轉診服務，并開通綠色通道，讓契約家庭成員享受到更快捷、更方便、更專業(yè)的就診及健康保健服務。

6、便民惠民服務

對契約家庭中行動不便的老、弱、病、殘人員提供上門醫(yī)療、保健服務和確保生命體征平穩(wěn)狀態(tài)下的免費接送服務。

（五）簽約要求

1、強化能力。簽約醫(yī)生團隊要掌握常見病、多發(fā)病及慢性病的診療技術，具備健康管理的基本知識，具有良好的團隊協(xié)作精神和溝通能力，充分獲得簽約對象的信任。

2、規(guī)范行為。簽約醫(yī)生團隊要做到“五主動”（主動介紹、主動宣傳、主動答疑、主動健康教育、主動征詢意見）、“五規(guī)范”（上門行為規(guī)范、稱呼稱謂規(guī)范、文明用語規(guī)范、著裝禮儀規(guī)范、簽約程序規(guī)范）。

3、加強聯(lián)系。制作發(fā)放居民服務聯(lián)系卡，做到“五公開”，即在服務轄區(qū)公示醫(yī)生團隊人員名單、工作職責、服務項目、服務熱線、服務時間等內(nèi)容，并根據(jù)簽約居民的意見，及時調(diào)整服務內(nèi)容及方式，提高服務質(zhì)量和滿意度。

4、雙向互動。簽約服務強調(diào)醫(yī)生團隊和簽約對象互動的雙向性，簽約是甲乙雙方的自愿協(xié)議，應體現(xiàn)雙方在維護健康、控制疾病方面的共識與合作。對尚未簽約的城鄉(xiāng)居民仍按規(guī)定開展基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務。

四、簽約流程

（一）衛(wèi)生院成立工作領導小組（詳附后），全面負責工作落實，成立相應的組織機構，組建醫(yī)生團隊，開展簽約服務工作。

（二）衛(wèi)生院制定具體的實施方案，明確工作目標，工作內(nèi)容和運作程序，從服務數(shù)量和服務質(zhì)量上對家庭醫(yī)生進行動態(tài)考核，家庭醫(yī)生應明確各自的職責、分工和責任區(qū)域，對轄區(qū)內(nèi)的簽約家庭實行分片管理，與簽約家庭簽訂服務協(xié)議，充分掌握簽約家庭成員的健康情況和醫(yī)療保健需求，提供方便、快捷、有效、個性化的醫(yī)療保健服務和健康指導。

（三）加強宣傳合作。在村委會公布家庭醫(yī)生相關信息，多種方式宣傳“家庭式醫(yī)生”簽約服務內(nèi)容，與市級醫(yī)療機構合作，建立醫(yī)療服務綠色通道，確保為簽約家庭提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保健服務。

（四）統(tǒng)一印制方便簽約家庭聯(lián)系的“家庭醫(yī)生聯(lián)系卡”，明確服務內(nèi)容、服務方式和聯(lián)系方式，方便簽約家庭宣傳服務內(nèi)容和服務方式。

（五）衛(wèi)生院派出人員每天抽下班時間與分管轄區(qū)內(nèi)的鄉(xiāng)村醫(yī)生聯(lián)系，挨家入戶與被簽約人員進行簽約服務。

五、考核管理

（一）家庭醫(yī)生團隊在開展簽約服務的工程中，嚴格規(guī)范服務行為，不斷改善服務質(zhì)量。到20__年底，轄區(qū)內(nèi)簽約家庭達到80%。

（二）衛(wèi)生院根據(jù)服務數(shù)量、服務質(zhì)量和居民滿意度，對家庭醫(yī)生團隊進行績效考核實行崗位工資和績效工資相結合的分配制度，鼓勵多勞多得，有效調(diào)動醫(yī)務人員的積極性。一旦發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為，將按有關規(guī)定嚴肅處理。

（三）家庭醫(yī)生上崗前應接受規(guī)范化工作技能培訓，定期進行工作考核，對考核不合格的家庭醫(yī)生，及時推出再培訓，保證服務質(zhì)量不滑坡。六、一、甲方職責義務1．為乙方提供以下免費服務：

（1）提供服務包。甲方為乙方提供所選擇服務包類型項目下的服務內(nèi)容（詳見附件1）

（2）通知乙方接受公共衛(wèi)生服務。按照工作時間安排，通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結果，制訂個性化的健康規(guī)劃。

（3）發(fā)放健康教育材料。及時將本單位印刷的健康教育處方及醫(yī)學科普資料等材料發(fā)放給簽約居民，及時將健康活動信息和季節(jié)性疾病防控、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件等信息告知簽約居民。

（4）開展健康管理服務。免費為所有家庭成員建立健康檔案，并實施動態(tài)管理。根據(jù)居民健康狀況和需求，做好65歲以上老年人，0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦健康管理服務和高血壓、糖尿病、重型精神病患者、結核病患者的篩查、隨訪、健康生活行為干預指導等工作。咨詢結果和服務信息及時錄入居民健康管理信息系統(tǒng)。其服務及管理均按照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）》的要求進行。

（5）提供健康咨詢指導。提供24小時電話咨詢，給予健康、預防、保健等方面指導。

（6）制定疾病預防方案。定期通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。

（7）開放就診綠色通道。乙方在簽約醫(yī)院住院期間，乙方提供相應憑證后，甲方需協(xié)同辦理相關手續(xù)，并對簽約人員開放綠色通道。簽約醫(yī)生工作計劃3

20__年5月19日是第7個“世界家庭醫(yī)生日”，今年宣傳主題為“我與家庭醫(yī)生有個約定”。為貫徹落實《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》和國務院醫(yī)改辦等7部門《關于印發(fā)推進家庭醫(yī)生簽約服務指導意見的通知》要求，提高居民簽約的積極性，營造家庭醫(yī)生簽約服務良好社會氛圍，為做好相關宣傳活動，根據(jù)國家、省市活動部署，結合我市實際，制定本方案。

一、活動目的

圍繞“我與家庭醫(yī)生有個約定”的宣傳主題，旨在通過宣傳家庭醫(yī)生簽約服務的意義和內(nèi)容，傳播以簽約服務促進健康管理的'理念，引導和帶動全社會對家庭醫(yī)生簽約服務工作的認同和支持。

二、活動主體

各鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心。

三、活動形式

（一）開展集中宣傳

時間：20__年5月19日（周五）上午。

活動地點：各鎮(zhèn)（街道、管委會）人流量較大的廣場或團隊活動現(xiàn)場。

活動內(nèi)容：家庭醫(yī)生簽約服務的意義、政策、內(nèi)容的宣傳與咨詢、義診活動等

橫幅內(nèi)容：“世界家庭醫(yī)生日”——我與家庭醫(yī)生有個約定

活動要求：各單位統(tǒng)一于“世界家庭醫(yī)生日”當天開展集中宣傳和義診、健康教育、健康咨詢活動，突出政策宣傳和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務風采展示，利用橫幅、展板、宣傳手冊等多種形式做好宣傳工作。

（二）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構內(nèi)部宣傳

活動要求：于“世界家庭醫(yī)生日”前后在衛(wèi)生院和衛(wèi)生室機構內(nèi)營造良好的宣傳氛圍，張貼宣傳海報、播放宣傳視頻，確保每一名醫(yī)務工作者、管理人員知曉活動內(nèi)容，通過走進社區(qū)、鄉(xiāng)村、居民家中等開展宣傳，尤其是做好建檔立卡低收入人口、計劃生育特殊家庭、重點人群簽約服務的宣傳。

（三）先進事跡推薦

各單位充分挖掘本單位內(nèi)1－2名優(yōu)秀家庭醫(yī)生，將其先進事跡進行廣泛宣傳。

四、活動要求

高度重視，明確分工。各單位要充分認識到家庭醫(yī)生簽約服務工作的重要意義，動員單位全員參與“世界家庭醫(yī)生日”宣傳活動，擴大家庭醫(yī)生簽約的影響力；建立健全健康管理服務團隊，強化單位內(nèi)部協(xié)調(diào)配合，明確職責，為簽約服務工作順利開展奠定組織基礎。簽約醫(yī)生工作計劃4

為進一步深化我鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，提升基層衛(wèi)生服務單位的服務能力，強化我_社區(qū)衛(wèi)生服務水平，適應我鎮(zhèn)社會經(jīng)濟的發(fā)展，滿足群眾對基本衛(wèi)生的需求，推行家庭醫(yī)生簽約服務，加快推進我_家庭醫(yī)生制度的落實，特制定本計劃。

一、工作目標

到20__年底，每一個社區(qū)都確定有家庭醫(yī)生提供服務；應有80%的社區(qū)居民知道其家庭醫(yī)生的姓名、所在機構和能提供的服務內(nèi)容；家庭醫(yī)生為社區(qū)居民建立家庭健康檔案；社區(qū)居民對其家庭醫(yī)生提供服務的滿意度有較高。

二、工作原則

堅持“充分告之、重點突出、自愿簽約、規(guī)范服務、強化考核”的原則，全面實施基本公共衛(wèi)生服務項目（免費服務），推行個性化的服務項目（有償服務），履行合同，逐步完善，穩(wěn)步推進，著力探索具有金堂特色、群眾滿意的家庭醫(yī)生服務模式。

三、建立家庭醫(yī)生隊伍

（一）家庭醫(yī)生的組成及分工。

家庭醫(yī)生由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生、護士和公共衛(wèi)生專業(yè)人員以及村醫(yī)生組成，家庭醫(yī)生實行全科醫(yī)生負責制，要求

必須具有執(zhí)業(yè)資格、由我院副院長擔任負責人，以全科醫(yī)生為核心，組織團隊其他人員共同開展社區(qū)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務工作。

在我鎮(zhèn)12個行政村分別配備3人一組的家庭醫(yī)生團隊。合理分配家庭醫(yī)生的管轄區(qū)域，分片負責，覆蓋社區(qū)全部家庭，不留空缺，也不重疊。

（二）家庭醫(yī)生團隊及人員職責。

家庭醫(yī)生團隊以居民健康信息管理、健康知識傳遞、健康生活行為干預指導和健康服務與路徑指引為主要職責。

1、全科醫(yī)生：主要負責診療、健康體檢和健康指導咨詢服務。

2、社區(qū)護士：主要負責健康信息采集和預約服務。

3、公共衛(wèi)生人員：在全科醫(yī)生的指導下，開展公共衛(wèi)生服務。

4、村醫(yī)生：在全科醫(yī)生指導下，給當?shù)卮迕褡龊眉皶r工作，并積極促進簽約工作。

（三）家庭醫(yī)生的培訓。

我院家庭醫(yī)生團隊，每半年并積極開展關于社區(qū)衛(wèi)生服務理念、服務規(guī)范、服務技能和健康管理知識為主的培訓。

四、明確家庭醫(yī)生工作任務

家庭醫(yī)生團隊以轄區(qū)婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人、精神病人、貧困居民等為服務重點對象，開展以下工作：

（一）為居民建立以家庭為核心的居民家庭健康檔案；

（二）運用適宜的中西醫(yī)藥及技術，進行一般常見病、多發(fā)病的診療，以及診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病規(guī)范化治療；

（三）提供上門訪視、家庭出診、家庭護理、家庭病床、電話咨詢、家庭康復指導等服務；

（四）開展社區(qū)高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性病的.發(fā)現(xiàn)、隨訪和轉診管理工作。提供衛(wèi)生院與上級醫(yī)院或?？漆t(yī)院之間的雙向轉診服務；

（五）落實社區(qū)免疫規(guī)劃、婦幼保健、社區(qū)康復、精神衛(wèi)生、傳染病控制、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管等公共衛(wèi)生服務工作任務；

（六）協(xié)助開展公共衛(wèi)生突發(fā)事件應急處理，綜合實施社區(qū)居民的健康教育與健康促進工作。結合居民的健康問題，提供形式多樣、簡明易懂的健康教育，開展健康指導，糾正居民不利健康的生活行為。

五、家庭醫(yī)生的工作方法

家庭醫(yī)生在醫(yī)院的組織領導下，在社區(qū)居委會或村組干部的協(xié)調(diào)參與下，以主動服務、上門服務、簽約服務等服務方式開展社區(qū)衛(wèi)生服務工作。

六、家庭醫(yī)生服務流程

（一）加大宣傳。我院要通過發(fā)放健康宣傳手冊，開展健康講座等多種渠道的告知宣傳，并與轄區(qū)家庭取得聯(lián)系，宣傳和解釋家庭醫(yī)生式服務，充分告知并引導居民簽訂協(xié)議。

（二）自愿簽約。與愿意接受服務的居民簽訂《金堂_家庭醫(yī)生服務協(xié)議書》并存放在家庭健康檔案中，共同履行協(xié)議條款。居民可根據(jù)自身健康需求，在醫(yī)生建議下，選擇具體所需的服務項目。原則上一年一簽。

（三）周到服務。按照協(xié)議約定，各家庭醫(yī)生團隊要落實各項服務承諾，并將各類服務詳細內(nèi)容記入健康檔案、工作表格，以備考評。

七、實施步驟

20__年5月，大力宣傳發(fā)動家庭醫(yī)生制度。

20__年6月，全面試行家庭醫(yī)生制度。

20__年7月，在全面試行家庭醫(yī)生制度的基礎上，多進行經(jīng)驗交流，全面開展家庭醫(yī)生服務工作。

20__年12月，對全年開展家庭醫(yī)生服務工作進行總結，進一步完善家庭醫(yī)生服務制度，促進20__年家庭醫(yī)生服務工作。簽約醫(yī)生工作計劃5

20__年5月19日是第7個“世界家庭醫(yī)生日”。為貫徹落實《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》和國務院醫(yī)改辦等7部委《關于印發(fā)推進家庭醫(yī)生簽約服務指導意見的通知》部署重點任務要求，宣傳家庭醫(yī)生簽約服務的意義和內(nèi)容，傳播以簽約服務促進健康管理的理念，增進家庭醫(yī)生團隊社會美譽度，提高居民的簽約積極性，為推進家庭醫(yī)生簽約服務營造良好的社會氛圍，按照__省森林工業(yè)總局衛(wèi)生局《關于開展“世界家庭醫(yī)生日”宣傳活動的通知》（_衛(wèi)函[20__]_號）要求及統(tǒng)一部署，衛(wèi)生局決定，于5月19日—26日在全局范圍內(nèi)開展家庭醫(yī)生簽約服務宣傳周活動，現(xiàn)將有關要求通知如下：

一、宣傳目的

本次宣傳活動按照面向社會、貼近群眾、分級負責、突出重點的實施原則，通過積極開展各種形式的宣傳工作，提高家庭醫(yī)生在林區(qū)居民中的影響力和認知度，使廣大群眾充分了解契約式家庭醫(yī)生制服務的內(nèi)涵、形式和特點，增強居民參與家庭醫(yī)生制服務的主動性和積極性，切實提升簽約居民對家庭醫(yī)生服務的獲得感，從構建制度和改善服務的角度積極引導轄區(qū)居民優(yōu)先利用基層醫(yī)療衛(wèi)生服務，逐步形成科學有序的分級診療就醫(yī)格局。

二、宣傳主題

我與家庭醫(yī)生有個約定

三、宣傳形式

（一）電視臺專題宣傳

（二）門戶網(wǎng)站專欄宣傳

（三）服務內(nèi)涵政策宣傳

（四）機構環(huán)境氛圍宣傳

（五）活動座談互動宣傳

（六）微信公眾平臺宣傳

四、活動內(nèi)容

（一）衛(wèi)生局

1.開展一系列媒體宣傳?！笆澜缂彝メt(yī)生日”宣傳周期間，協(xié)調(diào)溝通相關部門，將“世界家庭醫(yī)生日”宣傳片在電視臺和林業(yè)局網(wǎng)站進行播放，并集中進行宣傳報道。同時，在衛(wèi)生局網(wǎng)頁、迎春基本公共衛(wèi)生服務公眾平臺進行宣傳。

2.制作一期簽約知識大講堂。由社區(qū)衛(wèi)生服務中心理念新、業(yè)務精、居民信任度高的家庭醫(yī)生作為主講人，采取一問一答形式，重點對家庭醫(yī)生團隊、簽約服務內(nèi)容、方式、優(yōu)惠政策等進行講解的'知識講座，宣傳周期間在電視臺循環(huán)播放。

（二）社區(qū)衛(wèi)生服務中心

1.開展一次滿意度調(diào)查。開展一次不少于50名簽約居民的簽約服務滿意度調(diào)查，了解簽約居民續(xù)約意向和簽約服務感受，及時梳理簽約服務承諾履行情況，總結完善服務內(nèi)容。對參與家庭醫(yī)生制簽約服務的所有醫(yī)務人員進行一次問卷調(diào)查，了解醫(yī)護人員對開展簽約工作的意愿和建議，不斷調(diào)動和提高醫(yī)務人員開展簽約服務的積極性。

2.召開一系列征詢會。召開一次居民征詢會，通過多種形式聽取居民建議意見，了解簽約居民對于簽約服務的感受。每個家庭醫(yī)生要選擇各種場合，利用多種形式開展與簽約對象的談心和交流。

3.進行一次全方位立體式宣傳。

⑴在機構服務大廳、家庭醫(yī)生工作室、樓道、診室等宣傳家庭醫(yī)生簽約工作，使轄區(qū)群眾充分了解可以簽約的轄區(qū)基層醫(yī)療機構地址、簽約團隊或簽約醫(yī)生的聯(lián)系方式和服務內(nèi)容。在中心網(wǎng)站、公眾平臺微信等載體上進行家庭醫(yī)生相關內(nèi)容的宣傳。

⑵組織醫(yī)務人員進社區(qū)、進山上林場所，在街道、居民小區(qū)、機關辦公區(qū)、林（農(nóng)）場衛(wèi)生所集中開展家庭醫(yī)生簽約服務宣傳活動，組織人員入戶宣傳，開展現(xiàn)場簽約。優(yōu)先向建檔立卡的貧困人口和計劃生育特殊家庭、重點人群簽約。

⑶開展一次廣場義診活動，與家庭醫(yī)生宣傳活動相結合。

（三）各林（農(nóng)）場衛(wèi)生所

“世界家庭醫(yī)生日”宣傳周期間，按照衛(wèi)生局、社區(qū)衛(wèi)生服務中心要求，積極進行全面宣傳和簽約活動，優(yōu)先向建檔立卡的貧困人口和計劃生育特殊家庭、重點人群簽約。

五、活動時間

20__年5月19日—5月26日。

六、活動步驟

（一）動員階段（5月12日一5月18日）

制定宣傳活動實施方案，召開宣傳活動動員會議。

（二）集中宣傳階段（5月19日一5月26日）

根據(jù)實施方案活動內(nèi)容要求，充分利用各種宣傳形式展開聲勢浩大的宣傳活動，掀起宣傳家庭醫(yī)生制服務的新熱潮。

（三）總結階段（5月26日一5月30日）

對全局開展的宣傳活動進行總結評估工作，社區(qū)衛(wèi)生服務中心、各林（農(nóng)）場衛(wèi)生所要注意收集宣傳活動資料，做好宣傳活動總結工作。20__年5月30日前，將宣傳活動的有關視頻、照片、先進事例、以及工作總結以電子版形式報衛(wèi)生局。

七、活動要求

（一）衛(wèi)生局統(tǒng)一部署，負責制定全局“世界家庭醫(yī)生日”宣傳活動方案，制作宣傳單、宣傳折頁、宣傳條幅，印刷宣傳海報。各社區(qū)衛(wèi)生服務機構共同配合做好宣傳活動的實施工作，確?！笆澜缂彝メt(yī)生日”宣傳活動能夠及時有效和高質(zhì)量完成。

（二）各社區(qū)衛(wèi)生服務機構要根據(jù)家庭醫(yī)生宣傳活動方案要求，將開展家庭醫(yī)生服務宣傳工作與日常簽約服務工作有機結合起來，積極營造簽約服務氛圍、充分挖掘簽約服務特色和亮點、豐富契約服務內(nèi)涵、不斷改善群眾對簽約服務的就醫(yī)體驗，逐步建立簽約服務工作的長效機制，扎實推進契約式家庭醫(yī)生制服務的擴面增量提質(zhì)工作。簽約醫(yī)生工作計劃6

為深入貫徹落實醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，進一步規(guī)范和完善家庭醫(yī)生服務，創(chuàng)新服務模式，努力實現(xiàn)轄區(qū)居民人人享有家庭醫(yī)生服務目標，特制定本工作計劃：

一、指導思想

堅持以科學發(fā)展觀為指導，以全面落實基本公共衛(wèi)生服務項目和重大公共衛(wèi)生服務項目、促進公共衛(wèi)生服務逐步均等化為目標，針對本中心工作任務重、公共衛(wèi)生服務水平較低的現(xiàn)狀，整合全科醫(yī)學、預防醫(yī)學專業(yè)技術人員，建設村級衛(wèi)生家庭醫(yī)生團隊，確?；踞t(yī)療和公共衛(wèi)生工作“關口前移，重心下沉”，不斷提高村級基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生工作的效率和質(zhì)量。

二、工作目標

通過村級家庭醫(yī)生團隊建設和村級健康教育、健康管理、村級健康調(diào)查、健康體檢、慢病管理等形式，將基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務深入村級，送到家庭，不斷提高居民對簽約服務的獲得感和滿意度。力爭早日實現(xiàn)“人人擁有家庭醫(yī)生，人人享有簽約服務”的目標。

三、工作內(nèi)容

（一）優(yōu)化組織、分工協(xié)作

根據(jù)家庭醫(yī)生團隊成員特長、工作崗位、資質(zhì)等實際情況不斷對家庭醫(yī)生團隊進行優(yōu)化，按每個團隊覆蓋≤10000人的原則，配置1個家庭醫(yī)生團隊，每個團隊由1名縣級專家、1名全科醫(yī)生或醫(yī)師、1名護師、1名公共衛(wèi)生人員及村級工作，以便更好的服務于廣大居民，更進一步提高居民對家庭醫(yī)生服務工作的信任度、滿意度。

（二）簽約服務

為轄區(qū)居民提供家庭醫(yī)生簽約服務，堅持“充分告知、重點突出、自愿簽約、規(guī)范服務”的原則，以居民與家庭醫(yī)生自愿簽訂（每位居民同期只能選擇1名家庭醫(yī)生）一定期限服務協(xié)議的方式，建立相對固定的契約服務關系，雙方約定服務內(nèi)容、方式、期限和權利義務等款項，家庭醫(yī)生以團隊的形式，按照約定內(nèi)容向居民提供集預防、保健、康復、健康管理為一體的綜合性、連續(xù)性服務。簽約周期可視情況靈活掌握，原則上一個周期不少于一年，期滿后根據(jù)居民的意愿，自動續(xù)約或另選簽約醫(yī)生。簽約對象優(yōu)先覆蓋常住家庭65歲及以上老年人、孕產(chǎn)婦、0-36個月兒童、高血壓患者、糖尿病患者、嚴重精神障礙患者所在家庭，以及殘疾人、計生特殊家庭、貧困人口、孤寡老人等特殊人群和有服務需求的健康人群。

（三）提供基本醫(yī)療服務

1、常見病、多發(fā)病的預約、診療服務。

2、門診預約與轉診服務。為簽約居民優(yōu)先提供上級級醫(yī)院轉診和預約服務，做好轉診病人的跟蹤服務，不斷提升家庭醫(yī)生的醫(yī)療服務技術水平。

（四）基本公共衛(wèi)生服務簽約

居民可在享受《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》(20__版)所規(guī)定的基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務的基礎上，享受到以健康管理為主要內(nèi)容、熱情、周到的優(yōu)先優(yōu)惠服務：

1、建立居民健康檔案服務。建立居民健康檔案，并根據(jù)居民個人健康信息，對首次簽約居民進行1次健康狀況評估，制訂個性化的健康計劃，使居民及時了解自身健康狀況。并及時更新，保證健康檔案資料的完整性和準確性，為檔案隱私盡保護責任。

2、健康教育和健康咨詢服務。對簽約重點人群的健康狀況制定針對性的'健康教育計劃和開展健康教育服務。

3、老年人健康管理服務。每年為簽約老年人提供1次健康管理服務，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導；提供1次中醫(yī)健康管理服務，包括體質(zhì)辨識、生活方式和健康狀況評估、中醫(yī)干預等。

4、慢性病患者管理服務。為明確診斷的高血壓、2型糖尿病等慢性病患者進行治療、行為干預、監(jiān)測和健康評估，提供定期隨訪、用藥指導、健康教育及咨詢等服務，每季度不少于1次，每次隨訪高血壓患者要詢問病情、進行體格檢查及用藥、飲食、運動、心理等健康指導，為2型糖尿病患者，每年進行4次免費空腹血糖檢測；每年進行一次較全面的免費健康體檢。

5、嚴重精神障礙患者管理服務。對居家知情同意的嚴重精神障礙患者提供隨訪、康復指導服務，對患者家屬進行培訓，每季度不少于1次；每年提供1次健康體檢。

6、特殊人群保健，對所轄區(qū)域的殘疾人、失獨家庭、孤寡老人進行健康管理服務。每年不少于一次隨訪和健康教育。

7、傳染病管理。對居家的傳染病患者進行至少1次訪視及治療管理。

8、咨詢服務。對在健康管理中發(fā)現(xiàn)問題的，及時給予醫(yī)學指導或轉診建議。

9、上門服務。為行動不便、90歲以上老年人及確有需要的簽約居民，提供上門訪視、診療等服務。

四、工作措施

1、組織、鼓勵家庭醫(yī)生團隊外出學習，進一步加強家庭醫(yī)生簽約服務團隊的培訓力度，每季度至少開展一次，培訓活動以團隊長根據(jù)村級簽約居民需求進行培訓，重點對服務理念、服務能力、服務技巧及專業(yè)操作等方面進行培訓，不斷提高家庭醫(yī)生簽約服務團隊的綜合服務能力，提高群眾滿意度。

2、進一步優(yōu)化團隊，完善相關制度、流程、人員崗位職責，要求家庭醫(yī)生團隊長制定本團隊工作計劃，進行人員合理分工，明確目標，每月召開家庭醫(yī)生團隊會議，分享工作中的做法、取得的成績、不足之處，總結經(jīng)驗，部署下月工作安排，同時進一步加大考核力度，根據(jù)實際情況及時對績效考核方案進行修訂，著重在滿意度、真實性上下功夫，對考核結果及時進行通報。

3、明確對象，優(yōu)先簽約，有效服務。家庭醫(yī)生簽約服務對象為本轄區(qū)常住居民，簽約服務應優(yōu)先覆蓋重點人群，根據(jù)實際情況，設置有償服務包，提升居民簽約積極性。

4、充分發(fā)揮“村級家庭醫(yī)生工作站”的作用，真正做到一站式簽約服務。

5、逐步健全完善簽約激勵約束機制，鼓勵家庭醫(yī)生團隊開展有償服務包簽約。

6、加大宣傳力度。利用村級宣傳欄、村級活動、健康宣傳日等，積極主動與村級居民溝通，大力宣傳家庭醫(yī)生簽約服務工作宣傳，逐步提高村級居民簽約率。

7、各團隊及時進行資料歸檔，對每次村級活動及時進行資料收集、整理、匯總，對當月工作進行總結，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，不斷提高服務質(zhì)量。

五、評價方法

按照文件要求，按時對家庭醫(yī)生團隊進行考核，重點考核工作量、真實性、居民滿意度，按工作量及考核得分進行績效發(fā)放。簽約醫(yī)生工作計劃7

一、實施原則

政府主導、因地制宜。全科醫(yī)生簽約服務充分體現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務的公益性質(zhì)，要堅持政府主導，強化政府責任，各社區(qū)衛(wèi)生服務中心要結合本單位實際情況，有效落實全科醫(yī)生簽約服務工作，求同存異，突出特色和亮點。重點突破、全面覆蓋。進一步完善社區(qū)責任醫(yī)生網(wǎng)格化管理和組團式服務，以點破面，以慢性病患者、老年人、兒童、孕產(chǎn)婦和殘疾人等人群為工作重點和突破口，優(yōu)先覆蓋、優(yōu)先簽約、優(yōu)先服務。自愿簽約、重在落實。通過廣泛宣傳動員，提高居民對全科醫(yī)生簽約服務的認知度。通過充分告知，讓廣大居民我解全科醫(yī)生簽約服務，由居民自愿選擇全科醫(yī)生，簽訂相關服務協(xié)議，享受簽約服務。規(guī)范服務、強化考核。全科醫(yī)生要按照協(xié)議保質(zhì)保量提供服務，并通過完善社區(qū)責任醫(yī)生團隊服務模式，拓展服務內(nèi)涵，強化績效考核手段，進一步規(guī)范全科醫(yī)生簽約服務工作，提高服務質(zhì)量和滿意度。

二、工作目標

20__年開始，以鎮(zhèn)（街）為單位，結合轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務工作實際，選擇工作試點探索和推行全科醫(yī)生簽約服務模式。根據(jù)實際服務能力和試點工作經(jīng)驗分階段實施并逐步推廣。到20__年，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民全科醫(yī)生簽約服務的全覆蓋。通過開展全科醫(yī)生簽約服務，進一步轉變服務觀念，轉變社區(qū)衛(wèi)生服務模式，提高服務水平，堅持主動服務、上門服務，促進分級診療、社區(qū)首診、雙向轉診等工作機制的建立，引導家庭建立自我管理健康模式，推動社區(qū)衛(wèi)生服務方式的進一步深化和創(chuàng)新。

三、工作內(nèi)容

（一）基本概念

全科醫(yī)生簽約服務是指全科醫(yī)生在社區(qū)責任醫(yī)生團隊服務的工作平臺上，以基層醫(yī)療機構為主體、社區(qū)責任醫(yī)生團隊為依托、各級醫(yī)療衛(wèi)生縱向協(xié)作服務體系為支撐、鎮(zhèn)（街區(qū)）和村（社區(qū)）等各方力量協(xié)同為保障，以居住地實施健康管理和促進人群自我管理為目標，與服務對象簽訂一定期限的服務協(xié)議，建立相對穩(wěn)定的契約服務關系，多種服務形式和內(nèi)容相結合，因地制宜地為簽約對象提供連續(xù)、綜合、有效、個性化的全面健康管理服務。

（二）簽約主體

各鎮(zhèn)（街道、區(qū)）社區(qū)衛(wèi)生服務中心（衛(wèi)生院）為簽約主體單位，以社區(qū)責任醫(yī)生團隊的責任區(qū)為服務范圍，每個責任區(qū)配備若干名全科醫(yī)生，每名全科醫(yī)生的簽約服務人數(shù)控制在20__人左右。原則上由具有合格的全科醫(yī)生資質(zhì)人員擔任，同時需具備一定年限的臨床診療經(jīng)驗和開展公共衛(wèi)生服務工作經(jīng)歷?，F(xiàn)階段，可由已通過全科崗位培訓的臨床醫(yī)師或中醫(yī)師等業(yè)務骨干承擔全科醫(yī)生簽約服務工作。

（三）服務方式

在“網(wǎng)格化管理、組團式服務”基礎上，根據(jù)“按家庭簽約、分人群服務”的原則，居民家庭與全科醫(yī)生自愿簽訂一定期限的服務協(xié)議，約定服務內(nèi)容、方式、期限和雙方權利義務等款項，建立相對穩(wěn)定的契約服務關系。每戶家庭同期只能選擇1名全科醫(yī)生，全科醫(yī)生以團隊形式向居民提供集預防、保健、康復、健康管理為一體的綜合性、連續(xù)。簽約周期可視情況靈活掌握，原則上一個周期不少于一年，期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認。不提出解約視為自動續(xù)約。如因特殊情況變更全科醫(yī)生應重新簽約。全科醫(yī)生簽約服務采取社區(qū)衛(wèi)生服務中心（衛(wèi)生院）主任（院長）負責制。社區(qū)衛(wèi)生服務中心（衛(wèi)生院）要建立以全科醫(yī)生為核心的團隊協(xié)作機制，為全科醫(yī)生簽約服務提供有關技術支持和后勤保障。

（四）服務內(nèi)容

1、按照《基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》要求，全科醫(yī)生及其社區(qū)責任團隊要免費為簽約對象提供相關基本公共衛(wèi)生服務項目。

2、采用適宜技術、適宜設備和基本藥物，為簽約對象提供一般常見病、多發(fā)病的診療服務，幫助解決簽約對象的常見健康問題。引導簽約對象到社區(qū)首診，并為其提供便捷的雙向轉診服務。通過預約診療服務平臺等方式，為其提供向上級醫(yī)療機構的快速轉診和預約診療服務，并及時對接和提供上級醫(yī)療機構轉回社區(qū)后的家庭康復指導服務。

3、全面掌握和建立簽約對象的健康信息，為簽約對象提供個性化健康管理建議，建立健康服務伙伴關系，指導簽約對象開展健康自我管理。

4、根據(jù)簽約對象的健康需求，為其制訂個性化的.健康體檢套餐，優(yōu)先為其提供健康體檢服務，并根據(jù)體檢結果提供針對性的健康干預措施。根據(jù)簽約對象的年度健康管理情況開展健康分析，為續(xù)約對象提供下一年度的健康保健計劃，提供連續(xù)性的健康管理服務。

各單位可結合實際，創(chuàng)新全科醫(yī)生簽約服務模式。運用多種載體推出個性化健康管理服務和優(yōu)惠便民措施，吸引轄區(qū)內(nèi)居民主動簽約。在服務過程中產(chǎn)生的收費項目根據(jù)省醫(yī)療服務價格標準執(zhí)行。參保居民政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用可按醫(yī)保規(guī)定支付。

四、實施步驟

（一）試點階段（20__年10月—20__年12月）

各單位根據(jù)本方案制定轄區(qū)內(nèi)的工作實施計劃，組織做好全科醫(yī)生簽約服務工作的宣傳和培訓工作。每個鎮(zhèn)（街道、區(qū)）選擇一個社區(qū)責任醫(yī)生團隊的責任區(qū)開展推行全科醫(yī)生簽約服務工作的試點，及時掌握了解工作落實情況，及時研究解決工作中存在的困難和問題，確保試點工作順利推進。

（二）推廣階段（20__年—20__年）

各單位在試點工作的基礎上，有計劃有步驟地向其他責任區(qū)推廣。20__年6月底前要求轄區(qū)內(nèi)30%的居民實施簽約服務；20__年底前要求轄區(qū)內(nèi)60%的居民實施簽約服務。

（三）總結階段（20__年）

20__年底前要求轄區(qū)所有居民均實施簽約服務；市衛(wèi)生局將組織開展工作總結評估，召開工作經(jīng)驗交流會，宣傳推廣好的做法和經(jīng)驗，進一步推進我市全科醫(yī)生簽約服務工作。

五、工作要求

（一）統(tǒng)一思想認識，加強組織領導。各單位要將推行全科醫(yī)生簽約服務作為一項重要工作來抓，采取社一把手負責制，建立以全科醫(yī)生為核心的團隊協(xié)作機制，為簽約服務提供有關服務技術支持和后勤保障。

（二）深入宣傳發(fā)動，營造良好氛圍。各單位要結合實際，開展多種形式的宣傳活動，使城鄉(xiāng)居民充分了解簽約服務的有關信息，提高社會對于社區(qū)健康管理制服務的認知度和接受度。簽約醫(yī)生工作計劃8

根據(jù)《關于做實做好20__年海南省家庭醫(yī)生簽約服務工作的通知》（國衛(wèi)辦基層函【20__】209號）要求，（瓊衛(wèi)辦基層發(fā)【20__】2號）文件要求和臨衛(wèi)計（【20__】號）的文件要求,結合我院工作實際，制定本方案。

一、目標人群

我鎮(zhèn)轄區(qū)范圍內(nèi)的建檔立卡貧困人口、特困戶、低保戶、計劃生育特殊人群和重點人群（包括高血壓、糖尿病、肺結核、重性精神病、婦保、兒保）等。

二、目標任務

20__年力爭實現(xiàn)重點人群（在家常住人口為主）家庭醫(yī)生簽約服務率達30%以上，建檔立卡貧困人口特困戶、低保戶、計劃生育特殊人群等在家人員簽約服務達100%。

三、服務內(nèi)容

簽約享受國家規(guī)定的基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務，至少包括以下內(nèi)容。

（一）基本公共衛(wèi)生服務

按照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》提供鄉(xiāng)村醫(yī)生有能力承擔的基本公共衛(wèi)生服務，鄉(xiāng)村醫(yī)生要以簽約居民需求為導向，以建立與動態(tài)管理居民健康檔案為基礎，協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院做好病人的篩查、隨訪、健康生活行為干預指導以及健康教育等工作，對于有需求的重點人群提供上門健康咨詢和指導服務。各項服務記錄作為績效考核依據(jù)。

（二）基本醫(yī)療服務

鄉(xiāng)村醫(yī)生為簽約居民提供一般診療服務，協(xié)助開展院前急救，規(guī)范服藥，健康知識宣教，提高病人規(guī)范服務的依從性。簽約醫(yī)生服務的檔案由衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室各存檔一份，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每月進行審核，作為對鄉(xiāng)村醫(yī)生績效考核和執(zhí)業(yè)考核的依據(jù)。

（三）健康評估

以居民健康簽約信息為基礎，在縣鄉(xiāng)健康服務團隊專業(yè)技術人員指導下，每年對簽約居民進行不少于1次健康狀況評估，及時發(fā)現(xiàn)存在的健康危險因素、危害健康行為等健康問題，并根據(jù)評估結果，量體制訂個性化健康方案，使居民既了解自己的健康狀況，也掌握常見的預防保健措施。

（四）轉診服務

如遇有疑難、急重癥或受條件限制，需要轉