醫(yī)療質量持續(xù)改進策略課件

醫(yī)療質量持續(xù)改進策略醫(yī)療質量管理理論與實踐

醫(yī)療質量持續(xù)改進策略醫(yī)院生存挑戰(zhàn)的實質是質量持續(xù)改進是醫(yī)院管理的核心和永恒主題每一個醫(yī)院管理者都在為提高醫(yī)院質量不懈奮斗著醫(yī)療質量持續(xù)改進策略第一部分醫(yī)療質量管理概述第二部分醫(yī)療質量管理實踐第三部分醫(yī)療質量管理動態(tài)第四部分醫(yī)療質量管理未來展望醫(yī)療質量持續(xù)改進策略質量的概念戴明（Deming）：質量是一種以最經濟的手段，制造出市場上最有用的產品。石川馨：質量是一種能令消費者和使用者滿足，并且樂意購買的特質醫(yī)療質量持續(xù)改進策略包括三個層次的含義：規(guī)定質量

產品和服務達到的預定標準要求質量

滿足顧客的要求魅力質量

超出顧客的期望醫(yī)療質量持續(xù)改進策略醫(yī)療質量的定義WHO:衛(wèi)生服務部門及其機構利用一定的衛(wèi)生資源向居民提供醫(yī)療服務以滿足居民明確和隱含需要的能力的綜合。JCAHO:對特定的服務、過程、診斷及臨床問題，在遵照已知的良好的執(zhí)行標準下，達到預期結果的程度醫(yī)療質量持續(xù)改進策略不同層面界定者心中的醫(yī)療質量醫(yī)生：合適的診斷與醫(yī)療決策患者：接受診斷與治療的結果管理者：是否以最低的成本提供最佳的服務醫(yī)療質量持續(xù)改進策略醫(yī)療質量的范疇核心質量疾病的預防,治療,康復關懷反應方便舒適價格品質裝潢設備空間設計人員服務刊物其它

無形的質量

有形的質量醫(yī)療質量持續(xù)改進策略醫(yī)療質量的特性必須兼顧有形及無形的服務必須做到結構、過程與結果并重必須充分考慮醫(yī)療特性無形性不可儲存醫(yī)患共同參與信息高度不對等性醫(yī)療質量持續(xù)改進策略什么是醫(yī)療質量管理

醫(yī)療質量管理，是為提高醫(yī)療技術、醫(yī)療服務、醫(yī)療效果、以及患者滿意度進行的組織和控制活動醫(yī)療質量管理的特點醫(yī)療質量載體的特殊性醫(yī)療問題的敏感性醫(yī)療質量形成規(guī)律的特殊性醫(yī)療質量控制的個體化特點醫(yī)療質量持續(xù)改進策略醫(yī)療質量管理的基本原則以病人為中心的原則安全有效原則首診負責制原則重點加強原則醫(yī)療質量持續(xù)改進策略醫(yī)療質量管理的發(fā)展階段自我控制階段

個體醫(yī)生自發(fā)的自我控制“工長”質控階段師傅帶徒弟方式進行的醫(yī)療質量控制全面質量管理階段

三全四大支柱五項原則

醫(yī)療質量持續(xù)改進策略

全面質量管理由美國費根堡姆（A.V.Feignhaum）1961年首先提出，迅速在工業(yè)部門及許多服務行業(yè)推廣，20世紀70年代逐漸應用于醫(yī)院質量管理醫(yī)療質量持續(xù)改進策略全面質量管理持續(xù)質量改進醫(yī)療質量持續(xù)改進策略三全全員參與全過程的質量控制全方位工作的質量控制醫(yī)療質量持續(xù)改進策略四大支柱質量標準化

以標準為法規(guī)實施全程質量控制質量教育提倡全體員工做質量的主人翁質量控制質量管理循環(huán)醫(yī)療質量持續(xù)改進策略PDCA循環(huán)實施Do處理Action計劃Plan檢查Check質量管理循環(huán)醫(yī)療質量持續(xù)改進策略

在醫(yī)院質量管理中，有三個相對獨立的服務質量環(huán)，其服務程序和服務規(guī)范如下。醫(yī)療質量持續(xù)改進策略（一）門診醫(yī)療服務質量環(huán)門診（含急診）醫(yī)療服務程序門診醫(yī)療服務規(guī)范每日診次和效率；每個服務程序（服務前）等待時間；每個服務程序的時間；每個服務程序的服務項目和功能；服務語言和服務態(tài)度；服務程序的技術操作規(guī)程和技術質量；病歷及其他醫(yī)療、疫情信息質量；消毒隔離及交叉感染控制；咨詢服務質量。醫(yī)療質量持續(xù)改進策略

建立健全門診、急診醫(yī)療服務質量評價制度，定期進行門診醫(yī)療服務質量績效分析，采取質量改進措施。

醫(yī)療質量持續(xù)改進策略（二）住院醫(yī)療服務質量環(huán)

住院醫(yī)療服務是構成醫(yī)院醫(yī)療服務質量環(huán)的主要組成部分。這一服務過程由診療服務、護理服務和生活服務三個分過程組成。其中既有以診療服務和護理服務為中心的直接接觸患者的臨床服務，又有醫(yī)技科室、后勤部門面向臨床的內部服務質量。

醫(yī)療質量持續(xù)改進策略1、診療服務過程住院診療過程中每項診療措施和技術項目的等待時間和服務過程時間；病種平均住院時間；查房及診斷/醫(yī)療決斷規(guī)范；手術/治療處置技術常規(guī)；臨床藥學技術規(guī)范；會診/轉診制度；診療常規(guī)/醫(yī)囑指令、執(zhí)行規(guī)范；重癥監(jiān)護及臨床急救處理常規(guī)；臨床感染控制規(guī)范;病人臨床心理咨詢服務質量/醫(yī)療保護制。

醫(yī)療質量持續(xù)改進策略2、護理服務過程護理過程有效服務時間；護理診斷/護理程序；護理技術操作常規(guī)；基礎護理常規(guī)；特護和一級護理常規(guī)；護理表格填寫規(guī)范；醫(yī)囑執(zhí)行規(guī)范；護理監(jiān)護規(guī)范；急救物品、藥品制備、儲備完好率；護理隔離消毒和無菌操作常規(guī)；護理安全保障；心理護理規(guī)范；陪護率。醫(yī)療質量持續(xù)改進策略3、醫(yī)技科室參與服務過程質量特性和服務規(guī)范：專業(yè)質控技術和質控程序專業(yè)服務項目或功能提供專業(yè)服務的等待時間單項服務過程時間物質供應服務質量消毒滅菌/感染控制質量專業(yè)診斷質量專業(yè)技術咨詢服務質量專業(yè)安全保障醫(yī)療質量持續(xù)改進策略（三）后勤服務質量環(huán)

醫(yī)院的后勤服務，具有雙重服務性質，即一方面直接為醫(yī)療服務的最終接受者——病人服務；另一方面是醫(yī)院內部服務。醫(yī)療質量持續(xù)改進策略五項原則質量第一原則人的因素第一原則數(shù)據說話原則預防為主、檢查為輔原則系統(tǒng)整體管理原則醫(yī)療質量持續(xù)改進策略改革開放三十年來醫(yī)療水平大幅提高服務理念、方式逐步改善服務環(huán)境、流程更為舒適便捷服務能力、質量穩(wěn)步提高目前醫(yī)療質量管理現(xiàn)狀醫(yī)療質量持續(xù)改進策略目前醫(yī)療質量管理現(xiàn)狀存在的問題：重形式，輕內涵重結果，輕過程重效益，輕質量重治療，輕服務重處理，輕防范醫(yī)療質量持續(xù)改進策略醫(yī)生層面：知識結構：先天不良臨床技能：基礎缺乏服務法制意識：教育缺位溝通能力：急待培育醫(yī)療質量持續(xù)改進策略科室層面核心制度不落實

疑難和死亡病例討論不落實或流于形式查房和會診制度不落實團隊自我糾錯能力不高醫(yī)療質量持續(xù)改進策略醫(yī)院層面相關規(guī)章制度的制定不夠周全有效的考評監(jiān)測系統(tǒng)的建設不夠完備過度重視運營績效忽略專業(yè)技能以外的醫(yī)療教育醫(yī)療質量文化尚未深耕醫(yī)療質量持續(xù)改進策略哪一年檢查我們可以不準備了？質量是檢查出來的質量是管理出來的質量是習慣出來的你的醫(yī)院處于什么階段？被動被動+主動主動醫(yī)療質量持續(xù)改進策略第二部分醫(yī)療質量管理實踐一、完善組織體系建設二、按能級進行質量管理三、績效考評實踐四、臨床路徑醫(yī)療質量持續(xù)改進策略醫(yī)療質量管理

沒有最好，只有更好沒有終點，只有起點醫(yī)療質量持續(xù)改進策略醫(yī)院質量管理的組織體系：院級職能科室醫(yī)院質量管理委員會質控辦科室質控小組一、完善組織體系建設醫(yī)療質量持續(xù)改進策略組織體系——決策層決策層就是醫(yī)院質量管理委員會，其任務：明確質量改進目標提出質量改進課題制定針對質量改進的對策和措施院長是醫(yī)院質量管理的第一責任人醫(yī)療質量持續(xù)改進策略組織體系——實現(xiàn)層質管辦——醫(yī)院專門的質量管理部門實現(xiàn)層的作用至關重要，其作用體現(xiàn)為：制度、教育、考核、督察醫(yī)療質量持續(xù)改進策略不斷完善制度建設制度是實現(xiàn)質量安全，規(guī)范行為，績效考核的依據制度應具有權威性、可操作性和導向性制度既要有連續(xù)性、穩(wěn)定性，也要與時俱進制度執(zhí)行是不斷培訓、提高和落實的艱苦過程醫(yī)療質量持續(xù)改進策略組織體系——執(zhí)行層各科室設置質量控制小組小組成員包括正副主任、主診組組長和護士長通過接受培訓教育，達成共識，形成文化，自覺落實科主任是科室質量控制第一責任人醫(yī)療質量持續(xù)改進策略

建立完善的醫(yī)療質量管理組織體系，確定醫(yī)院質量管理目標，明確責權，醫(yī)院才能有效運轉，實現(xiàn)目標醫(yī)療質量持續(xù)改進策略醫(yī)療質量管理按能級劃分為基礎質量管理過程質量管理終末質量管理二、按能級進行質量管理醫(yī)療質量持續(xù)改進策略醫(yī)療質量評價的內容及特點項目基礎質量評價過程質量評價終末質量評價內容人員、技術、物質、信息、時間、環(huán)境以及科室設置資源程度與專業(yè)標準是否匹配醫(yī)療服務對健康結果的凈變化評價效度低中較高方法簡便復雜簡便/復雜費用低高低/高敏感度弱（高投入低產出）中（相同過程不同結果）強時間相對短暫持續(xù)進行間隔進行醫(yī)療質量持續(xù)改進策略（一）基礎質量管理基礎質量由人員、技術、物質（設備、藥品等）、信息、時間、環(huán)境等要素構成。（二）過程質量管理管理重心下移管理重點前移醫(yī)療質量持續(xù)改進策略1.科室質量的管理科室是醫(yī)院質量管理的基本單元，既是薄弱點，也是關鍵點科室自查是科室管理的主要方法，科主任是第一責任人醫(yī)療質量持續(xù)改進策略科室層面的過程管理成立科室質控小組

組長

組員科主任副主任、主診組長、護士長醫(yī)療質量持續(xù)改進策略科室質量自查的內容交接班、業(yè)務學習、主任接待情況病史、四討論、搶救、會診執(zhí)行情況三級查房、節(jié)假日副主任及以上醫(yī)師查房護理病區(qū)管理情況、設備日常維護情況月度質量目標評估非正常醫(yī)療事件的發(fā)生情況職能部門檢查中發(fā)現(xiàn)的問題等醫(yī)療質量持續(xù)改進策略科室自查結果以自查報告形式上交質控辦科務會上講評：

描述問題分析原因整改措施追蹤落實醫(yī)療質量持續(xù)改進策略科室自查的作用提高科主任的管理水平環(huán)節(jié)質量的實時監(jiān)控全面把握科室質量的環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)問題及時改進醫(yī)療質量持續(xù)改進策略2.薄弱環(huán)節(jié)的管理分析醫(yī)療缺陷發(fā)生的時段和部位，明確醫(yī)療質量管理的薄弱環(huán)節(jié)，并采取相應的措施

重點時段重點部位醫(yī)療質量持續(xù)改進策略重點時段節(jié)假日保障安排好一線值班力量、對危重病人重點關注、院長巡視、落實科主任值班晚間查房每天不固定時間和病區(qū)的夜查房，抽查二線班午間抽查醫(yī)療質量持續(xù)改進策略重點部位走動管理、現(xiàn)場管理、問題管理三室必到：急診室、手術室、監(jiān)護室醫(yī)療質量持續(xù)改進策略（三）終末質量管理醫(yī)院自查外部檢查醫(yī)療質量持續(xù)改進策略醫(yī)院自查職能部門每月、每季度考評，大會通報院長查房獎優(yōu)懲劣醫(yī)療質量持續(xù)改進策略獎優(yōu)懲劣評選全面優(yōu)勝科室評選醫(yī)療安全科室落實缺陷管理獎懲醫(yī)療質量持續(xù)改進策略缺陷管理醫(yī)療缺陷是我們不愿看到的，但又是我們不能不面對的，也是質量管理的重要內容堅持定期通報醫(yī)療缺陷情況堅持定期討論，對每一件醫(yī)療缺陷分析定性堅持對醫(yī)療缺陷的嚴肅處理堅持制度面前人人平等醫(yī)療質量持續(xù)改進策略外部檢查醫(yī)院管理年活動各專業(yè)質控中心的檢查醫(yī)療質量持續(xù)改進策略

傳統(tǒng)的醫(yī)療管理模式中，教授間的競爭沒有通過績效考核、獎金分配、晉職晉級、床位調整等途徑得到體現(xiàn)，處于一種隱性的、弱勢的狀態(tài)，內驅力不夠，容易產生大鍋飯心理。三、以主診醫(yī)師負責制為基礎

的績效考評實踐醫(yī)療質量持續(xù)改進策略

一些科室專業(yè)分工不明確，打混仗，影響了學科特色形成與人才成長

主診醫(yī)師負責制通過引入競爭，以崗定責，滾動管理，實現(xiàn)責權利的進一步統(tǒng)一，保留了核心員工。醫(yī)療質量持續(xù)改進策略

減輕了科主任日常工作的負擔，使他們有更多的精力去抓科室建設的大事，如：學科建設、人才培養(yǎng)。

有利于專業(yè)化的分工和亞學科的成長，有利于學科特色的形成和人才的成長醫(yī)療質量持續(xù)改進策略

由一個主診醫(yī)師帶領2-3名主治或住院醫(yī)師組成一個治療組，全面負責病人的門診、住院、手術、出院及出院后的隨訪等工作。基本做法醫(yī)療質量持續(xù)改進策略責任權力利益醫(yī)療效率工作質量經濟效益社會效益團隊精神多重效應按崗位定人按標準聘任按績效分配醫(yī)療質量持續(xù)改進策略主診醫(yī)師的責權全面負責組內病人的醫(yī)療工作全面管理醫(yī)療組工作組內醫(yī)療終結權組內獎金分配權醫(yī)療質量持續(xù)改進策略主診醫(yī)師的分類正式主診配組、配床、全日制工作自由主診不配組，彈性工作后備主診頂替因故不能正常工作的主診醫(yī)療質量持續(xù)改進策略主診醫(yī)師的產生辦法及滾動原則符合主診醫(yī)師條件的人員提出書面申請，由科主任差額推薦；也可由本人直接提出申請由醫(yī)院組織評審，經院辦公會討論確定主診醫(yī)師一年一聘，根據績效考核結果擇優(yōu)淘劣現(xiàn)任主診因故一個月以上不能從事主診醫(yī)師工作者，后備順序替換，一年以上者則暫?？梢愿呗毜团?，也有低職高配的情況醫(yī)療質量持續(xù)改進策略遴選評審本科醫(yī)護人員評審、專家評審、機關和相關職能科室人員評審三個層面，各占總分的40%、30%和30%?？浦魅蔚囊庖娝紮嘀剌^大醫(yī)療質量持續(xù)改進策略績效考核一級指標工作質量工作效率工作效益服務質量綜合管理主診醫(yī)師績效考核總體原則醫(yī)療質量持續(xù)改進策略質量與效率考評中

好、多、快、急、重防止收治小病種嚴格缺陷管理醫(yī)療質量持續(xù)改進策略綜合管理

防止弱化科主任的地位和作用占獎金的10%醫(yī)療質量持續(xù)改進策略初步成效工作積極性明顯提高工作責任心進一步增強獎金分配更加合理科主任日常管理壓力減輕摸索出了一些值得借鑒推廣的做法醫(yī)療質量持續(xù)改進策略醫(yī)生的醫(yī)療行為差異，使得病人的醫(yī)療效果，住院天數(shù)以及醫(yī)療費用大相徑庭，不利于醫(yī)療質量的標準化管理傳統(tǒng)管理僅限于對終末質量控制，忽視了對診療全過程的完善臨床路徑產生背景醫(yī)療質量持續(xù)改進策略

臨床路徑起源于20世紀80年代的美國，其發(fā)展已有近20年的歷史。美國醫(yī)療機構聯(lián)合評審委員會國際部已把臨床路徑列入醫(yī)院評審的核心標準之一。進入臨床路徑的病種已不局限于外科手術病種，從外科向內科，從急性病向慢性病，從院內向社區(qū)醫(yī)療服務，從單純臨床管理向醫(yī)院各方面管理擴展。醫(yī)療質量持續(xù)改進策略什么是臨床路徑

臨床路徑是指由一組醫(yī)護人員針對服務對象與其家人的需要，協(xié)調最合適的、全程的和有時間性的健康服務計劃，規(guī)定了每一醫(yī)療步驟及所必需檢驗檢查項目，有效的運用資源并保證服務品質的醫(yī)療質量管理模式。醫(yī)療質量持續(xù)改進策略臨床路徑的實施要素臨床路徑的實施對象是針對一組特定診斷或操作，一般是以診斷相關分組，也可以是某個ICD編碼對應的病種或手術醫(yī)療質量持續(xù)改進策略路徑的制定是綜合多學科醫(yī)學知識的過程，這些學科包括臨床、護理、藥劑、檢驗、麻醉、營養(yǎng)、康復、心理以及醫(yī)院管理，甚至有時包括法律、倫理等臨床路徑的制定醫(yī)療質量持續(xù)改進策略臨床路徑在醫(yī)療質量管理中的優(yōu)勢標準性：有關專家共同制定，可成為績效評定的一些標準合作性：規(guī)范了各級、各類人員的診療流程，整合和強調部門間的聯(lián)系和溝通完整性：從診斷到康復的一套完整流程醫(yī)療質量持續(xù)改進策略臨床路徑的效益降低成本影響醫(yī)生的醫(yī)療模式，減少不必要的處置以及降低醫(yī)生間處置的變異保證穩(wěn)定的醫(yī)療效果和質量增加醫(yī)護人員團隊間的互動和合作

向實施單病種費用管理過渡醫(yī)療質量持續(xù)改進策略醫(yī)院成立臨床路徑發(fā)展小組選擇欲實施臨床路徑的診斷收集相關文獻及資料制作實施臨床路徑的文件培訓與教育記錄并監(jiān)測實施的過程檢討差異，修訂臨床路徑臨床路徑的實施步驟醫(yī)療質量持續(xù)改進策略我國實施臨床路徑的現(xiàn)狀2009年12月8日，中華人民共和國衛(wèi)生部明確提出：在全國范圍內至少遴選50家試點醫(yī)院，承擔22個專業(yè)112個病種的臨床路徑管理試點工作。作為公立醫(yī)院改革的重要內容，臨床路徑管理試點工作將于2010年正式啟動。醫(yī)療質量持續(xù)改進策略推動臨床路徑的難點1.更具可操作性的管理體系的建立管理體系建立是臨床路徑推動的基礎，一套清晰、實用的管理辦法決定臨床路徑管理的成敗清晰地組織框架、明確的管理職責，合適額管理流程。一個都不能少設計—實施—監(jiān)控—分析—改進，一步都不能漏醫(yī)療質量持續(xù)改進策略2.路徑標準流程設定路徑標準設定是否合理將直接影響醫(yī)務人員執(zhí)行態(tài)度醫(yī)療質量持續(xù)改進策略路徑標準設定：循證實一切路徑的基礎路徑制定必須組織科內充分討論，達成共識專家小組的評估是保障合理性的有效手段設定路徑分析改進周期，特別是首次執(zhí)行路徑應對變異情況及早進行分析，避免消極影響產生根據不同路徑及可能預測的的變異適當增加“備選方案”醫(yī)療質量持續(xù)改進策略3.醫(yī)務人員的積極性

醫(yī)務人員態(tài)度是臨床路徑管理的關鍵所在，被動執(zhí)行與主動參與的效果完全不同以績效考核為指向燈精神與物資激勵雙重并舉快速對醫(yī)務人員的建議及意見作出響應樹立標桿分享成功醫(yī)療質量持續(xù)改進策略4.臨床路徑的質量評估

臨床路徑實施最終需要結果的確認與評估，目前國內的評估標準尚未統(tǒng)一建議：從工作效率、醫(yī)療質量、經濟指標和病人滿意度四個維度進行考評行業(yè)內進行對比與交流將診療效果指標（癥狀、體征）通過信息系統(tǒng)進行整合比較醫(yī)療質量持續(xù)改進策略推動臨床路徑的注意事項要取得醫(yī)生及其他人員的認同、參與及共識實施完整的教育訓練課程目標的制定要實際簡化、合并相關工作，減少臨床工作人員負擔醫(yī)療質量持續(xù)改進策略主動設計完善制度傳統(tǒng)指令性管理模式以規(guī)則為核心的文件化管理模式第三部分醫(yī)院質量管理趨勢醫(yī)療質量持續(xù)改進策略1.建立非懲罰性學習型不良事件報告制度鼓勵報告病人安全隱患，瞞報不良事件將受處罰重視每例報告，進行隱患原因分析，用于從失敗中學習利用報告信息，識別存在安全隱患的重點環(huán)節(jié)并發(fā)出安全警示設立一個容易做對，不容易做錯的系統(tǒng)