頜面損傷、軟組織、牙及牙槽突損傷

逯駿頜面損傷、軟組織、牙及牙槽突損傷口腔頜面外科學(xué)主要內(nèi)容：口腔頜面部損傷特點(diǎn)和急救1分類以及清創(chuàng)縫合軟組織損傷23牙及牙槽突損傷氣管切開術(shù)3一、口腔頜面部損傷①血液循環(huán)豐富②多伴隨牙損傷③易伴隨腦損傷④頸部損傷⑤易發(fā)生窒息⑥影響進(jìn)食和口腔衛(wèi)生⑦易發(fā)生感染⑧可伴隨其他解剖結(jié)構(gòu)損傷⑨面部畸形。（1）口腔頜面部損傷的特點(diǎn)：（2）頜面部損傷的急救1.防止窒息a.窒息的原因:異物阻塞異物吸入性窒息InspiratoryAsphyxia下呼吸道嘔吐物血液、涎液組織腫脹上呼吸道組織移位阻塞性窒息ObstructiveAsphyxia（2）頜面部損傷的急救1.防止窒息b.窒息的臨床表現(xiàn)：煩躁不安、出汗、吸氣長(zhǎng)于呼氣或伴有喉鳴音吸氣費(fèi)力、呼吸困難、鼻翼煽動(dòng)、口唇發(fā)紺瞳孔散大、對(duì)光反射消失三凹癥、呼吸快淺、脈細(xì)弱、血壓下降c.窒息的急救：吸入性窒息氣管切開術(shù)阻塞性窒息清除上呼吸道異物吊起上頜骨插入通氣導(dǎo)管牽拉舌頭2.止血（2）頜面部損傷的急救——判斷出血性質(zhì)，選擇止血方法（來源：動(dòng)脈、靜脈、毛細(xì)血管）止血方法如下：壓迫止血指壓止血法包扎止血法填塞止血法結(jié)扎止血法藥物止血法（2）頜面部損傷的急救3.伴發(fā)休克、顱腦損傷的急救處理（略）（2）頜面部損傷的急救4.防止感染及時(shí)清創(chuàng)縫合，應(yīng)用抗生素；5.包扎和運(yùn)送氣管切開術(shù)：1.適應(yīng)癥：預(yù)防性氣管切開：傷后口咽及喉部水腫者；緊急氣管切開：上呼吸道急性梗阻，呼吸困難嚴(yán)重，非手術(shù)方法不能及時(shí)解除梗阻者；氣管切開術(shù)：2.具體步驟：①準(zhǔn)備工作：傷者仰臥位，肩下墊枕頭后仰，暴露術(shù)區(qū)；②局部麻醉：沿中線從甲狀軟骨下緣至胸骨上窩局部浸潤(rùn)麻醉；③切口：頸中線縱向切口（從甲狀軟骨下緣向下至胸骨上窩上一橫指處或胸骨上窩兩橫指處做3-4cm長(zhǎng)的橫切口）；切開皮膚、皮下、沿頸中線鈍性分離頸前肌群；甲狀腺下方尋找氣管環(huán)；氣管切開術(shù)：2.具體步驟：④確認(rèn)無誤，尖刀反挑切開第2-4氣管軟骨環(huán)；⑤氣管鉗撐開氣管切口，吸引器吸盡氣管內(nèi)分泌物，⑥插入帶管芯的氣管外管，隨即拔出管芯，放入內(nèi)套管；⑦紗布覆蓋導(dǎo)管口，觀察是否隨呼吸漂浮，確認(rèn)導(dǎo)管已準(zhǔn)確插入氣管內(nèi)；氣管切開術(shù)：術(shù)后護(hù)理：①氣管切開后1周內(nèi)不做外管更換，以免導(dǎo)管周圍軟組織封閉氣管切口發(fā)生呼吸意外；②術(shù)后定時(shí)吐痰，每6-8h清潔、消毒氣管內(nèi)套管一次，以免傷口感染和內(nèi)套管堵塞；③要經(jīng)常檢查內(nèi)套管是否在外管內(nèi)，外管有無脫出，以免發(fā)生窒息；④拔管前，應(yīng)先堵管24h，經(jīng)觀察，如呼吸平穩(wěn)，再行拔管。氣管切開術(shù)：3.注意事項(xiàng)及并發(fā)癥：①包饒氣管兩側(cè)胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌在頸中線相連形成白線，氣管切開術(shù)循白線切開；②氣管切開時(shí)切口保持正中位置，以免損傷氣管兩側(cè)頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈等重要血管；③鈍性分離頸前肌群時(shí)，遇頸前靜脈時(shí)，予以切斷結(jié)扎；④有時(shí)甲狀腺峽部過低，妨礙手術(shù)進(jìn)路，可經(jīng)下緣分離，向上提拉，如提拉困難也可切斷結(jié)扎；⑤氣管前筋膜不宜切開，以免產(chǎn)生縱隔氣腫；⑥對(duì)于兒童和創(chuàng)傷傷員，應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)氣管，以免誤傷（兒童氣管細(xì)軟，易與頸側(cè)大血管混淆）；⑦兒童及頸部創(chuàng)傷造成氣管移位的傷員，解剖結(jié)構(gòu)不易辨認(rèn)，可能誤傷喉上神經(jīng)繼發(fā)聲音嘶啞和嗆咳；氣管切開術(shù)：3.注意事項(xiàng)及并發(fā)癥：⑧切口太小，可以在切口兩側(cè)少量切除第3軟骨環(huán)；⑨切口過大或縫合過緊，氣體由切口逸出進(jìn)入皮下間隙，可引起皮下氣腫；⑩緊急切開時(shí)，可能止血不徹底，造成氣管旁血腫和出血，血液順氣管外管的管壁滲入氣管內(nèi)，可以引起窒息；?切開氣管軟骨環(huán)時(shí)，刀尖刺入過深，損傷氣管后壁和食管前壁，可導(dǎo)致氣管食管漏；?氣管切口過于靠上，損傷第1軟骨環(huán)和環(huán)狀軟骨，可導(dǎo)致氣管狹窄；?暴露氣管時(shí)，分離過于靠下，可能損傷胸膜頂，引起氣胸；?氣管前筋膜分離過多，氣體可以沿筋膜下進(jìn)入縱膈，形成縱膈氣腫；

擦傷：為皮膚表皮層及真皮層淺層與粗糙面物體摩擦而引起的損害；

挫傷：由于鈍物直接打擊或撞擊硬物所造成，主要為皮下組織損傷而無開放性創(chuàng)口；挫裂傷：較大機(jī)械力量的鈍器傷，邊緣常不整齊；

刺傷：常為尖銳物品刺入所致；切割傷：由銳利器械切割引起，切口邊緣較齊；撕脫傷：由較大的機(jī)械力量造成組織的撕裂或撕脫；

咬傷：常由動(dòng)物利齒所致；槍傷或爆炸傷：常有大范圍軟組織缺損或或壞死，且多伴有面部骨性結(jié)構(gòu)破壞；二、軟組織損傷（1）分類：17典型病例-擦傷18典型病例-撕裂傷19邊緣齊整伴出血?jiǎng)?chuàng)口一般較長(zhǎng)且深典型病例-切割傷20創(chuàng)緣齊整出血?jiǎng)?chuàng)口短但深典型病例-刺傷沖洗創(chuàng)口，去除異物；清理創(chuàng)口，去除壞死組織；縫合創(chuàng)口，恢復(fù)原有解剖結(jié)構(gòu)；（2）軟組織損傷的處理——清創(chuàng)縫合：1、應(yīng)根據(jù)損傷的性質(zhì)、大小、部位、感染程度及患者全身情況而異；2、在伴有危急生命的其它系統(tǒng)復(fù)雜性創(chuàng)傷時(shí)，應(yīng)以搶救生命、維持生命體征為先，口腔頜面部損傷可推遲進(jìn)行，或僅作簡(jiǎn)單處理，待病情穩(wěn)定后再行進(jìn)一步處理；3、如患者一般情況允許，應(yīng)盡早處理，早期縫合；4、由于口腔頜面部血運(yùn)豐富，創(chuàng)口抗感染及愈合能力較強(qiáng)，故清創(chuàng)縫合時(shí)間可適當(dāng)放寬，有的病例在48小時(shí)內(nèi)做徹底清創(chuàng)后仍可行初期縫合；清創(chuàng)縫合的時(shí)間：1、創(chuàng)口清洗：充分清潔創(chuàng)口；創(chuàng)口用消毒紗布遮蓋，創(chuàng)口周圍毛發(fā)應(yīng)剃光，周圍皮膚消毒；然后移去紗布，用雙氧水和生理鹽水交替沖洗創(chuàng)口；污染創(chuàng)口可用肥皂水及毛刷清潔；2、麻醉：一般采用局部麻醉、浸潤(rùn)麻醉或神經(jīng)的傳導(dǎo)阻滯麻醉；3、異物去除：應(yīng)根據(jù)患者受傷時(shí)情況判斷創(chuàng)口異物的有無、多少及性質(zhì)；異物若不清除易引起傷口感染；即使異物深在，在條件允許情況下也應(yīng)盡量取出；4、邊緣修整：若創(chuàng)口邊緣整齊且無感染癥狀，清創(chuàng)后可行一期縫合；對(duì)于創(chuàng)緣不整或邊緣有壞死跡象，可予修整外形，去除壞死組織后再行縫合；清創(chuàng)縫合的要點(diǎn)：但應(yīng)避免過多修整，去除正常組織過多，造成縫合困難或縫合張力過大，瘢痕粗大；5、對(duì)位縫合：縫合時(shí)應(yīng)垂直進(jìn)針，盡量在同一平面縫合。對(duì)于有多層組織如粘膜、肌肉、皮膚的，應(yīng)分層縫合。對(duì)于深層組織應(yīng)注意消滅死腔；6、避免瘢痕粗大：縫合時(shí)應(yīng)根據(jù)組織情況，在充分減小創(chuàng)口兩邊張力的前提下使用細(xì)針細(xì)線縫合。但一些組織如舌應(yīng)大針粗線縫合，針距應(yīng)適當(dāng)大些，以免撕裂；7、離體組織：某些離體組織如鼻、唇、皮膚、耳等，在條件允許的情況下如游離時(shí)間在6小時(shí)內(nèi)、離體組織未完全壞死的情況下可考慮將離體組織經(jīng)抗菌素浸泡后再植縫合；清創(chuàng)縫合的要點(diǎn)：詳細(xì)操作病例展示1：病例展示2：病例展示3：42歲男性，右面部外傷2天；診斷：右側(cè)上頜骨開放性骨折；全麻手術(shù)，右側(cè)面部清創(chuàng)+右側(cè)上頜骨骨折ORIF+面神經(jīng)探查；病例展示4：局部清創(chuàng)，創(chuàng)口直達(dá)骨面；復(fù)位骨折的上頜骨，頜間結(jié)扎恢復(fù)咬合關(guān)系；清除進(jìn)入上頜竇內(nèi)的骨折碎片，固定上頜骨；探查面神經(jīng)，見面神經(jīng)下頰支完好，關(guān)閉口內(nèi)外創(chuàng)面；病例展示5：術(shù)后3天外觀及咬合關(guān)系；擬10后拆除頜間結(jié)扎，并鼻飼流質(zhì)，以利腭部創(chuàng)面愈合；術(shù)中未特別縫合腭部創(chuàng)面，任其自然愈合；病例展示6：多見于兒童及青少年，前牙區(qū)為多發(fā)區(qū)域；常見致病原因：跌倒、交通事故、體育活動(dòng)、斗毆等；臨床表現(xiàn)：一個(gè)或多個(gè)牙齒損傷，可伴有牙槽突及頜面部其他部位損傷，常伴有周圍軟組織的出血、水腫及牙齦撕裂；三、牙及牙槽突損傷1、牙挫傷（牙震蕩）

定義：是牙周膜或牙髓組織的鈍性損傷，而未累及牙齒等硬組織；

表現(xiàn)：叩痛、松動(dòng)、浮出感、咬合障礙及冷熱刺激敏感。常伴有局部牙齦出血、腫脹撕裂，嚴(yán)重者可有牙髓壞死、牙冠變色；

治療：可自行恢復(fù)，一般不需特殊處理。對(duì)部分癥狀較重的牙，可作調(diào)頜、鋼絲結(jié)扎固定及止痛處理；（1）牙損傷2、牙脫位：受外力使牙脫離牙槽窩嵌入性脫位：通常伴有牙髓癥狀，可任其自行萌出或正畸方法牽引復(fù)位，密切隨訪，必要時(shí)根管治療；部分脫位：局麻下復(fù)位，再結(jié)扎固定；完全性脫位：將牙保存在牛奶、生理鹽水或自來水中，盡早進(jìn)行再植。0.5-2小時(shí)內(nèi)再植，牙髓成活幾率較高；2-6小時(shí)內(nèi)再植，牙髓成活幾率極??；6小時(shí)以上應(yīng)進(jìn)行牙髓治療后再植；（1）牙損傷3、牙折定義：外力直接撞擊是最常見原因；牙冠折可見牙體缺損、折裂線存在或髓腔暴露。隱匿性牙根折檢查時(shí)應(yīng)仔細(xì)使用探針或局部涂布碘酊幫助確診；常伴有叩痛、牙松動(dòng)及冷熱刺激痛等；X線片上可輔助診斷；治療原則上是盡量保留患牙，力求恢復(fù)其形態(tài)和功能；（1）牙損傷

冠折缺損少牙本質(zhì)未暴露的冠折，僅需將銳利邊緣磨除；牙本質(zhì)已暴露但尚未露髓的可行脫敏治療；對(duì)牙髓已暴露的冠折，可行根管治療或活髓切斷術(shù)，然后復(fù)合樹脂或烤瓷冠修復(fù)；

根折根尖1/3折斷：夾板固定無需牙髓治療；根中1/3折斷：復(fù)位后夾板固定，隨訪時(shí)選擇性根管治療；頸1/3折斷：牙髓治療后行樁冠修復(fù)；（1）牙損傷

冠根聯(lián)合折：

視折斷解剖部位而定；

牙髓可行根管治療且牙體可修復(fù)者，均應(yīng)盡可能保留。否則，可考慮拔除患牙；損傷原因：碰撞、跌倒及打擊等；特點(diǎn)：多見于上頜前部。多與頜面部其他損傷同時(shí)發(fā)生。常伴有牙損傷或牙髓壞死；臨床表現(xiàn)：疼痛、出血、咬合紊亂、牙齦撕裂、幾顆相連牙齒整體搖動(dòng)、口腔其它部位損傷等；（2）牙槽突骨折第一類：牙槽突骨折區(qū)域內(nèi)不含牙；第二類：牙槽突骨折區(qū)域內(nèi)含牙，骨折塊無移位；第三類：牙槽突骨折區(qū)域內(nèi)含牙，骨塊有移位；第四類：牙槽突骨折伴有頜骨骨折；牙槽突骨折分類：局麻下手法復(fù)位，去除無法保留的牙齒及游離碎骨片，去除尖銳骨尖，采用鋼絲、牙弓夾板等固定骨塊。牙弓夾板需跨過骨折線至少3個(gè)牙位；復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)為恢復(fù)正常咬合關(guān)系；骨折線局限于缺牙區(qū)，咬合關(guān)系良好者無需處理；骨折線位于牙根方，移位不明顯者，使用鋼絲或牙弓夾板固定；骨折線位于牙根方，移位明顯者，局麻下復(fù)位，恢復(fù)咬合關(guān)系后使用鋼絲或牙弓夾板固定；骨折線位于牙根方，并與頜骨骨折線相連者，需與頜骨骨折同時(shí)處理，復(fù)位后用鋼絲固定，或者用鈦板做骨折堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定；牙槽突骨折的治療：前牙區(qū)牙槽突骨折病例展示1：下頜骨前牙區(qū)牙槽突骨折伴磨牙后區(qū)骨折病例