急性膽管炎的診斷和治療指南

急性膽管炎的診斷和治療指南急性膽道系統(tǒng)感染主要包括急性膽囊炎和急性膽管炎，；流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示10%~15%的人群患有膽道結(jié)石，其中1%~3%每年發(fā)生急性膽囊炎或急性膽管炎。如未及時(shí)治療易導(dǎo)致感染加重，甚至發(fā)展為膿毒癥，并危及生命。流行病學(xué)

病因膽道結(jié)石膽管良性狹窄膽道惡性腫瘤胰腺惡性腫瘤返流性膽管炎肝移植術(shù)后硬化性膽管炎急性膽管炎

診斷標(biāo)準(zhǔn)A.全身炎癥表現(xiàn)：1、發(fā)熱（體溫>38℃和/或寒戰(zhàn)）。2、實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4×109/L或>10×109/L，C反應(yīng)蛋白≥1g/L。B.膽汁淤積：1、黃疸（總膽紅素≥34.2umol/L）2、實(shí)驗(yàn)室檢查：堿性磷酸酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、AST、ALT>1.5倍正常值上限。急性膽管炎

診斷標(biāo)準(zhǔn)C.影像學(xué)檢查：1、膽道擴(kuò)張2、影像學(xué)發(fā)現(xiàn)病因（狹窄、結(jié)石、腫瘤、支架等）疑似診斷：A1項(xiàng)+B1項(xiàng)確定診斷：A、B、C個(gè)1項(xiàng)急性膽管炎

建議1：腹部CT檢查能診斷膽管陽(yáng)性結(jié)石，靈敏度較高，可清楚地顯示膽管擴(kuò)張，且有助于判斷膽管狹窄的原因，推薦作為急性膽管炎的首選影像學(xué)檢查。急性膽管炎

建議2：MRCP可清晰顯示膽管擴(kuò)張，對(duì)惡性腫瘤或膽管結(jié)石引起的膽道梗阻成像清晰，可作為腹部超聲或CT檢查診斷困難時(shí)的替代選擇。急性膽管炎急性膽管炎嚴(yán)重程度分級(jí)

GradeⅢ（重度）急性膽管炎合并以下≥1個(gè)器官功能不全心血管系統(tǒng)功能障礙：低血壓需要使用多巴胺或去甲腎上腺素。神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙：意識(shí)障礙。呼吸系統(tǒng)功能障礙：氧合指數(shù)<300mmHg。

GradeⅢ（重度）急性膽管炎合并以下≥1個(gè)器官功能不全腎功能障礙：少尿，血肌酐>176.8umoL/L。肝功能障礙：PT-INR>1.5。凝血功能障礙：血小板計(jì)數(shù)<100×109/L。急性膽管炎嚴(yán)重程度分級(jí)

GradeⅡ（中度）急性膽管炎合并以下2項(xiàng)白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L或<4×109/L高熱：體溫≥39℃年齡≥75歲黃疸：總膽紅素≥85.5umol/L低蛋白：蛋白<0.7×正常值上限急性膽管炎嚴(yán)重程度分級(jí)

GradeⅠ（輕度）急性膽管炎合不符合GradeⅡ（中度）和GradeⅢ（重度）診斷標(biāo)準(zhǔn)急性膽管炎嚴(yán)重程度分級(jí)抗菌藥物治療全身支持治療膽管引流病因治療急性膽管炎的治療輕度急性膽管炎多數(shù)僅需要全身支持治療和抗菌藥物治療，然后再針對(duì)病因治療。若抗菌藥物治療效果不佳，可視情況進(jìn)行膽管引流，感染控制后再行病因治療。急性膽管炎的治療中度急性膽管炎建議行抗菌藥物治療和全身支持治療，盡早行膽管引流（ERCP或PTCD）。若引起膽道梗阻的原因需要手術(shù)處理，待病情好轉(zhuǎn)后再行病因治療。急性膽管炎的治療重度急性膽管炎患者多數(shù)病情嚴(yán)重，應(yīng)強(qiáng)調(diào)盡早行膽管引流，同時(shí)行全身器官功能支持治療。一旦患者能耐受，盡早行ERCP或PTCD，同時(shí)結(jié)合廣譜抗菌藥物治療，待患者全身情況好轉(zhuǎn)后二期再處理引起膽道梗阻的原因。急性膽管炎的治療建議3：急性膽管炎患者應(yīng)首先評(píng)估嚴(yán)重程度。膽道引流時(shí)機(jī)取決于病情嚴(yán)重程度，判斷是否需要膽道引流，同時(shí)行積極的抗菌藥物治療及全身支持治療。急性膽管炎的治療膽道引流的方式包括：內(nèi)鏡下膽道引流術(shù)經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD）外科手術(shù)引流急性膽管炎的治療內(nèi)鏡下膽道引流術(shù)是急性膽管炎的重要膽道引流方式，包括：內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（EST）內(nèi)鏡下膽道支架內(nèi)引流術(shù)（ERBD）內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（ENBD）急性膽管炎的治療建議4：內(nèi)鏡下膽道引流包括ERBD和ENBD，可作為多數(shù)急性膽管炎膽道引流的首選方式。內(nèi)鏡下膽道引流可選擇留置鼻膽管或支架置入，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇EST。急性膽管炎的治療建議5：PTCD可作為急性膽管炎無(wú)法行內(nèi)鏡下膽道引流時(shí)的替代方案，建議作為肝門(mén)部以上膽道梗阻進(jìn)行膽道引流的首選方式。急性膽管炎的治療樣本采集：建議在任何有創(chuàng)診療操作開(kāi)始時(shí)抽取膽汁送細(xì)菌培養(yǎng)，盡可能在使用抗菌藥物前采集膽汁樣本，同時(shí)完成涂片，初步明確細(xì)菌類型。建議6：血培養(yǎng)或膽汁培養(yǎng)應(yīng)盡量在抗菌藥物應(yīng)用前完成，否則還能導(dǎo)致培養(yǎng)結(jié)果假陰性。急性膽管炎的抗菌治療抗菌藥物應(yīng)用指征：輕度和中度急性膽道感染應(yīng)在診斷明確6小時(shí)內(nèi)使用抗菌藥物，重度膽道感染通常合并感染性休克，需在診斷明確1小時(shí)內(nèi)使用抗菌藥物。急性膽管炎的抗菌治療抗菌藥物用藥方案：輕度和中度急性膽道感染可給予第二、三代頭孢菌素，同時(shí)聯(lián)合硝基咪唑類藥物。合并基礎(chǔ)疾病、高齡、既往有腹腔感染或膽道手術(shù)病史等情況時(shí)，可使用β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑或碳青霉烯類。急性膽管炎的抗菌治療抗菌藥物用藥方案：重度急性膽道感染可給予第三、四代頭孢菌素，同時(shí)聯(lián)合硝基咪唑類藥物。或直接使用β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑或碳青霉烯類或替加環(huán)素。急性膽管炎的抗菌治療建議7：選擇用于治療急性膽道感染的抗菌藥物時(shí)應(yīng)結(jié)合患者的實(shí)際情況，盡可能將影響藥效的因素考慮周全。急性膽管炎的抗菌治療急性膽道感染患者